默沙东 诊疗手册

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妊娠期用药

作者:

Ravindu Gunatilake

, MD, Valley Perinatal Services;


Avinash S. Patil

, MD, University of Arizona

最后一次全面审校 11月 2018| 内容末次修改日期 11月 2018
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小知识
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50% 以上的妇女在孕期服用过药物,包括处方药和非处方药(无医师处方也能合法出售的药物)或者社会性药物(如烟草和酒精),甚至是违禁药物。一般来说,除非有必要,否则不应在怀孕期间使用药物,因为许多药物会伤害胎儿。大约 2%~3% 的出生缺陷是由药物引起的。

但有时药物对孕妇及胎儿的健康是必需的。在这种情况下,孕妇应向医生或其他医疗专业人士了解服药的利弊。在服用任何药物(包括非处方药)或者膳食补充剂(包括草药)前,孕妇应咨询保健医师。保健医师会建议其服用某些维生素和微量元素。

孕妇服用的药物主要通过胎盘到达胎儿,这与胎儿生长发育所需的氧和营养物质的运输途径相同。孕妇在孕期服用的药物可以通过多种方式影响胎儿:

  • 药物直接作用于胎儿,引起损伤、发育异常(导致出生缺陷)或死亡。

  • 药物改变胎盘功能,通常是引起血管收缩,减少母体对胎儿的氧和营养物质的供应。因此有时导致低体重儿和胎儿发育不良。

  • 药物导致子宫肌层强烈收缩,通过减少胎儿血供或引发早产和分娩间接损害胎儿。

  • 它们还可以间接地影响到胎儿。例如,降低母亲血压的药物可减少流向胎盘的血液,从而减少对胎儿的氧和营养的供给。

How Drugs Cross the Placenta

胎儿的某些血管包含在胎盘绒毛中,绒毛延伸如子宫壁。母体的血液进入到绒毛周围的空间(绒毛间隙)内。在绒毛间隙中的母血仅由一层薄膜(绒毛膜)与绒毛中的胎儿血分隔开。母亲血液中的药物可以透过这层薄膜进入绒毛中的绒毛毛细血管,再经脐带进入胎儿体内。

How Drugs Cross the Placenta

药物如何影响胎儿取决于

  • 胎儿的发育阶段

  • 药物的强度和剂量

  • 母亲的基因构成,影响了药物的活性和有效性

  • 与母亲相关的其他因素(例如,如果母亲呕吐,她可能吸收的药物不多,因此胎儿接触的药物较少)

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Timing and the Effects of Drugs During Pregnancy

时间框架

可能的药物*作用

胎儿状态

受精后 20 天内

全有或全无影响(胎儿死亡或根本没有影响)

在这段时间内,胎儿对出生缺陷有较高抵御性。

受精后 3‒8 周

可能无影响

明显的出生缺陷

仅在日后的生活中注意到的永久但轻微的缺陷

儿童患癌症的风险增加,这可能是由于给母亲服用放射性碘(治疗甲状腺癌)或在成像测试中使用放射性物质(如放射性核素扫描

胎儿的器官正在发育,使胎儿特别容易出现出生缺陷。

孕中期和孕晚期

正常形成的器官和组织的发育和功能变化

不太可能造成明显的出生缺陷

未知的长期效应

器官发育完成。

*只有某些药物可能有不利影响。

直到最近,美国食品和药物管理局 (FDA) 根据怀孕期间用药对胎儿造成的风险程度将药物分为五类。药物分类从风险最小到高毒性药物,孕妇不应使用高毒性药物,因为它们会导致严重的出生缺陷。高毒性药物的一个例子是沙利度胺。如果怀孕期间服用该药物,婴儿的胳膊和腿会极度发育不良,肠道、心脏和血管出现缺陷。

FDA 的分类系统主要基于动物研究信息,这些信息通常不适用于人类。例如,一些药物(如美其敏)会导致动物出生缺陷,但在人类身上却没有看到同样的效果。怀孕期间服用美其敏治疗恶心和呕吐似乎不会增加婴儿出生缺陷的风险。分类系统很少建立在精心设计的孕妇研究基础上,因为这样的研究很少。因此,在特定情况下应用分类系统会很困难。

