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乳腺癌

作者:

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

最后一次全面审校 10月 2019| 内容末次修改日期 10月 2019
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小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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当乳腺细胞出现异常,分裂失控时,便发生乳腺癌。乳腺癌通常开始于泌乳的腺体(小叶)或从腺体输送乳汁至乳头的管道(导管)。

  • 在女性中,乳腺癌是最常见的癌症,也是癌症死亡的第二大常见原因。

  • 通常其首发症状为无痛性的肿块,且常常为女性自己发现。

  • 乳腺癌筛查建议各不相同,包括定期乳房 X 光检查,医生的乳房检查和乳房自我检查。

  • 如果检测到固体肿块,医生用空心针取出样本或切开,取出部分或全部肿块,然后在显微镜下检查组织(活组织检查)。

  • 乳腺癌需手术治疗,有些需行放疗,化疗或其他治疗或者是综合治疗。

  • 结果难以预测,部分取决于癌症的特征和转移程度。

(另请参见乳腺疾病概述

乳腺疾病可能是非癌性(良性)或癌性(恶性)的。大多数为非癌性,没有生命危险。通常不需要治疗。相反,乳腺癌可能意味着失去乳房或生命。因此很多女性惧怕乳腺癌。然而,当女性自己定期检查乳房,由医生定期检查,并按照建议进行乳房 X 线检查时,潜在的问题往往可以及早发现。乳腺癌的早期检测对成功治疗至关重要。

乳腺癌是女性中最常见的癌症,也是西班牙裔女性中最常见的死亡原因,是其他种族女性中第二常见的死亡原因(仅次于肺癌)。专家估计,2019 年美国预计会出现以下情况:

男性乳腺癌约占所有乳腺癌的 1%。

很多女性惧怕乳腺癌可能是因为其高的发病率。然而,还有些对乳腺癌的恐惧是基于对于这一疾病的误解。例如,有人说“1/8的女性会患乳腺癌”,而这一论点对于公众是误导。这一数据是在刚出生到95岁的所有女性人群中推算出的。理论上说,它是指活到95岁或者以上的女性中,约1/8的女性会得乳腺癌。然而,40 岁的女性在接下来的十年中只有 70 分之一的机会患上此癌。但年龄越大,风险越高。

表格
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乳腺癌的风险有哪些?

年龄(岁)

10 年内的风险(%)

20 年内的风险(%)

30 年内的风险(%)

30

0.5

2.0

4.3

40

1.5

3.8

7.1

50

2.4

5.7

9.1

60

3.5

7.1

9.2

70

4.1

6.4

根据 seer.cancer.gov 网站。访问日期 2019 年 10 月 16 日。

乳癌的危险因素

有几个因素会影响乳腺癌的发生机几率。因此有些女性发生乳腺癌的几机率上升,有些女性的发生率却低于平均值。大部分会增加乳腺癌风险的因素,如年龄和某些异常基因,都是不可变因素。但是,定期运动(特别是在青春期或者成年早期)可能降低发生乳腺癌的风险。

比关注高危因素更重要的是警惕乳腺癌,做到早发现早治疗以期治愈。当女性进行乳房 X 光检查时,早期发现的可能性更大。一些医生也建议定期进行乳房自我检查,尽管这些检查并没有显示可以降低乳腺癌死亡的风险。

年龄

年龄增加是乳癌的最重要危险因素。大多数乳腺癌发生在50岁以上的女性身上。75岁后,风险最大。

乳腺癌史

既往乳腺癌会增加乳腺癌风险。切除病变乳房后,另一侧乳房患癌症的风险约为每年 0.5% 至 1.0%。

乳腺癌家族史

如果有一级亲属(如母亲,姐妹或女儿)患乳癌,该女性发生乳癌的几机率增加2~3倍。如果有两个或两个以上一级亲属患乳癌,则该女性发生乳癌的机几率增加5~6倍。

乳腺癌基因突变

已经确认乳腺癌的两个不同基因突变(BRCA1BRCA2)。少于1%的女性带有这两种基因突变。大约5%到10%的乳腺癌女性有这些基因突变之一。如果带有其中一个突变,那么患乳腺癌的几率极高,一生中发生乳腺癌的几率高达46%到72%。然而,这类女性即便患乳腺癌其死亡率并不比其他女性高。

