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默沙东 诊疗手册

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不稳定型心绞痛

(急性冠状动脉功能不全、梗死前心绞痛、中间综合征)

作者:

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成,但无心肌梗死。表现为胸部不适,合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。依据心电图和心脏标志物进行诊断。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和β阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。

不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征 的一种类型,此类患者的心脏标志物达不到急性心肌梗死 诊断标准,同时符合至少一条以下特点:

  • 静息 心绞痛 时间延长(通常>20分钟)

  • 新发心绞痛,程度至少CCS3级(见{blank} 加拿大心脏协会心绞痛分级

  • 恶化性心绞痛,指心绞痛的频率增加、程度加剧、持续时间延长或阈值降低(CCS分级增加1级,或至少CCS 3级)。

不稳定型心绞痛可能进展为心梗、心律失常甚至猝死。

症状和体征

患者 症状为心绞痛(典型表现为胸痛或胸部不适),频率更高、程度更剧烈、阈值更低、可能在静息时出现、进行性进展,甚至可能合并以上几个特征。

不稳定型心绞痛根据其严重程度及临床环境进行分级({blank} 不稳定型心绞痛Braunwald分级*)。同时考虑到不稳定型心绞痛是否出现在稳定型心绞痛药物治疗过程中,以及心绞痛发作期间是否有ST-T改变。如果心绞痛在48小时内发生且没有其他非心脏促发因素,需要进行肌钙蛋白检测以帮助评估预后;肌钙蛋白阴性患者的预后优于肌钙蛋白阳性患者。

表格
icon

不稳定型心绞痛Braunwald分级*

分类

描述

定义

严重程度

I

初发严重或恶化型心绞痛

无静息心绞痛

II

过去一个月静息时心绞痛,但在48小时内无发作

亚急性静息心绞痛

III

过去48小时内静息时心绞痛

急性静息心绞痛

临床情况

A

继发于加重心肌缺血的非心脏因素

继发性不稳定型心绞痛

B

无加重心肌缺血的非心脏因素

原发性不稳定型心绞痛

C

急性心梗2周内发生

心梗后不稳定型心绞痛

*基本分级包括罗马数字及字母

心绞痛频率增加、程度加剧、时间延长、阈值降低

IIIB级患者,肌钙蛋白水平有助于评估预后

摘自Hamm CW,Braunwald E:APACHE II:不稳定型心绞痛的分级。Circulation 102:118–122,2000。

诊断

  • 系列心电图

  • 系列心脏标志物

  • 出现并发症(如持续胸痛、低血压、不稳定心律失常)患者行急诊冠状动脉造影

  • 稳定患者行延迟冠脉造影(24-48小时)

进行系列心电图及心脏标志物 检测以区分不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 (NSTEMI或STEMI)。分型对治疗决策至关重要,因为溶栓治疗对STEMI患者有益,但可增加NSTEMI及不稳定型心绞痛患者风险。另外,急诊冠脉造影主要适用于STEMI患者,而不适用于NSETMI及不稳定型心绞痛患者。

心电图

ECG是最重要的检查,应该在到院10分钟内进行。不稳定型心绞痛发作期间可出现ST段压低、ST段抬高、T波倒置等心电图改变,但为一过性的。

心脏标志物

疑诊不稳定型心绞痛的患者应即刻及3小时后分别检测高敏肌钙蛋白的水平(如果使用标准Tn测定则在第0和第6小时)。肌酸激酶通常不升高,肌钙蛋白(尤其采用高敏肌钙蛋白检测时)可能轻度升高,但达不到心肌梗死的诊断标准(高于正常上限或99百分位数)。

