默沙东 诊疗手册

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分娩

作者:

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

最后一次全面审校 9月 2019| 内容末次修改日期 9月 2019
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产程是指有一系列规律且逐渐增强的子宫收缩,同时可以使胎儿下降,依次经过子宫下段、阴道直至分娩的过程。

(也请参见分娩概述。)

产程分为三个主要阶段:

  • 第一产程: 第一产程是产程的主要阶段,它分为潜伏期及活跃期两个时期。规律的宫缩使宫颈逐渐扩张、变软、变短、消失,直至与子宫融合一体,与子宫下段及阴道形成产道。这些变化使得胎儿可以通过阴道。

  • 第二产程: 胎儿娩出期。

  • 第三产程: 胎盘娩出期。

产程多发生在预产期前、后的两周以内。精确的来说,引起临产的原因还不明确。通常接近妊娠晚期(妊娠36周以后),医生常常通过检查宫颈情况来预计临产的时间。

一般说来,初产妇(第一次分娩)产程需要经历 12~18 小时,而经产妇(有过分娩经历的产妇)产程缩短,平均 6~8 小时。在第一产程中站立和行走可缩短产程超过 1 小时。

Stages of Labor

第一产程

指从产程开始到宫颈完全扩张至 4 英寸或者 10cm。

潜伏期:

  • 宫缩逐渐加强,更加有节律性

  • 会有非常小的不适。

  • 子宫颈开始变薄,开口约为 1.5 英寸(4 厘米)。

  • 在初始阶段初产妇持续平均 8 小时(通常不超过 20 小时),经产妇则平均 5 小时(通常不超过 12 小时)。

Stages of Labor

活跃期

  • 子宫颈从大约 1.5 英寸(4 厘米)打开到完整的 4 英寸(10 厘米)。宫颈变薄并拉回(抹去),直到与子宫的其余部分合并

  • 婴儿出现的身体部位,通常是头部,开始进入骨盆。

  • 随着婴儿降临,孕妇开始感觉到推动的冲动,当应抵制。推动太早可能会撕裂宫颈和消耗体力。

  • 活跃期在初产妇一般持续 5~7 小时,经产妇则只持续 2~4 小时。

Stages of Labor

第二产程

从宫颈完全打开到婴儿娩出: 这一阶段通常在初产妇中持续约 2 小时,在经产妇中持续约 1 小时。如果孕妇实施了硬膜外注射或使用了缓解疼痛的药物,该过程可能会延长一小时或更长时间。在阶段,孕妇向外推动。

Stages of Labor

第三产程

从婴儿分娩到胎盘娩出: 此阶段通常仅持续几分钟,但也可能持续长达 30 分钟。

Stages of Labor

分娩开始

所有产妇都应该知道什么是产程开始的重要标志。

  • 伴有间歇期的规律性下腹疼痛。

  • 背痛

如果产妇有过急产病史,一旦觉得自己即将进入产程,她应该及时通知产科医生。宫缩刚开始的时候,可能下腹部疼痛的强度比较弱,不规律,且间隔时间较长。产妇可能觉得痛经相似。随着时间的推移,腹肌收缩变得更长、更强、更加紧密。收缩和背痛可能会提前或伴有其他现象,例如:

  • 见红: 少量的血性分泌物(阴道内少许血液和宫颈粘液黏液混合在一起排出)往往是产程即将开始的比较可靠的征象。见红多发生在规律宫缩开始前的 72 小时左右。

  • 胎膜破裂: 通常,当分娩开始时,包裹胎儿的充满液体的膜(羊膜囊)破裂,羊水通过阴道流出。通常,这一征象又被称为“破水” 偶尔,分娩开始前膜会破裂。分娩前胎膜破裂称为胎膜早破。一些产妇会感到阴道有液体涌出,接着是持续的渗漏。

如果胎膜在分娩前破裂,应该立即联系医生或助产士。约 80%-90% 产妇在预产期时或接近预产期时发生胎膜破裂,并且在胎膜破裂 24 小时内自发进入产程。如果胎膜破裂几小时后,产程没有自行发动,且胎儿已经到预产期,通常我们建议产妇入院待产,同时为了避免继发感染的可能性,需给予人为的干预措施发动产程(催产)。胎膜破裂后,阴道内的细菌更容易进入子宫,造成产妇或者胎儿感染,甚至母婴同时感染。

缩宫素(可以引起子宫收缩的药物)或者类似的药物,例如前列腺素等,常常被用来诱发产程。然而,如果胎膜在预产期前 6 周以上破裂(早产或 34 周前),医生通常在胎儿更成熟前,不会进行催产。

入院待产

发生以下情况时,女性应该去医院或分娩中心:

  • 胎膜破裂。

  • 强收缩的间隔为 6 分钟或更短时间,持续 30 秒或更长时间。

如果胎膜是否破裂不能明确或者宫颈扩张超过 1.5 英寸(4 厘米),孕妇应入院待产。如果医生或助产士不确定分娩是否已经开始,通常会对孕妇观察并监控胎儿一小时左右,如果随后未确认分娩,孕妇可以返回家中。