由于这个问题,FDA 取消了五个风险类别。相反,FDA 现在要求药品标签包含更具体的信息,其中包括以下内容:

  • 怀孕和哺乳期间服用药物的风险

  • 已经确定这些风险的证据

  • 帮助医护人员决定是否应该在怀孕期间使用该药物的信息,并帮助他们向孕妇解释使用该药物的风险和益处

通常情况下,医护人员遵循一般规则:

  • 只有当潜在益处超过已知风险时,他们才会考虑给孕妇使用治疗疾病的药物。

在孕期,可以选用更安全的药物来替代可能有害的药物。为了防止血栓,抗凝剂肝素首选华法林。许多安全的抗生素如青霉素,也是可用的。

有些药物在停药后仍然有影响。比如用来治疗皮肤疾病的异维A酸,它在皮下脂肪内蓄积并缓慢释放。停用异维A酸2周内怀孕仍可能导致出生缺陷。因此,建议妇女至少在停药3~4周后怀孕。

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Some Drugs That Can Cause Problems During Pregnancy *

举例

可能带来的问题

抗焦虑药

苯二氮卓类(例如地西泮、阿普唑仑或劳拉西泮)

怀孕后期服药时,新生儿呼吸会非常缓慢或出现戒断综合征(导致易怒、颤抖和反射过度)

抗生素

氨基糖甙类(例如阿米卡星、庆大霉素、新霉素、链霉素和妥布霉素)

损害胎儿听力(耳毒性),导致耳聋

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏的孕妇或者胎儿的红细胞破裂

可能是灰色婴儿综合征(一种严重且常常致命的疾病)

氟喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和诺氟沙星)

骨和关节异常的可能性(仅在动物中看到)

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的孕妇或者胎儿的红细胞破裂

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的孕妇或者胎儿的红细胞破裂

磺胺类药(例如柳氮磺胺吡啶和甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑)

妊娠晚期用药可能出现新生儿黄疸,如果未治疗可导致脑损害(核黄疸

使用柳氮磺胺吡啶,问题风险要少得多

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的孕妇或者胎儿的红细胞破裂

儿童骨骼生长缓慢、牙齿永久发黄、患蛀牙的风险增加

偶尔导致孕妇肝衰竭

因子 Xa 抑制剂,例如利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班

孕妇或胎儿可能有出血风险

肝素

孕妇血小板减少症(血小板数量减少,血小板有助于凝血),可能导致过度出血

华法林

出生缺陷、智力残疾、白内障和胎儿眼睛的其他问题

胎儿和母亲出血问题

抗抑郁药

Bupropion

动物身上看到有害影响,但新生儿出生缺陷风险的证据相互矛盾

西酞普兰

妊娠早期服用西酞普兰会增加出生缺陷(尤其是心脏缺陷)的风险

当西酞普兰在妊娠晚期服用时,新生儿会出现停药综合征(包括头晕、焦虑、易怒、疲劳、恶心、寒战和肌肉疼痛)和持续性肺动脉高压(分娩后肺部动脉保持狭窄,限制了流向肺部的血流,从而限制了血流中的氧气量)

艾司西酞普兰

当依他普仑在妊娠晚期服用时,新生儿会出现停药综合征和持续性肺动脉高压

氟西汀

当氟西汀在妊娠晚期服用时,新生儿会出现停药综合征和持续性肺动脉高压

帕罗西汀

妊娠早期服用帕罗西汀会增加出生缺陷的风险,尤其是心脏缺陷

当药物在妊娠晚期服用时,新生儿会出现停药综合征和持续性肺动脉高压

舍曲林

当舍曲林在妊娠晚期服用时,新生儿会出现停药综合征和持续性肺动脉高压

Venlafaxine

当文拉法辛在妊娠晚期服用时,会出现停药综合征

止吐类药物(常用于止吐)

