默沙东 诊疗手册

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子宫内膜异位症

作者:

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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小知识
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正常在子宫内壁生长的子宫内膜组织,出现在子宫以外部位引起的疾病,称为子官内膜异位症,这是一种良性疾病。

  • 子宫内膜组织出现在子宫外的原因尚不明确。

  • 子宫内膜异位症会引起疼痛和出血,尤其是经前期和经期,但也可能毫无症状。

  • 医生将很薄的观察管通常肚脐附近的小切口插入,检查子宫内膜组织(腹腔镜检查)。

  • 用药物缓解疼痛,并减缓异位组织的生长。

  • 可通过手术切除子宫外的子宫内膜组织,有时也可切除子宫和卵巢。

Endometriosis: Misplaced Tissue

子宫内膜异位是通常只位于子宫壁上(子宫内膜)的小片或大片子宫内膜组织出现在身体其他部位。组织出现异位的途径及病因尚不清楚。

异位的子宫内膜组织常见于卵巢和支撑子宫的韧带,偶发于输卵管。但异位组织还可能出现在盆腔和腹部等其他位置,在少数情况下也会出现在覆盖肺部和心脏的膜上。

异位的子宫内膜组织可导致附近组织发炎,在腹腔的脏器之间形成瘢痕组织条带(粘连)。组织可能堵塞输卵管引起不孕。

Endometriosis: Misplaced Tissue

子宫内膜异位症是一种慢性疾病,常引起腹痛。子宫内膜异位症的确切发病率尚不明确,因为只有直接观察到病变组织才能确诊,而这种观察需借助手术,通常是腹腔镜。大约 6% 到 10% 的女性会患子宫内膜异位症。不孕女性和盆腔疼痛女性患子宫内膜异位症的比率较高,分别为 25-50% 和 75-80%。诊断出此病的平均年龄为 27 岁,但青少年也可患子宫内膜异位症。

子宫内膜异位组织(移植物)的常见位置包括:

  • 卵巢

  • 支撑卵巢的韧带

  • 直肠和阴道或子宫颈之间的区域

不太常见的位置包括输卵管、小肠和大肠的外表面,尿管(从肾到膀胱的导管)、膀胱和阴道。在极少的情况下,子宫内膜组织会长在覆盖肺部的膜(胸膜)上、包裹心脏的囊(心包膜)上、阴户、子宫颈或者腹腔中外科手术的疤痕上。

异位的内膜组织同正常内膜组织一样对激素起反应。因此异位组织也会出血和引起疼痛不适,尤其在经前和经期。症状严重程度、对生育功能的影响程度以及对器官功能影响程度都因人而异。

随着病程的进展,子宫内膜异位组织会渐渐长大。还会蔓延到新的区域。但是,组织的数量以及子宫内膜异位发展的速度差异很大。组织可能长在表面,也可能向深处渗透(入侵),从而形成结节。

病因

子宫内膜异位症的病因至今尚不清楚,有以下几种假说:

  • 月经期间脱落的小块子宫内膜碎片,通过输卵管逆流入腹腔,而不是随经血通过阴道排出体外

  • 子宫内膜细胞通过血管或淋巴管播散到子宫以外继续种植生长

  • 子宫腔以外的细胞衍化为子宫内膜细胞

子宫内膜异位症有遗传倾向,更常见于一级亲属(母亲、姐妹和女儿)也患有子宫内膜异位症的女性。发病率高的女性具有以下特征:

  • 30 岁以后首次产子

  • 从未生育

  • 月经初潮早于一般人,或停经晚于一般人

  • 月经周期短(少于 27 天),月经过多,持续时间超过 8 天

  • 子宫有某些结构异常

  • 母亲在怀孕期间服用了己烯雌酚药物 (DES),该药用于防止流产(1971 年在美国被禁用)

子宫内膜异位症发病率低的女性具有以下特征:

  • 多次怀孕

  • 月经初潮晚于一般人

  • 母乳喂养很长时间

  • 服用低剂量口服避孕药

  • 经常锻炼(特别是 15 岁前开始锻炼,每周锻炼 4 小时以上,或两者兼而有之)

