默沙东 诊疗手册

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排卵问题

作者:

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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卵巢不会如正常月经周期那样每月排出一个卵子。

  • 排卵问题可能是由大脑控制排卵的部位和腺体功能障碍、或卵巢功能障碍引起的。

  • 女性可以通过测量体温或用家预测排卵试剂盒判断是否排卵。

  • 医生使用超声,血液或尿液测试,以评估是否为排卵问题。

  • 药物,通常是克罗米芬或来曲唑,往往能刺激排卵,但并不一定能成功妊娠。

在女性中,不孕的常见原因是排卵的问题。

病因

生殖由一个系统控制,该系统包括下丘脑(大脑的一个区域)、垂体、卵巢和其他腺体,例如肾上腺和甲状腺。当该系统的某一部分出现功能故障时,会出现排卵问题(释放卵子)。例如:

  • 下丘脑可能不分泌促性腺激素释放激素,后者刺激垂体产生可刺激卵巢和排卵的激素(促黄体生成素和卵泡刺激素)。

  • 脑垂体分泌太少的促黄体生成素或卵泡刺激素。

  • 卵巢分泌过少的 雌激素

  • 垂体可能会分泌过多催乳素,该激素可刺激乳汁分泌。催乳素水平高(高催乳素血症)可能导致刺激排卵的激素水平低。催乳素水平可能很高,因为垂体肿瘤(催乳素瘤)几乎总是非癌性的。

  • 其他腺体可能会出现功能障碍。排卵障碍可由其他腺体功能障碍引起,如肾上腺产生过多的雄激素(例如 睾酮),或甲状腺分泌过多或过少的甲状腺激素,因为这些激素能帮助维持垂体腺-卵巢轴的平衡。

许多疾病都会造成排卵问题。其中一个最常见的原因是

排卵问题的其他原因包括

  • 锻炼过度

  • 某些药物(如 雌激素和孕酮及抗抑郁药)

  • 体重减轻

  • 心理应激

有时,原因是过早绝经—卵子的供应提前耗尽。

对于月经不规律或无月经的女性中(闭经),排卵问题通常是不孕的原因。排卵障碍常常出现在月经不规则或闭经的女性中(闭经—见),有时也出现在一些月经规则规律且无乳房痛、下腹部肿胀和情绪改变等经前期症状的女性中。

Changes During the Menstrual Cycle

Changes During the Menstrual Cycle

月经周期‭‭‬是由促黄体生成素、卵泡刺激素和女性性激素( 雌激素 孕酮)复杂的相互作用调节的。

月经周期分为三个阶段:

  • 卵泡期(在释放卵子之前)

  • 排卵期(卵子释放)

  • 黄体期(卵子释放后)

月经周期开始于卵泡期,月经出血是卵泡期第一天的标志。

卵泡期开始时, 雌激素 孕酮水平很低。结果,子宫增厚内层(子宫内膜)的顶层破裂脱落,出现月经出血。卵泡期的前半期,促卵泡激素缓慢增高,刺激几个卵泡发育,每个卵泡内有一个卵子。每个卵泡中含有一个卵子。在这个阶段的后期,随着卵泡刺激素水平的降低,只有一个卵泡继续发育。这个卵泡可以产生 雌激素

排卵阶段始于黄体生成素和卵泡刺激素水平的激增。促黄体生成素促进卵子排出(排卵),通常在激素增长高峰后 32~36 小时排卵。 雌激素水平通常在增长高峰时达到峰值, 黄体酮水平开始升高。

黄体期,黄体生成素和卵泡刺激素水平下降。排卵时破裂的卵泡闭合,形成黄体,分泌 孕酮。在这个阶段的大部分时间里, 雌激素‭‬水平很高。 孕酮 雌激素导致子宫壁变厚,为可能的受精做好准备。如果卵子没有受精,黄体退化,不再分泌 孕酮 雌激素水平降低,内膜顶层破裂脱落,出现月经出血(新月经周期开始)。

诊断

  • 对女性月经周期的描述

  • 有时每天测量体温

  • 家庭排卵预测试剂盒

  • 超声检查

  • 血液或尿液检测

医生询问患者的月经期(月经史)。根据此信息,医生可判断女性是否排卵。

为判断是否排卵或何时排卵,医生可能会让患者每天在休息时量体温(基础体温)。如果可能,她应该使用专为备孕女性设计的基础体温计,或者如果没有,可使用水银体温计。电子体温计最不精确。一般而言,醒来后和起床前是最佳测量时间。基础体温的低点提示将要排卵。体温升高0.9° F (0.5° C)通常表示排卵刚刚发生。但是,该方法会给许多女性带来不便或造成压力,且不可靠,也不精确。

更加精确的方法是

  • 家用排卵预测试剂盒

在排卵前 24 至 36 小时,该试剂盒可检测尿液中的黄体生成激素升高。为提供更加精确的结果,一些试剂还可测量 雌激素的代谢产物。连续多天检测尿液。

医生可以精确判断是否排卵以及排卵的时间。方法包括

  • 超声检查

  • 血液中 孕酮水平或尿液中孕酮副产物水平的测量

若有显著增加则提示已经排卵。

医生可能会做其他的检查明确有无导致排卵异常的疾病。如可以测量血液中的 睾酮水平明确有无多囊卵巢综合征。

治疗

  • 刺激排卵的药物

药物,如克罗米芬、来曲唑(芳香酶抑制剂)或人促性腺激素,通常可以刺激排卵。根据具体问题选择具体药物。如果不孕不育的原因是过早绝经,则克罗米芬和人类促性腺激素均无法刺激排卵。

