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急性心肌梗死(MI)

作者:

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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急性心肌梗死是由于冠脉急性闭塞造成的心肌坏死。表现为胸部不适,合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。依据心电图和心脏标志物进行诊断。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、β阻滞剂、他汀类和再灌注治疗。对于ST段抬高型心肌梗死,急诊再灌注治疗包括溶栓药物、经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。对于非ST段抬高型心肌梗死,再灌注治疗包括经皮冠脉介入治疗及冠脉旁路移植术。

美国每年大约有150万急性心肌梗死发生,造成约40-50万人死亡,其中半数患者在到达医院之前死亡({blank} 心跳骤停).

急性心肌梗死和不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征.急性心肌梗死包括NSTEMI和STEMI,二者治疗策略不同,所以临床上进行鉴别诊断非常重要

病理生理

心肌梗死定义为心肌缺血造成的心肌细胞坏死(1)。表现为心脏标志物(优先选用肌钙蛋白cTn)高于第99th 百分位数(正常上限),加上至少以下一点:

  • 缺血症状

  • 心电图提示心肌缺血(显著ST-T改变或左束支阻滞)

  • 病理性Q波的发展

  • 影像学提示新的存活心肌丢失或新的室壁运动异常

  • 造影或尸检提示冠脉内血栓形成

PCI/CABG围术期心梗、心源性猝死的定义略有不同。

依据病因及临床情境,急性心梗分为5个亚型:

  • 1型:由原发冠脉事件(如斑块破裂、糜烂或裂隙,冠脉夹层)引起心肌缺血坏死

  • 2型:由于需氧量增加(如高血压)或供氧量减少(如冠脉痉挛或栓塞,心律失常,低血压)引起

  • 3型:与心源性猝死相关

  • 4a型:PCI相关(心肌梗死症状及体征,肌钙蛋白高于正常上限5倍)

  • 4b型:支架内血栓形成相关

  • 5型:CABG相关(心肌梗死症状及体征,肌钙蛋白高于正常上限10倍)

心梗部位

心肌梗死主要影响左心室,但可延伸至右室或心房。右室心梗通常由于右冠状动脉或左回旋支闭塞造成,特点为高右室充盈压,通常伴有严重的三尖瓣反流及心输出量降低。下后壁心梗可造成半数患者的右室功能障碍,10-15%患者可出现血流动力学异常。下后壁心梗、颈静脉压力增高伴低血压/休克患者需考虑右室功能障碍。左室心梗合并右室心梗患者死亡率显著升高。

前壁心梗较下后壁心梗范围更大,预后也更差。通常由左冠状动脉(尤其是左前降支)闭塞造成,下后壁心梗提示右冠状动脉或左回旋支闭塞。

梗死范围

心梗程度

  • 分为透壁性

  • 和非透壁性。

透壁性梗死累及从心外膜至心内膜的心肌全层,通常以ECG上有异常Q波为特征。非透壁或内膜下梗死不贯穿整个心室壁,仅引起ST段和T波(ST-T)异常。心内膜下心梗通常累积心肌内1/3,此处心肌张力最高、血流最容易受到循环改变的影响。此类型心肌梗死可继发于长时间低血压。由于临床上无法精确测量坏死心肌的透壁深度,因此根据心电图上是否存在ST段抬高或异常Q波分为STEMI或NSEMI。可根据肌酸激酶升高的程度及持续时间,或肌钙蛋白的达峰时间来预测受损心肌面积。

非ST段抬高型心肌梗死是指不伴有急性ST段抬高的心肌梗死(表现为 心脏标志物升高,肌钙蛋白I或T或肌酸激酶升高)。心电图可表现为ST段压低、T波倒置或二者兼有。

ST段抬高型心肌梗死(透壁性心梗)是指心电图出现ST段抬高(且不能由硝酸酯类药物快速逆转)的心肌梗死。同时出现心肌标志物升高,肌钙蛋白I或T或肌酸激酶升高。

病理生理学参考文献

  • 1.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction.(代表ESC/ACCF/AHA/WHF联合工作组编写的心肌梗死通用定义工作组:第三版ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义专家共识)Circulation 126:2020–2035, 2012.doi:10.1161/CIR.0b013e31826e1058.