当孕妇入院时,会记录收缩的强度、持续时间和频率。入院后,医务人员将测量产妇的体重、血压、心率、呼吸及体温情况,并且进行尿液、血液的检验。对产妇腹部进行触诊和测量,估计胎儿的大小,确定是头位还是臀位,并进一步确定是头先露、面先露、肩先露或者臀先露。

胎位及胎先露决定胎儿如何通过产道。最常见并且最安全的胎方位是:

  • 头位

  • 枕前位(当产妇背向下平躺时,胎儿面部向下)。

  • 面部和躯体向左或向右偏转,成一定角度。

  • 头部俯曲(颈部向前弯曲)。

  • 下巴向颈部收紧。

  • 上肢环抱在胸前。

胎儿头部最先进入骨盆入口的胎产式称为头先露。在分娩前 1~2 周,胎头进行一系列旋转使胎头后部(即枕骨)最先进入骨盆入口。异常胎位或胎先露,例如臀部先露(臀位)或肩部先露或胎儿面向前方,对于产妇、胎儿及医生来说,分娩就变得相当困难。建议剖腹产

Normal Position and Presentation of the Fetus

在妊娠晚期,胎儿移动至适于分娩的胎位。正常的胎位是胎儿颜面部朝后(朝向母体背部)、面部和躯体偏向一侧、颈部弯曲,先露部是头。

Normal Position and Presentation of the Fetus

进行阴道检查以确定该膜是否破裂和扩张程度(以厘米表示)以及宫颈抹去程度(以百分比表示或以厘米为单位),但如果女方出血或膜自发破裂,可以省略该检查。注意羊水颜色。羊水应该透明并且没有显著气味。如果膜破裂,羊水是绿色的,胎儿的的第一次大便(胎儿胎粪)是变色原因。

通常在住院分娩时将静脉线插入孕妇的手臂。该线用于向孕妇提供液体,防止脱水,并在需要时给药。

当开通静脉并给予补液时,产妇在分娩的过程中就不需要自己喝水及饮食了,当然产妇也可以选择自己少许喝水及进食。孕妇空腹分娩可降低呕吐的可能性。极少数情况下,产妇可能会误吸入呕吐物 这会导致肺部炎症甚至威胁生命。抑酸药物会减少误吸后对肺部的损伤。

胎儿监护

产妇入院待产后,医生或其他医护人员就会马上使用一种听诊器(胎心听诊器)或手提式多普勒超声设备或持续使用电子胎心监护仪定期听胎心音。医生监测胎儿的心脏,以确定胎儿的心率是否正常,从而确定胎儿是否出现窘迫。宫缩期间胎儿心率的某些异常变化可能表明胎儿没有得到足够的氧气。

胎儿心率可以通过以下方式进行监护:

  • 外监护: 外监护是用一个超声装置(发送和接受超声波的)装置在产妇腹壁进行探测。或者定期将胎心听诊器置于产妇腹部。

  • 内监护: 电极(附在电线上的小圆形传感器)通过阴道插入并附在胎儿头皮上。当分娩过程中可能出现问题或体外设备检测到的信号无法记录时,通常使用体内方法。这种方法只能在包裹胎儿的膜破裂(称为“破水”)后使用。

使用体外超声设备或体内电极监测胎儿心率,称为电子胎儿监测。电子监测用于持续监测子宫收缩。它可用于几乎所有的高危妊娠,和针对所有怀孕实施的很多做法。

对于高危妊娠,有时电子监护可用作无压力测试的一部分,无压力测试是观察胎儿在安静与活动时心率的变化。如果在胎动时,在 20 分钟内两次心率均未达到预期的速度,则将心率描述为不反应或不容乐观。然后可以进行超声生物物理检查,以检查胎儿的发育情况。

进行超声生物物理检查时,使用超声形成胎儿的实时影像,并观察胎儿。30 分钟后,医生对以下事项进行评分(0 分或 2 分):

  • 无负荷试验结果(活性或非活性)

  • 羊水容量。

  • 有无胎儿呼吸样运动。

  • 有无至少三次以上的胎动。

  • 观察是否有手指、肢体或者躯干的伸屈运动。

评分范围最高可以是 10 分。

根据结果,医生可能会允许继续分娩或立即做剖腹产。

在分娩的第一产程,用听诊器或超声波设备或连续使用电子监测定期监测胎儿的心率。胎儿心率监测是判断胎儿在子宫内是否缺氧的最早期、最直接的方法。心率异常(过快或过慢)和心率变化(随着时间的推移和对收缩的反应)可能表明胎儿处于窘迫状态(胎儿窘迫)。还会定期监测孕妇的心率。

在分娩的第二产程,在每次宫缩后监测胎儿的心率,或者,如果使用电子监测,则连续监测。对孕妇的心率和血压进行定期监测。

疼痛缓解

根据医生或助产士的建议,孕妇通常会制定一种方法来缓解分娩开始前的长久疼痛。孕妇可以选择以下一项:

  • 自然分娩,依靠放松和呼吸技巧来应对疼痛

  • 镇痛药(静脉输注)