冠状动脉造影

症状已缓解的不稳定型心绞痛患者需在住院24-48内行冠脉造影以发现需要治疗的病变。冠脉造影通常和经皮介入治疗(如血管成形术、支架植入等)同时进行。

在初步的评估和治疗后,存在进行性心肌缺血(心电图表现或有症状)、血流动力学不稳定、复发性室性快速性心律失常以及存在其他提示缺血事件再发证据的患者需接受冠脉造影。

预后

不稳定型心绞痛的预后取决于病变血管数量、位置及病变程度。例如,左主干近端病变或等同于左主干近端病变(前降支及回旋支近端狭窄)的预后不如远端狭窄或小分支血管病变。左室功能对预后也有影响;显著左室功能障碍(尤其有单支或双支血管病变)的患者需要更积极的再血管化治疗。

总体上有大约30%的不稳定型心绞痛患者在起病3个月内会发生急性心肌梗死;猝死相对少见。胸痛发作时显著的心电图改变提示更高的心梗和死亡风险。

治疗

  • 院前治疗:吸氧,阿司匹林,硝酸酯类或阿片类止痛药,转运至合适的医疗中心

  • 药物治疗:抗血小板药物,抗心绞痛药物,抗凝药,某些情况下其他药物

  • 冠脉造影常常用于评估冠脉解剖学特点

  • 再灌注治疗:PCI或CABG

  • 出院后康复和冠心病慢性管理

院前治疗:

  • 吸氧

  • 阿司匹林

  • 硝酸酯类或吗啡

  • 转运至合适的医疗中心

必须建立可靠的静脉通路,吸氧(通常经鼻导管吸氧2L),开始持续单导联ECG监测。急救医护人员进行的入院前干预(包括做ECG、嚼服阿司匹林 [325 mg]、使用硝酸酯类或阿片类进行疼痛管理)可减少死亡率和并发症风险。早期诊断的资料和治疗反应有助于确定血运重建的必要性和时机。

住院管理:

  • 依据患者危险分层决定再灌注策略

  • 基于再灌注策略的药物治疗(包括抗血小板、抗凝及其他药物)

一到达急诊室,患者的诊断即应明确。药物治疗及再血管化策略的选择取决于临床情况。临床情况不稳定的患者(进行性胸痛、低血压、持续心律失常),有指征进行急诊冠脉造影及再灌注治疗。临床情况稳定的患者,血管造影及再灌注治疗可延迟至入院后24-48小时进行({blank} 不稳定型心绞痛的治疗).

不稳定型心绞痛的治疗

不稳定型心绞痛的治疗

*复杂代表复发性心绞痛或再次梗死,心力衰竭或持续性复发性室性心律失常不复杂:没有以上事件发生。

发生下列情况推荐CABG而不是PCI:

  • 左主干病变

  • 左心功能不全

  • 糖尿病

长病变、分叉病变,不适合行PCI。

CABG=冠状动脉旁路移植术;GP=糖蛋白;LDL=低密度脂蛋白;NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死;PCI=经皮介入治疗;STEMI=ST段抬高型心肌梗死。

不稳定型心绞痛药物治疗

所有患者均需给予抗血小板药物, 抗凝药,如果胸痛持续不缓解,加用抗心绞痛药物。某些特定药物使用取决于再灌注策略及其他因素,详见急性冠脉综合征药物治疗.其他药物治疗,例如β阻滞剂、ACEI及他汀类药物,需在入院后启动({blank} 冠心病药物治疗).

不稳定型心绞痛患者需接受以下药物治疗(除非有禁忌证):

  • 抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷(可由普拉格雷或替格瑞洛替代)或二者兼有

  • 抗凝药:抗凝药:肝素(普通肝素或低分子肝素)或比伐卢定

  • GP IIb/IIIa拮抗剂:对某些高危患者

  • 抗心绞痛治疗:硝酸酯类

  • β-受体阻滞剂

  • ACEI

  • 他汀类药物

若无禁忌证,所有患者入院时都应接受阿司匹林(非肠溶片)160-325mg,之后81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡率。接受PCI的患者,给予负荷剂量氯吡格雷(一次口服300-600mg)或普拉格雷(一次口服60mg)或替格瑞洛(一次口服180mg)可以改善预后,尤其是提前24小时服用。对于急诊PCI,普拉格雷和替格瑞洛起效更快,可作为优选。