这些突变在德系犹太人中最为常见。

有可能发生其中一种突变的女性是那些至少有两个患有乳腺癌或卵巢癌的近亲,通常是一级亲属的女性。因此,对这些突变的常规筛查似乎没有必要,除非是有这种家族史的女性。

带有任何一个乳腺癌基因突变也会增加患卵巢癌的风险。

携带BRCA2基因突变的男性乳腺癌的几率升高。

带有其中一个突变的女性,应增加乳腺癌检查的频率。或者,她们可能还需服用他莫昔芬或雷洛昔芬(与他莫昔芬类似的药物)或者有时必须将两侧乳房切除(双乳房切除术),以防止发生乳腺癌。

您知道吗……

  • 不到1%的女性有乳腺癌基因突变。

乳房有一些良性的变化

乳房的某些变化似乎增加了患乳腺癌的风险。它们包括

  • 需要活检才能排除癌症的乳房变化

  • 改变结构、增加细胞数量或引起乳房组织肿块或其他异常的疾病,例如复杂纤维腺瘤、增生(组织异常增生)、乳管或产乳腺体的不典型增生(异常组织结构增生)、硬化腺病(产乳腺体内的组织增生)或乳头状瘤(有手指状突起的非癌性肿瘤)

  • 乳房 X 线摄影上看到的致密乳房组织

拥有致密的乳房组织也使医生很难识别乳腺癌。

对于有这种变化的女性来说,乳腺癌的风险只会略微增加,除非活检时检测到异常组织结构或者她们有乳腺癌家族史。

月经初潮的年龄,初次怀孕的年龄及绝经的年龄

月经开始得越早(特别是12岁前),患乳腺癌的风险越大。

初次怀孕的年龄越晚、绝经的年龄越晚,风险越高。从未生育的女性会增加患乳腺癌的风险。然而,30岁以后第一次怀孕的女性比那些从未有过婴儿的女性面临更高的风险。

以上因素对乳癌的影响,可能是与长期 雌激素(雌激素能刺激部分类型的乳腺癌生长)作用有关。(怀孕虽然导致 雌激素水平升高,但是却可以降低乳癌发生率。)

口服避孕药或激素疗法

长时间服用口服避孕药增加了以后患乳腺癌的风险,但只是非常轻微。当停止服用后其乳癌的发生率在未来的10年间逐渐降低到和同龄女性一致的水平。

绝经后服用混合激素(雌激素)替代治疗数年的女性其发生乳腺癌的机几率增高。单独服用雌激素似乎不会增加患乳腺癌的风险。

饮食和肥胖

饮食可能有助于乳腺癌的发展或增长,但缺乏特定饮食(如高脂饮食)效果的证据(另请参见饮食和癌症)。

绝经后出现肥胖的女性患上乳腺癌的风险有些升高。脂肪细胞产生 雌激素,可能导致风险增加。但是目前还没有证据显示高脂饮食导致乳癌或者改变饮食结构可降低乳癌发生率。有些研究显示,肥胖的女性只要有月经其发生乳癌的几机率并不高。

有关肥胖与癌症之间的联系的研究正在进行中(另见国家癌症研究所:揭示肥胖和癌症风险的联系机制)。

生活方式

吸烟、经常饮用酒精饮料可增加患乳腺癌的风险。专家建议女性限制为每天饮酒精饮料最多一次。每次饮啤酒约 12 盎司*,白酒约 5 盎司,或烈性酒如威士忌 1.5 盎司。

射线照射

30岁前过多的接触放射线(如肿瘤的放疗或者其他导致过多接触放射线的因素)增加乳癌的机几率。

乳腺癌的类型

乳腺癌通常被分类为以下几类:

  • 癌症开始的组织类型

  • 癌症扩散的程度

  • 癌细胞上的肿瘤受体类型

组织类型

乳房中存在许多不同类型的组织。癌症可以发生在大多数组织中,包括

  • 乳管(称为导管癌)

  • 乳腺腺体或乳腺小叶(称为乳腺小叶癌)

  • 脂肪或结缔组织(称为肉瘤):该类型十分罕见。

导管癌约占所有乳腺癌的90%。

乳头佩吉特病是一种导管癌,累及乳头上方及周围的皮肤。最初的症状是乳头易激惹性的疼痛或乳头皮肤多鳞屑或者有乳头溢液。约半数以上的患者在患侧乳房可触及肿块。乳头佩吉特病的女性患者也可能患有另一种乳腺癌。因为此疾病很少导致不适,患者可能忽略该疾病的初始症状,推迟1年或更长时间就诊。预后与癌肿侵犯的范围,肿块的大小及是否有淋巴转移相关。

叶状乳腺肿瘤相对来说少见,占到乳腺癌的不足 1%。约一半的此类肿瘤为癌性。约一半的此类肿瘤为癌性,起源为乳腺导管及乳腺腺体周围的组织。存在该肿瘤的女性中,肿瘤扩散(转移)至身体其他部位的几率约为10%~20%。20 至 35% 的女性患者会复发。除非肿瘤已转移,否则预后良好。