症状和体征

NSTEMI及STEMI症状类似。在心梗事件发生前的数日或数周,大约2/3患者出现前驱症状,包括不稳定型或恶化型心绞痛、气急或乏力。

心梗首先表现为剧烈的胸骨后内脏痛,通常描述为疼痛或压迫感,可向背部、下颌、左臂、右臂、双肩放射。疼痛感同心绞痛类似,但程度更剧烈、持续时间更长,常伴有呼吸困难、冷汗、恶心和呕吐,休息或硝酸甘油几乎不能或仅能暂时缓解。但症状也有可能很轻微,约20%急性心梗无症状(或症状不典型,被患者忽视),尤其是合并糖尿病的患者。患者常常主诉消化不良,容易被误认为嗳气或抗酸治疗导致症状缓解。

一些患者以晕厥为首发表现。

女性患者更容易表现出不典型胸痛。年长患者主诉呼吸困难较缺血性胸痛更为多见。严重缺血反复发作的患者常因严重疼痛表现出焦躁和忧虑。恶心和呕吐可能出现,尤其在下壁心梗患者。左室衰竭导致的呼吸困难及衰弱,肺水肿,休克或严重的心律失常可能发生。

皮肤可能表现为苍白、发冷、出汗,外周性或中枢性紫绀可能出现。脉搏细速,血压波动可较大,尽管多数患者开始时可因疼痛表现为血压升高。

心音有些遥远,可闻及第四心音,以及心尖收缩期吹风样杂音(提示乳头肌功能不全)。心脏摩擦音或更显著的杂音可能提示其他心脏疾病或其他诊断。心梗症状出现数小时后闻及心脏摩擦音提示急性心包炎。然而,急性心梗后2-3天常常会短暂出现心脏摩擦音。在15%患者可出现胸壁触痛。

右室心梗体征包括右室充盈压升高,颈静脉怒张( Kussmaul征),肺部听诊未及啰音,以及低血压。

诊断

  • 系列心电图

  • 系列心脏标志物

  • STEMI患者(除非已行溶栓治疗)或出现并发症(如持续胸痛、低血压、心脏标志物显著升高、不稳定心律失常)患者行急诊冠状动脉造影

  • 无并发症的NSTEMI患者行延迟冠脉造影(24-48小时)

进行系列心电图及心脏标志物 检测以区分不稳定型心绞痛、NSTEMI和STEMI。分型对治疗决策至关重要,因为溶栓治疗对STEMI患者有益,但可增加NSTEMI患者风险。急诊冠脉造影主要适用于STEMI患者,而不适用于NSETMI患者。

心电图

ECG 是最重要的检查,应该在入院10分钟内进行。

急性左室侧壁心肌梗死(发病数小时内记录).

Ⅰ、aVL、V4、V6导联有明显的超急性期ST段抬高,其他导联有对应压低。

急性左室侧壁心肌梗死(发病数小时内记录).

左室侧壁心肌梗死(最初24小时后).

Ⅰ、aVL、V4、V6导联ST段抬高程度降低;出现病理性Q波,R波消失。

左室侧壁心肌梗死(最初24小时后).

左室侧壁心肌梗死(数天以后).

显着的Q波和R波低电压持续存在。ST段现在基本上是等电位的。在随后的数月内ECG可能仅有缓慢的变化。

左室侧壁心肌梗死(数天以后).

急性左室下壁(膈面)心肌梗死(发病数小时内记录)

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有超急性期ST段抬高,其他导联有对应压低。

急性左室下壁(膈面)心肌梗死(发病数小时内记录)

左室下壁(膈面)心肌梗死(最初24小时后)。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波伴有ST段抬高程度的降低。

左室下壁(膈面)心肌梗死(最初24小时后)。

左室下壁(膈面)心肌梗死(数天以后).

ST段现在是等电位的。II,III和aVF导联中的异常Q波表明心肌疤痕持续存在。

左室下壁(膈面)心肌梗死(数天以后).