症状

子宫内膜异位症的主要症状是

疼痛通常随月经周期改变,在月经期前和月经期内加重。月经不规律,如经量过多,以及月经前长粉刺。异位的子宫内膜组织与子宫内正常的子宫内膜组织对激素的反应相同,包括 刺激素 孕酮(卵巢产生的)。因此,异位的组织在月经期可能出血,常常导致痉挛和疼痛。

子宫内膜异位症的严重程度不取决于异位子宫内膜组织的数量。有些女性体内存在大量异位组织却没有症状。而有些虽然只有少量异位组织,却出现难以承受的疼痛。对于很多女性布言,子宫内膜异位症在出现数年后才会导致疼痛。而对于有些女性,在月经前和月经期存在性交疼痛。

症状还取决于子宫内膜组织的位置。根据位置不同,可能出现的症状包括:

  • 大肠:腹胀、排便疼痛、腹泻或便秘或月经期间直肠出血

  • 膀胱:耻骨上方疼痛、排尿疼痛、尿液中含血以及尿频和尿急

  • 卵巢:形成充血块(子宫内膜瘤),有时会破裂、泄露,导致突然的剧烈腹痛

异位的子宫内膜组织及流出的血液还会刺激周围组织。异位的子宫内膜组织及流出的血液还能刺激周围组织不断进行组织修复,有时形成腹腔器官之间的纤维组织条带(粘连带)。异位的子宫内膜组织以及形成的粘连可能会影响盆腹腔器官的功能,甚至引起肠梗阻。在很少的情况下,粘连会引起肠梗阻。

严重的子宫内膜异位症可以阻碍卵子从卵巢排出进入子宫,造成不孕。有时轻微的子宫内膜异位症也可以引起不孕,但原因尚不清楚。

在怀孕期间,子宫内膜异位症可能不会发作(缓解),有些情况下可能永远不再发作。随着绝经后 雌激素 孕酮水平的下降,子宫内膜异位症往往不再发作。

诊断

  • 腹腔镜检查子宫内膜组织

  • 有时进行活组织检查

当女性出现典型症状或有不明原因的不孕时,医生应怀疑有子宫内膜异位症。有时,在盆腔检查期间,女性会有疼痛或触痛,或者医生可能会在子宫后方或卵巢附近触摸到肿块或肿物。

如果怀疑是子宫内膜异位症,医生可以用薄薄的观察管(称为腹腔镜)来检查是否有子宫内膜异位组织。如果怀疑是子宫内膜异位症,可以用腹腔镜通过在脐上/或下做的一个小切口插入腹腔观察。通常用二氧化碳气体充入腹腔使腹腔膨胀,同时使用全身麻醉,以便更清楚、更全面地观察盆腹腔器官的情况。对整个腹腔进行检查。

如果医生观察到异常组织,但不确定是否为子宫内膜组织,可能需要进行活组织检查。通过腹腔镜插入器械取出组织样本。然后使用显微镜对样本进行检查。腹腔镜检查通常需要全麻,但一般不需要留院观察,除非取出的组织较多,术后可能有轻微的下腹不适,但通常几天后就能恢复正常活动。

根据异位组织的位置,可在以下检查中提取组织进行活检:在盆腔检查中检查阴道时,或者在使用可弯曲内视镜通过肛门插入以检查大肠、直肠和肛门的下部(乙状结肠镜检查)或膀胱(膀胱镜检查)时。在少数情况下,需要开一个较大的切口(叫做开腹探查)。

超声检查可用来判断子宫内膜异位症的程度并跟踪其发展过程,但其诊断价值有限。

如果患者不孕,可通过一些检查来确定病因是子宫内膜异位症还是其他疾病,例如输卵管问题。

医生根据以下因素将子宫内膜异位症分为极轻微(I 级)、轻度(II 级)、中度(III 级)和重度(IV 级):

  • 异位组织的数量

  • 位置

  • 深度(无论是在器官的表面还是深处)

  • 子宫内膜瘤和粘连的存在和数量

医生通过以下方法来评估患有子宫内膜异位症的女性怀孕的机率。

  • 子宫内膜异位症的严重程度(阶段)