转移程度

乳腺癌可局限于乳房内,或者通过淋巴管或血液转移至身体任何部位。癌细胞往往会进入乳房的淋巴管。乳房中的大部分淋巴管汇入腋窝的淋巴结(腋窝淋巴结)。淋巴结的一个作用是滤除或破坏异常或外来的细胞:如果癌细胞通过这些淋巴结,可转移到身体其他部位。

通常播散到骨、脑,也可播散到肺、肝、皮肤及头皮。癌肿的远处播散可能在诊断及治疗后数年或数十年后发生。如果有一处转移,那么也可能转移到其他部位,尽管有些转移灶还不能被发现。

乳腺癌可以分类为

  • 原位癌

  • 浸润性癌

原位癌是指未浸润癌。是乳腺癌最早期的阶段。原位癌可能很大,可能累及大范围的乳腺组织,但是并未侵犯周围的组织或播散到身体其他脏器。

乳腺导管原位癌局限于乳房的乳腺导管。它并不侵犯周围的乳腺小叶组织,但可能沿导管播散,并逐渐侵犯大范围的乳房组织。这种类型占原位癌的 85%,乳腺癌的 20-30%。癌肿通常在钼靶摄片时被发现。该类型可演变为浸润性癌。

小叶原位癌在乳腺产奶腺体(小叶)内发展。常发生于两乳的多个小叶组织中。患有小叶原位癌的女性每年有1-2%的几率在受影响的乳房或其他乳房中发展成浸润性乳腺癌。小叶原位癌占乳腺癌的 1-2%。通常乳腺小叶原位癌在钼靶片中很难被发现,仅通过活检发现。小叶原位癌有两种类型:经典型和多形性。经典型不具有侵袭性,但该病可增加任一侧乳房出现侵袭性癌症的风险。多形性类型会导致侵袭性癌症,一旦被发现,就会通过手术切除。

浸润性癌的分类如下:

  • 局部浸润:癌肿侵犯乳腺周围组织,但局限于乳房。

  • 区域侵犯:癌肿侵犯乳房周边组织,如胸壁或淋巴结。

  • 远处浸润(转移性):癌肿已从乳房转移到身体其他部位。

浸润性导管癌始于乳腺导管,但可穿透导管壁,侵犯周围的乳腺组织。它也可播散到身体其它部位,占乳腺癌的65%-~80%。它约占浸润性乳腺癌的 80%。

起源于乳腺腺泡,但浸润周边的组织并播散到身体其他部位。较其他类型的乳腺癌而言更多见于双侧乳房。它占了其余浸润性乳腺癌的大部分。

罕见类型的浸润性乳腺癌包括

  • 髓质癌

  • 管状癌

  • 化生癌

  • 黏液癌

黏液癌较常见于老年女性,生长缓慢。患此罕见类型浸润性乳腺癌的患者较其他类型浸润性乳腺癌的患者预后好。

肿瘤受体

所有细胞,包括乳腺癌细胞,其表面都有一种称为受体的分子。受体是细胞表面的一种特殊分子,其作用是允许一部分能与之结合的物质进入细胞内,并影响细胞的活动。乳腺癌细胞是否含有特定的受体与癌细胞转移速度及治疗相关。

肿瘤受体包括:

  • 雌激素及孕激素受体: 有些乳腺癌细胞含有 雌激素受体。此类癌细胞表面 雌激素受体阳性, 雌激素能刺激癌细胞的生长或播散。此类癌症更常见于绝经后女性。大约 2/3 患有癌症的绝经后女性有 雌激素受体阳性癌症。有些癌细胞含有 孕激素受体。此类癌细胞表面 孕激素受体阳性,并受到 孕激素刺激。含有 雌激素受体及 孕激素受体的乳腺癌较无此两种受体的乳腺癌生长缓慢,且预后较好。(雌激素和孕酮是女性激素。)

  • HER2(HER2/neu)受体: 正常的乳腺细胞含HER2受体,利于其生长。(HER代表人类上皮生长因子受体,参与细胞的增殖、存活和分化。)在大约20%的乳腺癌中,癌细胞具有过多的HER2受体。该类肿瘤生长极快。