除非有禁忌证(如活动性出血),应常规给予低分子肝素(LMWH)或普通肝素。普通肝素应用较复杂,因它需要频繁(每6小时)调整剂量,以达到活化的部分凝血激酶时间(aPTT)目标值。低分子肝素(LMWH)生物利用度更高,根据体重给药,不需要监测aPTT及剂量滴定,且出现肝素诱导血小板减少的风险更低。对已知或疑似出现肝素诱导血小板减少病史的患者,推荐使用比伐卢定。

对于高风险(复发性心肌缺血、心电图动态改变、血流动力学不稳定)患者,推荐使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽效果类似,药物选择取决于其他因素(如费用、可获得性及对药物的了解程度)。

应用吗啡或硝酸酯类药物缓解胸痛。吗啡2-4mg静注,如有需要每15分钟重复一次,可有效缓解疼痛,但可能造成呼吸抑制,吗啡同时可减弱心肌收缩力、扩张静脉血管。吗啡所造成的低血压和心动过缓可通过抬高下肢纠正。可给予硝酸酯类舌下含服,如有需要静脉维持。

不稳定型心绞痛患者的标准药物治疗还包括β阻滞剂、ACEI及他汀。推荐给予β阻滞剂,尤其对于高风险患者,除非有禁忌证(如心动过缓、传导阻滞、低血压或哮喘)。β阻滞剂可减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力,进而减轻心脏负荷及需氧量。ACEI可通过改善内皮功能提供长期心脏保护作用。如果由于咳嗽或皮疹(但不是血管神经性水肿或肾功能不全)而无法耐受ACEI,可采用 血管紧张素II受体拮抗剂进行替代。他汀类药物也是标准治疗药物,需长期使用。

不稳定型心绞痛再灌注治疗

溶栓治疗可使STEMI患者获益,但对于不稳定型心绞痛患者没有帮助。

一般情况稳定的患者可在入院后24-48小时内进行血管造影;如果情况不稳定(如症状持续不缓解、低血压、持续心律失常),可进行急诊冠脉造影。造影可帮助指导后续进行PCI还是CABG。再灌注策略选择详见ACS再灌注治疗.

经验与提示

  • 溶栓治疗可使STEMI患者获益,但对于不稳定型心绞痛患者没有帮助。

康复和出院后治疗

  • 功能评估

  • 生活方式改变:规律运动、饮食改变、减轻体重、戒烟

  • 药物:阿司匹林、β阻滞剂、ACEI和他汀的持续治疗

住院期间未做冠脉造影的患者如没有高危因素(如心力衰竭、复发性心绞痛、24小时后的VT或VF、机械并发症如新出现的杂音、休克)以及射血分数>40%,无论是否接受溶栓治疗,在出院前或出院后不久应完善负荷试验检测。

应借助ACS急性起病和紧急治疗强力地促使患者改变其危险因素。评估患者的体力和情绪状态,并与之商讨,对其生活方式(如吸烟、饮食、工作和娱乐习惯、运动)提出建议,进一步控制危险因素,可改善患者预后。

所有患者出院后应持续使用合适的血小板药物、他汀类、抗心绞痛药物及其他治疗合并症的药物。

关键点

  • 不稳定型心绞痛指的是新发、恶化或静息心绞痛,但心脏标志物检测达不到心肌梗死诊断标准。

  • 不稳定型心绞痛症状包括新发或恶化性胸痛,或静息时胸痛。

  • 诊断基于系列心电图及心脏标志物检测。

  • 即刻治疗包括吸氧、抗心绞痛、抗血小板及抗凝药物。

  • 症状持续不缓解、低血压或持续心律失常患者需进行急诊冠脉造影。

  • 一般情况稳定的患者需在住院24-48小时内完成血管造影。

  • 疾病康复期需持续使用抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI及他汀类药物。

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