多西拉敏和吡哆醇(维生素 B6

不会增加出生缺陷风险

美其敏

出生缺陷仅见于动物

Ondansetron

没有动物出生缺陷的证据

在孕早期服用昂丹司琼可能存在先天性心脏病的风险

异丙嗪

没有动物出生缺陷的证据

新生儿可能有出血风险

抗真菌药

Amphotericin B

没有增加出生缺陷的风险,但是没有对孕妇进行精心设计的研究

氟康唑

单次低剂量后不会增加出生缺陷的风险

当妊娠早期大部分或全部时间服用高剂量时,出生缺陷的风险增加,例如心脏、面部、头骨、肋骨和四肢的异常

咪康唑

涂抹在皮肤上不会增加出生缺陷的风险

特康唑

不会增加出生缺陷风险

抗高血压药

醛固酮拮抗剂(阻断醛固酮激素作用的药物),例如螺内酯和依普利酮

螺内酯可能导致男性胎儿出现女性特征

依普利酮不会增加动物出生缺陷的风险,但没有对孕妇进行精心设计的研究

当药物在妊娠晚期服用时,会导致胎儿肾脏受损,发育中胎儿周围的液体(羊水)量减少,面部、四肢和肺部出现缺陷

怀孕期间服用一些 β 受体阻滞剂时,会导致心率减慢、血糖水平降低、胎儿可能发育不良(生长受限)和早产

母亲低血压

当在妊娠早期服用钙通道阻滞剂时,手指和/或脚趾会出现出生缺陷

当药物在妊娠后期服用时,胎儿生长不足

胎儿血液氧含量减低,血钠、血钾水平下降,血小板数目减低

胎儿生长不足

抗精神病药物

氟哌啶醇

对动物的有害影响

当氟哌啶醇在妊娠早期服用时,可能会导致四肢出生缺陷

妊娠晚期服用氟哌啶醇会增加以下风险:

  • 重复的、无意识的运动(锥体外系症状)

  • 新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状),因为在出生时,药物停止从母亲通过胎盘输送

鲁拉西酮

没有证据表明对动物有害

妊娠晚期服用鲁拉西酮会增加以下风险:

  • 重复的、无意识的运动

  • 新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状),因为在出生时,药物停止从母亲通过胎盘输送

奥氮平

妊娠晚期服用奥氮平会增加以下风险:

  • 新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状),因为在出生时,药物停止从母亲通过胎盘输送

利培酮

没有证据表明出生缺陷的风险增加,但是没有对孕妇进行精心设计的研究

妊娠晚期服用利培酮会增加以下风险:

  • 重复的、无意识的运动

  • 新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状),因为在出生时,药物停止从母亲通过胎盘输送

Carbamazepine

出生缺陷的一些风险,包括神经管畸形(如脊柱裂)

新生儿出血问题(新生儿血症)可以通过孕妇在分娩前每天口服维生素K一个月来预防,或者在新生儿出生后不久注射维生素K

Lamotrigine

不会增加出生缺陷风险

Levetiracetam

动物轻微骨异常

没有对孕妇进行研究

苯巴比妥

与卡马西平相同

Phenytoin

出生缺陷的风险增加(如唇裂和心脏缺陷)

新生儿出血问题

Trimethadione

出生缺陷风险高(例如腭裂和心脏、颅骨、面部、手和腹部的缺陷)

流产风险

丙戊酸

一些出生缺陷风险,包括腭裂、神经管缺陷(如脊髓脊膜膨出)以及心脏、面部、颅骨、脊柱和四肢缺陷

化疗药物

放线菌素

出生缺陷的可能性(仅在动物身上看到)

马利兰

出生缺陷,如下颌不发达、腭裂、头骨发育异常、脊椎缺陷,耳发育异常和畸形足

胎儿生长不足(生长受限

苯丁酸氮芥

与马利兰相同

秋水仙碱

可能导致出生缺陷(见于动物)

男孩精子异常

环磷酰胺

与马利兰相同

多柔比星

心脏问题,取决于服用剂量

出生缺陷

巯基嘌呤

与马利兰相同

甲氨蝶呤

与马利兰相同

长春花碱

出生缺陷的可能性(仅在动物身上看到)