  • 如果需要,可以使用特定类型的麻醉剂(局部或区域)

产程开始后,上述方案需要根据产程进展情况、产妇自我感觉及医生或助产士的建议进行适当的调整。

产妇在分娩过程中对镇痛程度的需要根据不同情况而变化,很大程度上取决于她焦虑的程度。参加分娩预备课程可以帮助孕妇做好分娩准备。这种准备工作和参与分娩过程的人的情感支持有助于减轻焦虑。

可使用镇痛剂(止疼药)减轻疼痛。如果孕妇要求在分娩时使用镇痛药,通常会得到满足。因为麻醉剂可能会减慢(抑制)呼吸,对新生儿可能会有副作用,所以医生会采用尽量小的药物剂量。绝大多数情况下,采用静脉输注阿片类药物(如芬太尼或吗啡)来缓解疼痛。麻醉剂会延长第一产程的潜伏期,所以常常在产程进入活跃期才使用。此外,这类药物在给药后30分钟内药效最强,所以如果产妇短时间内就可以分娩,医生一般不会使用麻醉剂镇痛。如果麻醉剂的使用离分娩很近,新生儿可能处于深度麻醉状态,在子宫外恢复他的生命体征比较难。为了对抗这些药物对新生儿的镇静作用,医生可以在胎儿娩出后立刻对新生儿使用阿片类药物解毒剂纳洛酮

局部麻醉可麻醉阴道和围绕其开口的组织。通常情况下,注射器经过阴道壁将麻醉剂注射在支配下生殖道的神经周围(阴部神经),麻醉阴道及周边组织。这种麻醉方式被称为阴部神经阻滞,只适用于第二产程胎头即将娩出时。它已很大程度上被硬膜外注射取代。更常见的但不太有效的方法涉及在阴道的开口注入局部麻醉剂。使用这两种方法,孕妇可以保持清醒并进行推动,胎儿的功能不受影响。这些方法对没有并发症的分娩有用。

区域麻醉可以麻醉较大面积组织。可以用于希望更完整缓解疼痛的孕妇上。可以使用以下方法:

  • 腰椎硬膜外注射几乎总在需要缓解疼痛时使用。从产妇后背下方,将麻醉剂注入脊柱与脊髓韧带外层之间的空间内(硬膜外腔)。或者,将导管放置在硬膜外腔,通过该导管持续而缓慢地输送局部麻醉剂(例如布比卡因)。也经常注射阿片类药物(例如芬太尼或舒芬太尼)。用于分娩的硬膜外注射不会妨碍产妇用力分娩,也不会增加产妇需要剖腹产的几率。硬膜外注射也可以在剖腹产中使用。

  • 脊髓注射指将麻醉剂注入脊髓韧带外内层与中间层之间的空间内(蛛网膜下腔)。蛛网膜下腔麻醉常被用在没有并发症的剖宫产手术中。

偶尔,使用腰硬联合麻醉或者蛛网膜下腔麻醉时,会使产妇血压下降。因此,无论使用以上哪一种麻醉方法,都应该定期监测产妇的血压。

区域麻醉可以使产妇暂时性的意识丧失。因为区域麻醉可能引起胎儿肺、心脏及脑部功能障碍,所以局域麻醉几乎很少也没有应用必要。即使这些副作用只是暂时的,但还是会阻碍在子宫外恢复胎儿生命体征。局域麻醉常用在急诊剖宫产中,因为这个麻醉方式是使产妇迅速麻醉的最快途径。

自然分娩

在分娩时运用松弛和呼吸的技巧控制疼痛。

孕妇和她的丈夫应参加有关生孩子的学习班以便为自然分娩做准备,通常在几周内上 6~8 节课学习如何运用松弛和呼吸技巧。他们还应了解在分娩各个时期中会发生的情况。

松弛技巧是有意识的让身体某部分紧张,然后放松。这种方法有助于帮助孕妇在分娩中子宫收缩时使身体其他部分松弛,或在宫缩间歇期使全身放松。

呼吸技巧包括几种类型的呼吸,在分娩的不同时期产妇可采用不同类型的呼吸。在第一产程中产妇开始屏气用力之前,用以下几种类型的呼吸是有帮助的:

  • 深呼吸有助于产妇在宫缩开始和宫缩结束时松弛。

  • 快速、表浅(喘气)的胸式呼吸,在宫缩达高峰时使用。

  • 当待产妇在宫颈完全扩张前有向下屏气的冲动时应用喘气和吹气式呼吸,有助于控制屏气用力。

产妇和其丈夫在孕期应定期练习松弛和呼吸技巧。分娩时,产妇的丈夫除可提供情感上的支持外,还能帮助提醒她在某个时期应用什么方法,紧张时又应该注意什么。丈夫可通过按摩子宫帮助产妇更好地放松。

自然分娩最著名的方法可能是拉马士(Lamaze)法。另一种方法是勒博耶(Leboyer)法,包括在黑暗的房子里分娩和分娩后立即把婴儿浸泡在温度适中的水中等。

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