病理性Q波并非诊断必须。需仔细阅读ECG,因为ST 段抬高可能是轻微的,尤其在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF),有时阅图者的注意力错误地集中到ST段压低的导联上。如症状典型,ECG上ST段抬高诊断MI的特异性为90%,敏感性为45%。连续追踪(第一天每8小时1次,以后每天1 次)显示 ECG逐渐演变成稳定的、更趋正常的形态或几天内出现异常Q波有助于确定心肌梗死诊断。

如怀疑右心室心肌梗死,通常应记录15导联ECG,额外导联放在V V4-6R,,而要发现后壁心肌梗死,则记录V8和V9导联。

当存在左束支传导阻滞图形时,心肌梗死的ECG诊断较困难,因为它与STEMI的ECG变化相类似。与QRS波同向的 ST段抬高和至少2个胸前导联ST段抬高>5mm,强烈提示心肌梗死。一般来说,有疑似症状和新发(或不知 既往已经存在)的左束支传导阻滞应按STEMI来处理。

心脏标志物

心脏标志物(心肌细胞损伤的血清标志物)指心肌酶(如CK-MB)和心肌细胞内容物(如肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白),在心肌细胞坏死后释放入血流。心脏标志物在心肌损伤后不同时间出现,其水平以不同速率衰减。这些指标的敏感性和特异性变化很大,但肌钙蛋白敏感性和特异性最高,是现在常用的标志物。近来一些新的高度敏感的心肌肌钙蛋白(hs-cTn)检测手段已在临床上使用。这些检测方法可以精确地测量Tn水平(T或I)低至 0.003-0.006ng/ml(3-6pg/ml),甚至有些可精确至0.001ng/ml(1pg/ml)。

前面提到,除了急性心脏疾病患者,欠敏感的肌钙蛋白检测是不可能检测到Tn。因此,一个“阳性”Tn结果(即高于检测上限) 特异性很高。然而新型hs-肌钙蛋白检测可以在许多健康人检测到少量的Tn。因此hs-肌钙蛋白水平需要有正常参考范围,仅超过参考人群99%以上时定义为“升高”。此外,尽管升高的肌钙蛋白水平提示心肌细胞损伤,它不提示损伤原因(虽然任何肌钙蛋白升高均增加许多疾病不良后果风险)。除了ACS,许多其他心脏 和非心脏疾病均可引起hs-肌钙蛋白水平增高(见 {blank} 肌钙蛋白升高的原因);不是所有hs-肌钙蛋白水平升高均代表心肌梗死,也不是所有心肌坏死都是由ACS所致,即使病因可能是缺血。然而,通过检测较低水平Tn,hs-cTn比其他检测方法能更早识别心肌梗死,并在许多中心已取代其它心脏标记物的检测。

疑似ACS患者应即刻及3小时后分别测定hs-肌钙蛋白水平(若使用标准Tn测定则在第0和6 小时)。

hs-肌钙蛋白水平必须结合患者患病的验前概率进行解释,这些临床评估基于:

  • ACS危险因素

  • 症状

  • 心电图

高验前概率加上升高hs-cTn 水平高度提示心肌梗死,而验前概率加上正常hs-cTn水平提示心肌梗死可能性小。当检测结果与验前概率不一致时,诊断极具挑战性,多次检测hs-cTn水平常对诊断有所帮助。低验前概率和初始hs-cTn水平略有升高、后续随访保持稳定的患者可能是非ACS心脏疾病(如心力衰竭、稳定性冠状动脉疾病)。然而,如果随访hs-cTn水平显著上升(即> 20-50%),ACS可能性更大。具有高验前概率患者初始hs-cTn 水平正常,若复测上升>50%,可能为心肌梗死;若继续保持正常水平(通常随访6小时,当高度怀疑时更久)建议考虑其他诊断。

冠状动脉造影

冠状动脉造影通常是诊断与经皮冠脉介入治疗(如血管成形术、支架置入)同时进行。如果可能的话,急诊冠脉造影和PCI应在急性心肌梗死发病后尽快完成(急诊PCI)。在很多三级医院急诊PCI显著降低发病率和死亡率,改善长期预后。当从疼痛发生至PCI的时间缩短至<3-4小时,心肌梗死事实上被中止。

STEMI、尽管接受最大剂量药物治疗仍有持续胸痛以及 有并发症(如心脏标志物明显升高、存在心源性休克、急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、不稳定心律失常)的患者应接受 紧急冠脉造影。无并发症、症状已缓解NSTEMI患者可在入院24-48小时内接受冠脉造影,以发现需要治疗的血管病变。

在最初评估和治疗后,对存在进行性心肌缺血证据(ECG 或症状)、血流动力学不稳定、反复室性心动过速以及提示复发性心肌缺血事件的患者,冠状动脉造影可用于诊断。一些专家建议负荷影像可诱发缺血或LVEF<40%的STEMI患者也进行冠脉造影。