  • 患者年龄

  • 不孕有多长时间

  • 以前是否怀孕过

  • 生殖器官的功能

治疗

  • 非甾体类抗炎药 (NSAID) 治疗疼痛

  • 药物抑制卵巢的活动

  • 手术去除或破坏异位的子宫内膜组织

  • 有时手术只去除子宫或子宫和卵巢

治疗根据患者的症状,有无生育要求,年龄以及子宫内膜异位症的阶段来决定。

治疗子宫内膜异位症的药物

通常,非甾体类抗炎药 (NSAID)可用于缓解疼痛。适用于症状轻微和不打算怀孕的女性。

药物可以用来抑制卵巢的活性,从而减缓异位子宫内膜组织的生长,减少出血和疼痛。常用的药物如下:

其他抑制卵巢活动的药物通常仅在女性不能服用联合口服避孕药或用联合口服避孕药治疗无效时使用。它们包括

  • 孕激素(如甲孕酮和炔诺酮)

  • 即使这样,促性腺激素释放激素激动剂的使用也不宜超过半年。

  • Elagolix(GnRH 拮抗剂)

  • 炔羟雄烯唑(合成雄性激素或男性荷尔蒙)

但是,这些药物可能不会治愈子宫内膜异位症,即使治愈,子宫内膜异位症常常会在停药后复发,除非用根治疗法完全彻底地终止卵巢功能。

对于不打算立即怀孕的女性,主要使用联合口服避孕药。口服避孕药还可用于采用炔羟雄烯唑或 GnRH 激动剂治疗后,以减缓疾病进程,缓解疼痛。口服避孕药可持续服用,尤其是经期疼痛加剧时。

GnRH 激动剂可中断大脑向卵巢发送的产生 雌激素 孕酮的信号。因此,这种激素生成减少。GnRH 激动剂的副作用包括热潮红、关节僵硬、情绪变化和阴道干燥。持续使用 GnRH 激动剂 4 至 6 个月以上,可导致骨密度降低以及骨质疏松症。为了缓解骨密度降低,医生可给患者服用小剂量孕酮或二磷酸盐(例如阿仑膦酸钠、伊班膦酸盐或利塞膦酸钠)。如果子宫内膜异位症复发,可能需要再次接受治疗。

GnRH 拮抗剂 elagolix,像 GnRH 激动剂一样,抑制卵巢产生雌激素,如果长期服用,会导致骨密度降低。如果服用时间超过 6 个月,医生可能会让服用小剂量的孕激素,以尽量减少骨密度的下降。

达那唑抑制卵子排出(排卵)。但是,它的副作用包括体重增加和出现男性特征(例如体毛增加、脱发、乳房缩小以及声音低沉)。这些副作用限制了其使用。

用药物治疗后,生育率达到了 40% 至 60%。药物不会影响轻度子宫内膜异位症女性的生育率。

表格
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Drugs Commonly Used to Treat Endometriosis

药物

某些不良反应

注释

雌激素和黄体激素联合口服避孕药

雌二醇联合黄体激素

腹胀、乳房触痛、食欲增加、脚踝肿胀、恶心、经期间出血(突破性出血)、情绪波动和深静脉血栓形成

很少会增加心脏病、卒中和周围血管疾病的风险

口服避孕药可用于暂时没有生育计划的女性。每月服用 3 周(周期性)或每天服用(持续服用),通常服用 3–4 个月。然后,停服 4 天,再重新开始。

黄体酮

释放黄体酮左炔诺孕酮的宫内节育器 (IUD)

月经不规则出血和月经停止(IUD 放置一段时间后)