克罗米芬

如果长期不排卵,通常首选克罗米芬。首先,口服甲羟孕酮调节月经周期,通常是通过口服,引起月经样出血,通常服用 5~10天,几天后开始出血,然后口服克罗米芬 5 天。通常,在克罗米芬停用后 5~10 天排卵,排卵后 14~16 天月经来潮。克罗米芬芬对多囊卵巢综合征最有效,但不能解决所有的排卵问题 克罗米芬芬对多囊卵巢综合征最有效。

如果经克罗米芬治疗一段时间的患者没有来月经,应该做妊娠实验,如果未怀孕,继续进行周期治疗。如果未怀孕,继续进行周期治疗。在下个周期时可使用较大剂量或最大剂量的克罗米芬直至排卵。确定刺激排卵的剂量后,将再服用该剂量多达四个治疗周期。大多数女性治疗第 4 个周期后排卵并怀孕。75%~80% 的女性用克罗米芬促排卵,只有 40%~50% 的女性能怀孕,约有 5% 用克罗米芬治疗后怀孕的女性为多胎妊娠,其中主要为双胎。接受克罗米芬治疗的女性中,约有 5% 至 8% 的为多胞胎妊娠,主要是双胞胎。

克罗米芬的不良作用有潮热、腹胀、乳房痛、恶心、视觉障碍和头痛。不到 1% 用克罗米芬治疗的女性出现卵巢过度刺激综合征。在该综合征中,卵巢明显增大,大量液体从血液流出,进入腹部。该综合征可危及生命。为了预防其发生,医师应选用最低有效剂量的克罗米芬,如果卵巢长大,应立即停药。

克罗米芬只能在排除怀孕后使用,因为使用期间可能会导致出生缺陷。

来曲唑

来曲唑是芳香酶抑制剂。芳香酶抑制剂阻碍雌激素的产生。它们通常用于治疗绝经期女性的乳腺癌。来曲唑也可以用来刺激排卵。

在患有多囊卵巢综合征的女性中,来曲唑可能比克罗米芬更有可能刺激排卵。在没有多囊卵巢综合征的女性中,没有证据表明来曲唑比克罗米芬更有效。

像克罗米芬一样,来曲唑在月经出血后几天开始服用,女性口服 5 天。如果没有发生排卵,则在每个经期使用更高的剂量,直到排卵发生或达到最大剂量。

来曲唑比克罗米芬副作用少。来曲唑最常见的副作用是疲劳和眩晕。

来曲唑只能在排除怀孕后使用,因为使用期间可能会导致出生缺陷。

人类促性腺激素

如果女性在用克罗米芬或来曲唑治疗期间没有排卵或怀孕,可以尝试用注射到肌肉或皮下的人促性腺激素进行激素治疗。人类促性腺激素包含促卵泡激素,有时还包含黄体生成激素。这些激素可刺激卵巢的卵泡成熟,从而使排卵成为可能。卵泡是充满液体的腔,每个腔都包含一个卵子。超声检查可检测卵泡何时成熟。然后,为女性注射其他激素(人绒毛膜促性腺激素),以刺激排卵。人绒毛膜促性腺激素在怀孕时产生,类似于黄体生成激素,通常在月经周期的中期释放。或者,促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂可用于刺激排卵,特别是在卵巢过度刺激综合征高危的女性中。GnRH 激动剂是人体产生的激素的合成形式 (GnRH)。

适量的人促性腺激素可使 95% 以上的女性排卵,但仅有 50%~75% 的女性能怀孕。约有 10%~30% 用人促性腺激素治疗的女性为多胎妊娠,其中主要为双胎。

人促性腺激素较昂贵,可能会出现严重的副作用,因此医生在治疗期间应密切监测女性。约 10% 至 20% 接受人促性腺激素治疗的女性出现中度至重度卵巢过度刺激综合征。

如果女性存在怀多胞胎的高风险,或者有发展为卵巢过度刺激综合征的高风险,不使用药物刺激排卵会更安全。然而,如果有必要刺激排卵,使用促性腺激素释放激动剂比使用人绒毛膜促性腺激素更安全。

其他药物

在一些患有多囊卵巢综合征的女性中,有时会使用二甲双胍(一种用于治疗糖尿病患者的药物),通常与克罗米芬一起用于刺激排卵。这些女性包括明显超重(体重指数超过 35)和糖尿病或糖尿病前期(血糖水平升高,但不足以被确诊为糖尿病)的女性。然而,即使在这些女性中,克罗米芬通常比二甲双胍更有效,并且在刺激排卵方面与二甲双胍加克罗米芬一样有效。

如果下丘脑不能分泌促性腺激素释放激素,静脉注射合成的这种激素(称为戈那瑞林醋酸酯)可能有帮助。这种药物像天然激素一样,刺激脑垂体产生刺激排卵的激素。该治疗卵巢过度刺激的风险较低,所以并不需要密切监测。然而,这种药物在美国不能获得。

高泌乳素血症所致的不孕,最好的药物是一种多巴胺样物,称为多巴胺激动剂, 如溴隐停或卡麦角林(多巴胺是一种化学信使,能抑制泌乳素的产生)。( 多巴胺是一种化学信使,通常能抑制泌乳素的产生。)

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