预后

总体风险评估应依据正规临床风险评分(TIMI)进行或结合以下高危因素:

  • 在休息或低强度活动中心绞痛/缺血复发

  • 心力衰竭

  • 二尖瓣反流恶化

  • 负荷试验提示高风险(因症状、明显心电图异常、低血压或复杂室性心律失常在测试开始5分钟内停止测试)

  • 血流动力学不稳定

  • 持续性室性心动过速

  • 糖尿病

  • 6月内接受PCI

  • 冠状动脉搭桥术前

  • 左室射血分数<0.40

总死亡率约为30%,其中25-30%在到达医院前已经死亡(典型的是死于室颤)。院内死亡率约为10%(典型的是死于心源性休克),但随左心衰竭的严重程度而显著不同(见{blank} 急性心肌梗死的Killip分级与死亡率*)。

对于接受再灌注(溶栓或PCI)患者,院内死亡率为5-6%,但有15% 患者符合再灌注条件而未接受再灌注治疗。据报道在具备急诊PCI能力的中心,院内死亡率<5%。

死于心源性休克的患者绝大多数有心肌梗死或心肌瘢痕加上新的心肌梗死面积累及左心室50%。在STEMI病人中,以下5个临床特征预测90%的死亡率(见{blank} STEMI30天时的死亡危险):高龄(31%)、低收缩压(24%)、Killip分级>1级(15%)、心率快(12%)、前壁心梗(6%)。女性及合并糖尿病的患者死亡率更高。

急性心梗住院存活患者当年死亡率为8-10%。绝大多数死亡发生在最初3-4个月。持续性室性心律失常、心力衰竭、心室功能低下以及复发性心肌缺血提示高风险。许多专家推荐出院前或出院后6周内进行负荷 ECG检查。运动耐量好、不伴有ECG异常者预后良好,通常不需要进行进一步评估;运动耐量差者预后不良。

恢复期以后的心功能主要取决于急性心肌梗死后有多少有功能的心肌存活。急性损伤增加梗死瘢痕面积。当受损心肌> 50%左心室时,存活期延长不常见。

表格
icon

急性心肌梗死的Killip分级与死亡率*

分级

PAO2

临床表现

住院死亡率

1

正常

无左心衰竭临床证据

3–5%

2

轻度降低

轻至中度左心衰竭

6–10%

3

异常

严重左心衰竭,肺水肿

20–30%

4

重度异常

心源性休克:低血压,心动过速,反应迟钝,肢端厥冷,少尿,低氧

>80%

*依据病程中反复检查来确定

患者呼吸室内空气时测定

修改自KillipT,Kball JT:冠心病监护室中心肌梗死的治疗:2年250例患者的治疗经验。The American Journal of Cardiology 20:457–464, 1967.

表格
icon

STEMI30天时的死亡危险

积分

危险因素

分数

年龄75

3

年龄65–74

2

糖尿病、高血压或心绞痛

1

收缩压<100mmHg

3

心率>100次/分

2

Killip分级Ⅱ-Ⅳ级

2

体重<67kg

1

前壁ST段抬高或左束支传导阻滞

1

发病至开始治疗的时间>4小时

1

可能的总积分

0–14

危险性

总积分

30天死亡率(%)

0

0.8

1

1.6

2

2.2

3

4.4

4

7.3

5

12.4

6

16.1

7

23.4

8

26.8

>8

35.9

STEMI = ST段抬高型MI; TIMI = MI中的溶栓。

基于来自Morrow DA et al:ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险积分:一种简便、可在床旁进行的危险评估的临床积分。Circulation 102 (17):2031–2037, 2000与 ACC/AHA急性心肌梗死患者管理指南。

表格
icon

NSTEMI 14天时不良事件*的发生危险

积分

危险因素

分数

年龄>65

1

CAD危险因素(必须有3个)

  • 家族史

  • 高血压

  • 正在吸烟

  • 高胆固醇

  • 糖尿病

1

已知CAD(冠脉狭窄50%)

1

以往长期使用阿司匹林

1

在过去的24小时内静息性心绞痛发作2次

1

心脏标记物升高

1

ST段抬高≥0.5mm

1

危险程度依据总积分:

1–2 =

3–4 = 中等程度的

5–7 =

绝对危险度

总积分

14天事件发生率(%)*

0或1

4.7

2

8.3

3

13.2

4

19.9

5

26.2

6或7

40.9

*事件包括全因死亡、心肌梗死以及需要紧急血运重建的复发性心肌缺血。

CAD=冠心病;MI=心肌梗死;NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死;TIMI=心肌梗死的溶栓。

基于来自Antman EM et al:不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险积分:一种判断预后和作出治疗决策的方法。JAMA 284:835–42, 2000.