这些 IUD 可在 5 年内释放左炔诺孕酮。必须由医生放置与取出。对于没有生育计划或准备推迟生育的女性,适合使用这种方式。

醋酸甲羟孕酮

经间期出血、情绪波动、抑郁、体重增加和萎缩性阴道炎(阴道壁干涩变薄)。

黄体酮是一种类似于 孕酮的药物。可以口服,也可以肌肉注射。

醋酸炔诺酮

月经不规则出血、情绪波动、抑郁和便秘

临睡前口服此药。它通常用于避孕药。

雄激素

达那唑

体重增加、粉刺、声音低沉、体毛增加、潮热、萎缩性阴道炎、踝关节肿胀、肌肉痉挛、经间期出血、乳房缩小、情绪波动、肝功能异常、腕管症候群,以及对血液中的胆固醇水平产生不利影响

达那唑是一种与 睾酮有关的合成激素,可以抑制 雌激素 孕酮的活动。口服给药。达那唑的使用受到其副作用的限制。

GnRH 激动剂

醋酸亮丙瑞林

那法瑞林

热潮红、萎缩性阴道炎、骨密度降低、肌肉和骨痛、关节僵硬、情绪波动和性欲降低

亮丙瑞林可每天皮下注射一次,或者每月或每三个月肌肉注射一次。那法瑞林被用作鼻喷雾剂。这些药物通常与孕激素(有时与雌激素结合)一起使用,以降低 雌激素水平降低的影响,包括骨密度降低。(联合使用雌激素与孕酮或者单纯使用孕酮称为反加疗法。)

GnRH 拮抗剂

Elagolix

热潮红、萎缩性阴道炎、骨密度降低、情绪波动、头痛、关节僵硬、肌肉疼痛和性欲减退

如果 elagolix 服用时间超过 6 个月,医生可能会让服用小剂量的孕激素,以尽量减少骨密度的下降。

GnRH=促性腺素释放激素

子宫内膜异位症手术

对于大多数患有中到重度子宫内膜异位症的女性,最有效的治疗是取出或破坏异位的子宫内膜组织和子宫内膜瘤。通常,这些外科手术是将腹腔镜通过肚脐附近的小切口置入腹腔来完成的。以下情况需要治疗:

  • 药物无法缓解低位腹腔或盆腔严重的疼痛

  • 下腹或盆腔中有粘连现象,导致严重症状

  • 异位内膜组织阻塞一侧或双侧输卵管

  • 存在子宫内膜瘤。

  • 子宫内膜异位症导致不孕,而患者有怀孕的意愿。

  • 当子宫内膜异位症导致性交疼痛时

通常,当进行诊断时,异位的子宫内膜组织可在腹腔镜检查过程中被切除或破坏。有时电烙器(一种利用电流产生热量的装置)或激光被用来在腹腔镜检查中破坏或去除子宫内膜组织。有时需要腹部手术(包括切开腹部)来切除子宫内膜组织。

子宫内膜瘤会被尽可能地抽出并取出。

在手术过程中,医生尽可能取出所有异位的子宫内膜组织,而不破坏卵巢。因此,患者的生育能力有可能保留。根据子宫内膜异位症的分期,40%-70% 接受手术的女性可怀孕。如果医生不能取出所有组织,患者可接受 GnRH 激动剂治疗。但是,这种药物对于增加怀孕机率的疗效尚不清楚。部分子宫内膜异位症患者可以通过辅助生育技术怀孕,比如体外受精

然而,手术切除也只是一种暂时措施。虽然术后使用口服避孕药或其他药物可以阻止病情立即复发,延缓病情进展,但大多数患者术后很快需要应用药物治疗。

对于不打算怀孕的女性,子宫切除而非卵巢切除(子宫切除术不伴输卵管卵巢切除术)通常是合适的,尤其是当药物不能减轻腹部或盆腔疼痛时。

有时必须切除两侧卵巢和子宫。该手术叫做子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术。它和绝经有同样的效果,因为它和绝经一样,会导致 雌激素水平下降。因此,50 岁以下的女性可给用雌激素,以缓解手术后的绝经症状。大多数患者还同时服用孕酮。单用孕激素可减轻症状,有助于子宫内膜组织的萎缩。50 岁以上的患者可单用孕酮,以缓解卵巢切除后的症状。

子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术适用于以下情况:

  • 当女性(通常是临近绝经的女性)需要彻底治疗(以完全消除病症)时

  • 子宫内膜异位症复发时,经常多次发生

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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