默沙东 诊疗手册

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痛经

(Dysmenorrhea; Painful Periods)

作者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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痛经是指月经前几天、经期或经期后躯干(盆腔)最下部的疼痛。在月经开始后24小时最剧烈,经过2~3天后消退。通常是绞痛,或者是锐痛,时有时无,但也可能是持续性的钝痛。可能延至背部下方或腿部。

很多女性还会出现头痛、恶心(有时伴有呕吐)、便秘或腹泻症状。还可出现尿频。

经前综合征的一些症状(例如易怒、神经质、抑郁、疲乏和腹胀)可以出现在月经期间的部分时间,也可能在整个月经期间持续存在。

有时经血含有血块。凝块可能呈鲜红色或黑色,其内可能包含子宫内膜产生的组织、液体和血。

在以下情况时,疼痛可能会更加严重

  • 痛经始于早期。

  • 周期长且严重。

  • 女性抽烟。

  • 家族有女性成员也痛经。

病因

痛经可能

  • 原因不明(称为原发性痛经)

  • 由另一种疾病导致(称为继发性痛经)

原发性痛经通常在青春期开始,可能随着年龄的增长减轻,怀孕后也会减轻。它比继发性痛经更常见。

继发性痛经通常在成人期开始。

常见原因

50%以上的女性发生过原发性痛经

  • 原发性痛经

这些女性中约有 5% 至 15% 的痛经程度较严重,会影响日常生活,甚至不能上学、上班。

专家认为,原发性痛经是因为女性在经期释放了一种叫前列腺素的物质。在原发性痛经的女性中,前列腺素水平较高。前列腺素可能会造成子宫的收缩(就像分娩时一样),导致流向子宫的血流减少。这种收缩会造成疼痛和不适。前列腺素同样会导致子宫内的神经末梢能更明显的感知疼痛。

缺乏运动与经期焦虑同样会造成疼痛。

继发性痛经常见原因包括:

  • 子宫内膜异位症 内膜组织-通常在子宫内膜层-出现在子宫外的部位。子宫内膜异位症是继发性疼痛的最常见原因。

  • 子宫肌瘤 在子宫生长的非癌性肿瘤,由肌肉和纤维组织组成。

  • 子宫腺肌病 子宫内膜组织生长到子宫肌肉层,子宫增大。

不常见原因

  • 出生缺陷

  • 卵巢囊肿和肿瘤

  • 使用释放铜或孕激素(女性激素 孕酮的合成形式)的宫内节育器 (IUD)

释放孕激素的 IUD 比释放铜的 IUD 所造成的痛经轻。

在少数女性中,疼痛的发生是因为子宫颈部的通道(子宫颈管)比较狭窄。子宫颈管狭窄(子宫颈狭窄)可能会跟随某些事件的发生而发展,比如在卵巢中的息肉被摘除以后或者是子宫颈的癌前病变(发育不良)或癌症被治愈以后。发展性疾病(息肉或者纤维变性)也可能导致子宫颈管狭窄。

评估

当女患者主诉自己常有规律性经期疼痛时,医生往往会将此诊断为痛经。随后他们会判断该患者为原发性痛经还是继发性痛经。

医生必须检查两种也会导致盆腔疼痛的严重疾病:

  • 异位妊娠(宫外孕)——即不在子宫正常位置的妊娠

  • 盆腔炎——子宫和/或输卵管感染,有时还有卵巢感染

由于这些疾病造成的疼痛与痛经造成的疼痛不同,所以医生通常都能识别。

宫外孕通常会导致突然疼痛,从特定部位开始,并且是持续的(不是绞痛)。它有一定的几率伴随阴道出血。这种疼痛会越来越重。如果异位妊娠破裂,女患者可能会感觉到头晕、虚弱、心跳加速或者休克。

发生盆腔炎时,疼痛可能会加重,并且可能会在一侧或两侧都感觉到。女患者也会出现有异味的异常阴道分泌物,阴道流血,或两者皆有。有时候女性会发热、恶心、呕吐,或者在性交和排尿痛。

警示体征

痛经患者中,以下症状可以引起癌症:

  • 突然开始或新出现的剧烈疼痛

  • 持续的疼痛

  • 发热

  • 阴道异常分泌物

  • 轻触腹部或甚至身体稍微移动时,锐痛会加剧

何时就医

但凡出现紧急情况的女患者应该当天就诊。

如果女性没有警示体征,但绞痛比平时更严重,或者疼痛持续的时间比平时更长,则应在几天内就医。

其他的痛经女患者应该打电话给医生。在医生询问她们的年龄、病史及其他症状后,决定她们应该何时就医。

医生会怎么做

医生和其他健康从业者会问及疼痛和病史,包括月经史。医生随后会做一个体格检查。他们在病史和身体检查中的发现可能会提示痛经的原因和可能需要做的检查(参见表痛经的一些原因和特征)。

为了获得完整的月经史,医生会询问

  • 月经初次来潮的年龄

  • 持续多久

  • 量有多大

  • 每次月经之间的间隔有多长

  • 月经周期是否规律

  • 点滴状出血出现在月经间期还是性交后

  • 这些症状是在月经周期的何时发生?