长春新碱

出生缺陷的可能性(仅在动物身上看到)

情绪稳定药物

妊娠早期服用锂会增加出生缺陷(主要是心脏)的风险

怀孕后期服用锂时,新生儿会出现嗜睡、肌张力降低、进食不良、甲状腺功能低下和肾性尿崩症

阿司匹林和其他水杨酸类药物

布洛芬

萘普生

当大剂量服用药物时,可能会在妊娠早期流产、分娩开始延迟、主动脉和肺动脉之间的连接(动脉导管)过早关闭、黄疸坏死性小肠结肠炎(肠内壁受损)和(偶尔)胎儿脑损伤(核黄疸)以及产妇分娩期间和分娩后和/或新生儿出血问题

妊娠后期服用药物时,发育中胎儿周围的羊水流量减少

当服用低剂量阿司匹林时,没有明显的出生缺陷风险

丁丙诺啡

没有证据表明出生缺陷风险增加,但可能对胎儿或新生儿有其他有害影响

新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状),因为在出生时,药物停止从母亲通过胎盘输送

可待因

氢可酮

氢吗啡酮

哌替啶

吗啡

新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状)

如果在分娩前一小时服用高剂量,新生儿可能会嗜睡和心率减慢

美沙酮

新生儿的躁动、易怒、颤抖、呼吸困难和喂养问题(停药症状)

Chlorpropamide

格列本脲

二甲双胍

甲苯磺丁脲

新生儿血糖水平减低

胰岛素通常是首选

性激素

达那唑

在妊娠早期服用可使女胎男性化,有时需要手术矫正

合成孕激素(不是口服避孕药中的低剂量孕激素)

与达那唑相同

皮肤治疗

异维 A 酸

出生缺陷,如心脏畸形、小耳及脑积水

智力障碍

流产风险

甲状腺治疗药物

甲巯咪唑

胎儿甲状腺肿大,功能低下

新生儿头发异常

丙基硫氧嘧啶

胎儿甲状腺肿大,功能低下

母亲肝脏受损

放射性碘

破坏胎儿甲状腺

在早孕末期使用可导致胎儿严重甲亢及甲状腺过度增大

儿童癌症的风险增加

碘甲状腺原氨酸

胎儿甲亢及甲状腺增大

疫苗

可能感染胎盘和发育中的胎儿

潜在但未知的风险

其他药物

皮质激素

孕早期服用这些药物可能导致唇裂

羟氯喹

通常使用的剂量不会增加风险

异烟肼

可能对肝脏造成有害影响或对周围神经造成损害(导致异常感觉和/或无力)

氯雷他定

可能在男孩中出现尿道缺陷,尿道的开口位置不当(尿道下裂

伪麻黄碱(解充血药)

胎盘血管缩小,可能减少胎儿接收的氧气和养分并因此导致出生前生长不足

潜在的腹壁缺陷风险,可导致肠突出到身体外(称为腹裂

维生素K

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的孕妇的红细胞破裂(溶血)

*除非必要的医疗,药品不应该在怀孕期间使用。但是有时药物对孕妇及胎儿的健康很重要。在这种情况下,孕妇应在停止服用之前,询问正在服用的处方药的风险和好处。不应自行决定停止服用。

阿片类药物用于缓解疼痛。然而,它们也会造成一种夸大的欣快感,如果过度使用,它们会导致依赖和成瘾。

G6PD = 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。

妊娠期接种疫苗

免疫接种对怀孕的女性和没有怀孕的女性一样有效。

不应为已经怀孕或可能怀孕的女性注射用活病毒制成的疫苗(例如风疹水痘疫苗)。

其他疫苗(如霍乱甲型乙型肝炎、鼠疫、狂犬病伤寒)只有在孕妇面临发生这种特定感染的重大风险时才注射。

然而,所有在流感季节处于妊娠中期或晚期的孕妇都应该接种流感疫苗。所有孕妇均应在每次怀孕的第 27 至 36 周之间注射破伤风-白喉-百日咳 (Tdap) 疫苗。这种疫苗可以预防百日咳