治疗

  • 院前治疗:吸氧,阿司匹林,硝酸酯类或阿片类止痛药,转运至合适的医疗中心

  • 药物治疗:抗血小板药物,抗心绞痛药物,抗凝药,某些情况下其他药物

  • 再灌注治疗:溶栓或PCI或CABG

  • 出院后康复和冠心病慢性管理

药物治疗 选择和再灌注策略 选择在别处讨论。

院前处理

  • 吸氧

  • 阿司匹林

  • 硝酸酯类或吗啡

  • 转运至合适的医疗中心

必须建立可靠的静脉通路,吸氧(通常经鼻导管吸氧2L),开始持续单导联ECG监测。急救医护人员进行的入院前干预(包括做ECG、嚼服阿司匹林 [325 mg]、使用硝酸酯类或阿片类进行疼痛管理)可减少死亡率和并发症风险。早期诊断的资料和治疗反应有助于确定血运重建的必要性和时机。

住院管理:

  • 依据患者危险分层决定再灌注策略

  • 基于再灌注策略的药物治疗(包括抗血小板、抗凝及其他药物)

一到达急诊室,患者的诊断即应明确。药物治疗及再血管化策略的选择取决于临床情况。

对于STEMI患者,再灌注策略包括溶栓治疗或即刻PCI。对于NSTEMI患者,如果临床情况稳定,入院24-48小时内进行血管造影;如果情况不稳定(如进行性症状加重、低血压或持续心律失常),需要即刻进行血管造影({blank} 心肌梗死的处置方法).

心肌梗死的处置方法

心肌梗死的处置方法

*复杂代表复发性心绞痛或再次心梗,心力衰竭或持续性复发性室性心律失常不复杂:无以上事件发生

发生下列情况推荐CABG而不是PCI:

  • 左主干病变

  • 左室功能不全

  • 糖尿病

长病变或分叉病变,不适合行PCI。

CABG =冠状动脉搭桥术; GP =糖蛋白; LDL =低密度脂蛋白; PCI =经皮介入。

急性心肌梗死药物治疗

所有患者都应给予 抗血小板药物, 抗凝药, 如果胸痛持续不缓解,加用抗心绞痛药物。某些特定药物使用取决于再灌注策略及其他因素,详见急性冠脉综合征药物治疗.其他药物治疗,例如β阻滞剂、ACEI及他汀类药物,需在入院后启动({blank} 冠心病药物治疗).

急性心梗患者需接受以下药物治疗(除非有禁忌证):

  • 抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷(可由普拉格雷或替格瑞洛替代)或二者兼有

  • 抗凝药:肝素(普通肝素或低分子肝素)或比伐卢定

  • GP IIb/IIIa拮抗剂:对某些高危患者

  • 抗心绞痛治疗:硝酸酯类

  • β-受体阻滞剂

  • ACEI

  • 他汀类药物

若无禁忌证,所有患者入院时都应接受阿司匹林(非肠溶片)160-325mg,之后81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡率。接受PCI的患者,给予负荷剂量氯吡格雷(一次口服300-600mg)或普拉格雷(一次口服60mg)或替格瑞洛(一次口服180mg)可以改善预后,尤其是提前24小时服用。对于急诊PCI,普拉格雷和替格瑞洛起效更快,可作为优选。

除非有禁忌证(如活动性出血),应常规给予不稳定型心绞痛患者低分子肝素(LMWH)或普通肝素或比伐卢定。普通肝素应用较复杂,因它需要频繁(每6小时)调整剂量,以达到活化的部分凝血激酶时间(aPTT)目标值。低分子肝素(LMWH)生物利用度更高,根据体重给药,不需要监测aPTT及剂量滴定,且出现肝素诱导血小板减少的风险更低。对已知或疑似出现肝素诱导血小板减少病史的患者,推荐使用比伐卢定。

对于高风险(复发性心肌缺血、心电图动态改变、血流动力学不稳定)患者,推荐使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽效果类似,药物选择取决于其他因素(如费用、可获得性及对药物的了解程度)。