医生还会询问以下内容:

  • 症状开始时的年龄

  • 是否有其他症状

  • 疼痛是什么样的,包括严重程度、什么因素会减轻或恶化症状,以及症状如何干扰日常活动

  • 是否患有与月经无关的盆腔疼痛

  • 对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药 (NSAID) 是否有助于缓解疼痛

医生会询问女患者是不是患有或曾经患有可导致痛经的疾病,或者是其他状况,包括服用了某些药物(避孕药)或者用 IUD。还会询问是否有身体或情感上的创伤经历,例如性虐待。

会做骨盆检查。医生会检查阴道、外阴、子宫颈、子宫还有卵巢周边部位,来确定是否有异常,包括息肉与子宫肌瘤。

医生也会轻轻触摸(触诊)腹部,检查有无特别压痛的部位,这可能表明腹部有严重的炎症(腹膜炎)。

表格
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Some Causes and Features of Menstrual Cramps

病因

临床特征*

检查

子宫腺肌病(通常位于子宫内膜部位的组织[称为子宫内膜组织],生长到子宫壁中)

严重,周期疼痛,经期间阴道出血,躯干最低位疼痛(骨盆痛),以及膀胱和直肠的压迫感。

有时候有性交痛

盆腔超声和MRI检查

在阴道异常出血的女性中,有时活检可以排除其他出血原因

生殖系统先天缺陷

有时在盆腔检查中发现异常,例如触诊到或看起来异常的生殖器或盆腔肿块

医生的检查

有时进行子宫输卵管造影术(在子宫和输卵管内注入造影剂后拍摄的 X 光片)、宫腔声学造影(将液体注入子宫后进行的超声检查)或 MRI

宫颈狭窄(通过宫颈的通道狭窄)

月经不规则或没有,经期间阴道流血,不育,经期腹痛

有可能有阴道或子宫的膨胀

医生的检查

有时做盆腔超声检查

卵巢囊肿和肿瘤(卵巢癌非癌性卵巢肿瘤

通常无其他症状

有时候阴道异常流血

如果有渐进性癌症,会出现消化不良,腹胀,背痛

引导超声(插入阴道中的手持设备)

如果怀疑是癌症,可以通过血液测试来测定肿瘤物质

子宫内膜异位症(位于子宫外异常部位的子宫内膜组织块)

经期第一天或之前发生的锐痛或绞痛

不孕

性交痛、排便排尿痛

医生的检查

腹腔镜检查(在脐下做小切口伸入一个探查管)

有时做盆腔超声检查或 MRI

通常无其他症状

肿瘤巨大时会有疼痛,压力,异常阴道流血或骨盆区域下坠感

超声检查

有时进行宫腔声学造影或宫腔镜检查(使用细的内视镜观察子宫内部)

如果结果不明确,行MRI检查

释放铜的宫内节育器 (IUD),或者少数释放孕激素(女性激素 孕酮的合成形式)的 IUD

放入IUD后几个月内的疼痛与阴道流血

医生的检查

通常用盆腔超声检查来确定宫内节育器是否正确放置在子宫内

盆腔淤血综合征(盆腔静脉积血引起的慢性疼痛)

疼痛:

  • 通常钝痛,但有时尖锐痛和跳痛

  • 在夜间加重,平躺可以缓解

  • 性交过程中或之后痛

通常背下部疼痛,腿痛,异常阴道流血

通常会从阴道中流出清澈或粘稠的分泌物

有时会感到疲惫,情绪起伏,头痛和胃胀

医生的检查;

超声检查或专门的成像技术

有时行腹腔镜检查

阴道出血或分泌物

医生的检查

有时进行盆腔超声检查、宫腔声学造影或宫腔镜检查

*其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不一定出现。

MRI = 磁共振成像。

检查

做检查是为了排除可能导致疼痛的疾病。对于大部分女性来说,这些检查包括:

  • 妊娠试验

  • 盆腔超声,以检查子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症和卵巢囊肿

如果怀疑是盆腔炎,在宫颈处提取分泌物样本,放到显微镜下检查,并送到实验室进行测试。

如果这些检查结果不确定且症状持续存在,则执行以下一项或多项检查

  • 做子宫输卵管造影术或者宫腔声学造影来确定是否有息肉、子宫肌瘤以及先天性生理缺陷。

  • 核磁共振可以用来确定其他的异常情况,或者在已经计划的手术前,提供一些关于早期确认的异常的更多信息。

  • 宫腔镜检查以确定子宫颈或子宫的问题(但不用于确定卵巢的问题)

进行子宫输卵管造影术时,通过子宫颈向子宫和输卵管内注入一种可以在 X 射线上看到的物质(不透射线的造影剂)后,再进行 X 射线检查。

进行宫腔声学造影时,需要将一根细管插入阴道和子宫颈,并将液体注入子宫,然后进行超声检查。这种液体使人体的异常病灶更容易识别。

进行宫腔镜检查时,医生将一根细的内视镜插入阴道和子宫颈来观察子宫内部。这个检查可以在医生的诊所进行,或作为门诊检查在医院进行。

如果子宫输卵管造影术或宫腔声学造影的结果不确定,可以进行宫腔镜或腹腔镜检查。宫腔镜和腹腔镜检查均能让医生直接观察盆腔内结构。腹腔镜检查时,通过肚脐正下方的小切口插入内视镜,用于观察子宫、输卵管、卵巢和腹部器官。手术在医院或外科中心完成。

治疗

如果痛经是由其他病因造成的话,如果有可能,对症治疗。比如,可以通过手术扩大狭窄的子宫颈。然而,这种方法只是暂时的缓解痛苦而已。如果需要的话,要通过手术切除子宫肌瘤或异位的子宫内膜组织(由子宫内膜异位症造成)。

当医生将患者诊断为原发性痛经时,他们会让没有其他致病原因的女性放心,并使用建议常规方法来去除病痛。

一般措施

缓解症状的第一步是获得足够的睡眠和休息,并定期锻炼。

其他有助于缓解疼痛的措施包括低脂饮食和营养补充剂,例如 ω-3 脂肪酸、亚麻籽、镁、维生素 B1、维生素 E 和锌。应用于腹部的湿热疗法也可能有所帮助。

药品

如果疼痛持续,布洛芬、萘普生或甲芬那酸等非甾体类抗炎药 (NSAID) 可能会有所帮助。非甾体类抗炎药应该在月经开始前 24 到 48 小时服用,并在月经开始后继续服用一到两天。

如果非甾体类抗炎药无效,医生可能还会推荐避孕药(含有孕激素和小剂量的 雌激素)。这些药物会阻止卵巢释放卵子(排卵)。不能服用雌激素的女性可以服用只含孕激素的避孕药。

其他激素治疗也可以帮助缓解疼痛。它们包括达那唑(一种合成雄性激素)、孕激素(例如口服左炔诺孕酮、依托孕烯、甲孕酮或微粉化孕酮)、促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂(人体产生的激素的合成形式)和释放孕激素的 IUD。

加巴喷丁等药物可能会有所帮助。加巴喷丁是一种抗癫痫药物,有时用于减轻因神经损伤引起的疼痛。

其他处理

如果在治疗后仍有严重疼痛,医生可能会做一项阻断子宫神经的手术,从而阻断疼痛信号。这些手术包括:

  • 给神经注射麻醉剂(神经阻滞)

  • 用激光、电或超声波破坏神经

  • 切断神经

阻断神经的手术可以用腹腔镜来完成。当这些神经被切断时,盆腔中的其他器官(例如输尿管),偶尔也会受损。

已经提出了一些治疗痛经的替代疗法,但尚未得到很好的研究。它们包括针灸、指压、捏脊疗法和经皮电刺激神经疗法(通过放置在皮肤上的电极施加温和的电流)。催眠也是有研究证实的一种治疗方法。

关键点

  • 通常,痛经没有明确的病因(被称为原发性痛经)。

  • 疼痛通常是绞痛或锐痛,起始于经期前几天,并在经期 2 天或 3 天后缓解。

  • 对于大部分女性来说,评估包括孕检、医生体检、超声波检查(检查盆腔中的异常结构与异常生长)。

  • 对于原发性痛经来说,可以使用普通的治疗方法,比如充足的睡眠、有规律的运动、保暖、低脂肪食物。

  • 非甾体类抗炎药、或非甾体类抗炎药加低剂量避孕药可能有助于缓解疼痛。

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