用于治疗妊娠期心血管疾病的药物

怀孕前有高血压或怀孕期间出现高血压的孕妇可能需要降低高血压的药物(抗高血压药)。任何一种高血压都会增加孕妇(如先兆子痫)和胎儿出现问题的风险(参见妊娠期高血压一页)。但是,如果降压药物使孕妇血压骤降,它们会显著减少胎盘的血供。所以服用降压药的孕妇需要密切监测血压。

几种类型的抗高血压药,如血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和噻嗪类利尿剂,通常不给予孕妇。这些药物会对胎儿造成严重的问题,例如肾脏损伤、出生前生长不足(生长受限)和出生缺陷。螺内酯也不适用于孕妇。这种药物可能导致男性胎儿出现女性特征(女性化)。

怀孕期间使用噻嗪类利尿剂具有争议。它们不是首选抗高血压药。

用于治疗心力衰竭和某些心律失常的地高辛可以轻易地通过胎盘。但在通常的剂量下, 地高辛通常对出生前后的婴儿几乎没有影响。

妊娠期服用抗抑郁药

抗抑郁药,特别是选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI),如帕罗西汀,通常在怀孕期间使用。常用是因为大约7%到23%的孕妇患有抑郁症。对于孕妇来说,治疗抑郁症的好处通常大于风险。

帕罗西汀似乎会增加心脏出生缺陷的风险。因此,如果孕妇服用 帕罗西汀,应进行超声心动图检查,以评估胎儿的心脏。然而,其他 SSRI 不会增加这种风险。

如果孕妇服用抗抑郁药,新生儿在分娩后可能会出现戒断症状(如易怒和颤抖)。为了防止这些症状,医生可能会在孕晚期逐渐减少抗抑郁药的剂量,并在婴儿出生之前停止用药。然而,如果孕妇抑郁体征显著或如果症状随着剂量降低而恶化,应继续使用抗抑郁药。孕期抑郁症可以导致产后抑郁症,其中涉及情绪严重变化,需要治疗。

妊娠期使用社交药物

妊娠期吸烟

虽然吸烟对孕妇及胎儿均有影响,但只有约 20% 的吸烟孕妇在孕期戒烟。

怀孕期间吸烟对胎儿最一致的影响是

孕期吸烟越多,胎儿体重可能越轻。妊娠期吸烟的孕妇分娩的婴儿平均体重比不吸烟孕妇分娩的婴儿少约170克。

在吸烟孕妇所产的婴儿中,心、脑和面部的畸形较不吸烟孕妇更多见。

此外,以下风险可能会增加:

此外,吸烟妇女的子女在体格、智力和行为发育上有可测量的轻微缺陷。这些影响可能是由一氧化碳和尼古丁造成的。一氧化碳能减少供给机体组织的氧。 尼古丁刺激激素释放,这些激素使子宫和胎盘血管收缩,供给胎儿的氧和营养物质减少。

由于在怀孕期间吸烟可能产生有害作用,所以孕妇应尽力在怀孕期间不吸烟,包括与他们的医生讨论策略。

孕妇因避免接触二手烟,因为二手烟对胎儿有同样的损害。

妊娠期饮酒

妊娠期间饮酒是导致胎儿出生缺陷的已知主要原因。引起胎儿酒精综合征所需的酒量不明确,所以建议孕妇在妊娠期间最好完全戒酒。孕期饮酒的影响范围很广。

Did You Know...