应用吗啡或硝酸酯类药物缓解胸痛。吗啡2-4mg静注,如有需要每15分钟重复一次,可有效缓解疼痛,但可能造成呼吸抑制,吗啡同时可减弱心肌收缩力、扩张静脉血管。吗啡所造成的低血压和心动过缓可通过抬高下肢纠正。可给予硝酸酯类 舌下含服,如有需要静脉维持。

不稳定型心绞痛患者的标准药物治疗还包括β阻滞剂、ACEI及他汀。推荐给予β阻滞剂,尤其对于高风险患者,除非有禁忌证(如心动过缓、传导阻滞、低血压或哮喘)。β阻滞剂可减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力,进而减轻心脏负荷及需氧量。ACEI可通过改善内皮功能提供长期心脏保护作用。如果由于咳嗽或皮疹(但不是血管神经性水肿或肾功能不全)而无法耐受ACEI,可采用 血管紧张素II受体拮抗剂进行替代。他汀类药物也是标准治疗药物,需长期使用。

急性心肌梗死再灌注治疗

  • STEMI:急诊PCI或溶栓治疗

  • NSTEMI:不稳定患者行急诊PCI,稳定患者入院后24-48内行PCI术

对STEMI患者,若时间许可(门球时间<90分钟),由有经验的术者进行紧急PCI是STEMI的优选治疗。如PCI可能明显延迟,对于符合标准的STEMI 患者(见梗死程度),应给予溶栓治疗。在心梗发病后最初的数分钟至数小时内应用溶栓药进行再灌注治疗最为有效。溶栓开始得越早,效果越好。目标是门针时间(病人进入医院到注射溶栓药的时间)30-60分钟。3小时内获益最大,直至12小时仍然有效。纤溶药特点和选择在其他地方会做讨论

情况不稳定(如症状持续不缓解、低血压、持续心律失常)的NSTEMI患者,应进行急诊冠脉造影以发现需要治疗的冠脉病变。对于无并发症的NSTEMI患者,紧急再灌注治疗并不迫切,因为这些患者就诊时梗死相关动脉完全闭塞并不常见,多在入院后24-48小时内接受血管造影以识别需要进行PCI或CABG的冠脉病变。NSTEMI患者不宜行溶栓治疗,因为溶栓的风险大于潜在的临床益处。

再灌注策略选择详见ACS再灌注治疗.

康复和出院后治疗

  • 功能评估

  • 生活方式改变:规律运动、饮食改变、减轻体重、戒烟

  • 药物:抗血小板药、β阻滞剂、ACEI和他汀的持续治疗

住院期间未做冠脉造影的患者如没有高危因素(如心力衰竭、复发性心绞痛、24小时后的VT或VF、机械并发症如新出现的杂音、休克)以及射血分数>40%,无论是否接受溶栓治疗,在出院前或出院后不久应完善负荷试验检测(见{blank} 心肌梗死后的功能评估)。

表格
icon

心肌梗死后的功能评估

运动能力

如ECG可以判断

如ECG不能判断

能运动

出院前或出院后做次极量或症状限制的负荷ECG

负荷超声心动图或核素扫描

不能运动

药物负荷试验(超声心动图或核素扫描)

药物负荷试验(超声心动图或核素扫描)

应借助MI急性起病和紧急治疗强力地促使患者改变其危险因素。评估患者的体力和情绪状态,并与之商讨,对其生活方式(如吸烟、饮食、工作和娱乐习惯、运动)提出建议,进一步控制危险因素,可改善患者预后。

所有患者出院后应持续使用合适的血小板药物、他汀类、抗心绞痛药物及其他治疗合并症的药物。

关键点

  • 急性心梗指的是冠脉急性闭塞所造成的心肌细胞坏死。

  • 急性心梗症状包括胸痛或胸部不适,伴或不伴有呼吸困难、恶心或冷汗。

  • 女性和糖尿病患者症状不典型,20%急性心梗患者无症状。

  • 诊断基于系列心电图及心脏标志物检测。

  • 即刻治疗包括吸氧、抗心绞痛、抗血小板及抗凝药物。

  • STEMI患者行急诊PCI;若无PCI条件,则进行溶栓。

  • NSTEMI患者:不稳定者行急诊PCI,稳定者入院后24-48内行PCI术。

  • 疾病康复期需持续使用抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI及他汀类药物。

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