  • 出生缺陷的主要已知原因是怀孕期间饮酒。

孕期任何形式的饮酒均可使流产的风险翻倍,特别是严重酗酒。

孕期饮酒的妇女分娩的婴儿出生体重通常显著低于正常。大量接触酒精的婴儿出生时平均体重大约是4磅,而正常婴儿体重为7磅。孕期饮酒妇女的新生儿可能无法成长,更易于在出生后短期内死亡。

胎儿酒精综合征是孕期饮酒导致的最严重的后果之一。每天饮酒三次即可导致该综合征。在活产婴儿中的概率约为 2/1,000。这种综合征包括:

怀孕期间饮酒者的婴儿或孩子可能有严重的行为问题,例如反社会行为和注意力缺陷/多动症。甚至没有明显身体出生缺陷的孩子也会出现这些问题。

妊娠期摄入咖啡因

孕期摄入咖啡因是否损害胎儿并不明确。证据显示孕期小剂量摄入咖啡因(比如一天一杯咖啡)对胎儿危险很小或者无危害。

咖啡、茶、某些苏打水、巧克力和某些药物中都含有咖啡因,它是一种刺激物,能够透过胎盘达到胎儿体内。

一些证据表明,每天喝超过七杯咖啡可能会增加死产早产低出生体重婴儿流产的风险。

一些专家建议限制咖啡因摄入,并尽可能饮用不含咖啡因的饮料。

妊娠期摄入阿斯巴甜

阿斯巴甜是一种人造甜味剂,在孕期小剂量使用被认为是安全的,例如在人工加甜味剂的食物和饮料中的正常使用量。例如,孕妇每天应该摄入不超过 1 升的无糖饮料。

苯丙酮尿症(一种罕见病)的孕妇不应该摄入任何阿斯巴甜。

妊娠期使用非法药物

孕期使用违禁药物(尤其是鸦片类)可以导致孕期并发症,以及发育中胎儿和新生儿的严重问题。注射毒品也能增加孕妇感染的风险,这些感染可能影响或者传给胎儿。这些感染包括肝炎性传播疾病(包括艾滋病 [AIDS])。同样,胎儿很可能出现生长发育不良,早产也更常见。

妊娠期服用安非他明

孕期使用安非他明可能导致出生缺陷,尤其是心脏出生缺陷,以及可能导致出生前生长不足。

妊娠期使用浴盐

浴盐是指一组使用类似于苯丙胺的各种物质制成的化合致幻药。越来越多的孕妇在使用这些药物。

这些药物可能会导致胎儿血管缩小,减少胎儿获得的氧气量。

此外,这些药物会增加以下风险:

妊娠期使用可卡因

怀孕期间使用可卡因可能会导致运送血液到子宫和胎盘的血管变窄(收缩)。然后,导致运送至胎儿体内的氧气和营养物质减少。

如果孕妇经常使用可卡因,会增加以下风险:

然而,可卡因是否是造成这些问题的原因尚不清楚。例如,原因可能是在使用可卡因的女性中常见的其他风险因素。比如,可能是由吸烟、使用其他违禁药品、缺乏产前保健及贫困造成的。

妊娠期使用致幻剂

致幻剂可能因药物的不同而增加以下风险:

致幻剂包括二亚甲基苯丙胺(MDMA 或迷魂药)、迷奸药、氯胺酮、甲基苯丙胺和 LSD(麦角酰二乙胺)。

妊娠期吸食大麻

孕期使用大麻是否会伤害胎儿尚不清楚。大麻的主要成分是四氢大麻醇,能通过胎盘,因此可能影响胎儿。然而,使用少量大麻似乎不会增加出生缺陷的风险或减缓胎儿的生长。

除非在孕期大量使用,大麻通常不导致新生儿行为异常。

妊娠期使用阿片类药物

阿片类药物用于缓解疼痛,但也引起强烈的欣快感,如果使用过多,它们会导致依赖和上瘾。

阿片类药物,例如海洛因、美沙酮和吗啡等容易通过胎盘。因此,胎儿可能对它们上瘾,并可能在出生后 6 小时至 8 天出现戒断症状。但鸦片类毒品很少引起出生缺陷。

怀孕期间使用阿片类药物会增加怀孕期间并发症的风险,例如

使用海洛因的孕妇所产胎儿经常较小。

分娩期用药

用于缓解孕期疼痛的药物(例如局部麻醉剂和阿片类药物)通常会穿过胎盘并影响新生儿。例如,可能引起新生儿呼吸抑制。因此,如果分娩时需要这些药物,它们应以最小的有效剂量给药。

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