其他特征

有时根据其他特征对癌症进行分类。

例如炎性乳癌。其名称是指癌症的症状,而非受影响的组织。此种类型的乳癌生长迅速并致死率高。癌细胞阻断乳腺皮肤组织的淋巴管,导致乳房炎性表现:通常,炎性乳癌转移到腋窝淋巴结。能扪及肿大质硬的淋巴结。然而,乳腺淋巴结往往不肿大,因为癌细胞在乳腺中广泛播散。炎性乳癌约占乳癌的1%。

症状

乳腺癌早期并无症状。

最常见的是,乳腺癌的第一个症状是肿块,通常感觉与周围的乳腺组织明显不同。在许多乳腺癌病例中,患者是自行扪及肿块的。如果单侧乳房出现坚硬、截然不同的增厚现象,而另一侧乳房没有,则该肿块往往提示癌。通常,乳房中分散的块状变化,特别是上部外部区域,不是癌性的,表明纤维囊性变化

乳房疼痛通常不是乳腺癌的首发症状。

早期癌肿与皮肤无粘连,指腹可推动肿块在皮下自由活动。

晚期肿块与胸壁或皮肤发生粘连。这时肿块完全不能推动或者不能同其上的皮肤分离。有时,患者高举手臂过头并站在镜子前,就可以判断是否存在与胸壁或皮肤稍微粘连的癌肿。如果乳房内有与胸壁或皮肤粘连的癌肿,该方法可导致皮肤出现褶皱或酒凹征,或者使一侧乳房不同于对侧乳房。

晚期乳腺癌皮肤会出现肿胀或溃疡性疼痛。有时肿块表面的皮肤会出现酒凹征,皮革样变类似橘皮。

肿块可能伴有疼痛,但疼痛并不是一个可靠的症状。无肿块的疼痛极少由癌症导致。

如果癌症已经扩散,淋巴结,尤其是受影响一侧腋窝的淋巴结,可能会感觉像坚硬的小肿块。淋巴结可能相互粘连或同胸壁或皮肤粘连。通常也是无痛的或者轻微疼痛。

有时,早期症状只有当肿瘤转移到其他器官时才会出现。例如,如果转移到骨骼,骨头可能会痛或变得无力,造成骨折。如果肿瘤转移到肺部,患者可能会咳嗽或呼吸困难。

炎性乳腺癌中,乳房温暖、发红、肿胀,好像被感染(但事实并非如此)。患侧乳房皮肤可出现凹陷及皮革样变,类似橘皮,或形成一些脊样改变。乳头发生内陷。乳头溢液也常见。乳房中通常感觉不到有肿块,但整个乳房变大。

筛查

因为乳腺癌早期极少有症状且早治疗疗效好,因此乳腺癌的筛查极为重要。筛查是指在出现症状前寻找异常。

乳腺癌筛查可能包括

  • 每月乳房自我检查

  • 每年由保健医生进行乳房检查

  • 乳房 X 线摄影术

  • 如果女性患乳腺癌的风险增加,那么磁共振成像(MRI)

对乳腺癌筛查的担忧

人们可能认为任何能够诊断严重疾病的测试都应该进行。但这并不正确。尽管筛查非常有益,但它也可能导致问题。例如,乳腺癌筛查测试有时会在没有癌症的情况下显示癌症存在(称为假阳性结果)。当乳腺筛查结果呈阳性时,通常会进行乳腺活检。假阳性结果意味着不需要活组织检查,并面临不必要的焦虑、痛苦和费用。

另一方面,筛查测试可能无法检测出存在的癌症(称为假阴性结果)。假阴性结果可能会给女性错误的保证,并导致她们忽视后来的症状,否则这些症状会让她们去看医生。

此外,医生正逐渐了解到,通过乳腺活检可确认一些看起来像癌症的异常不需要治疗。

由于这些担忧,医生们正试图限制筛查测试的使用。然而,不同的医生和不同的医疗机构对于应该在什么时候进行筛查测试存在分歧(参见表乳腺癌:什么时候开始筛查乳房 X 光摄影?)。女性应该与医生讨论她们的个人风险,她们和医生应该决定哪种类型的筛查(如果有的话)适合她们。

乳房自我检查

过去,大多数医生建议女性每月检查乳房肿块。人们认为常规的自我检查会在早期发现可能是癌症的肿块。

然而,自我检查并不能降低乳腺癌的死亡率,其对早期乳腺癌的筛查效果较常规钼靶片的筛查效果差。因为自我检查可能无法检测到所有肿块,所以没有检测到肿块的女性应该继续看医生,并按照建议进行乳房 X 光检查

如何进行乳癌的自我检查

1. 站在镜子前,观察乳房。正常的情况下双侧乳房的形态可能会稍微有差别。注意查看双乳有无大小,乳头(内陷)的差别或者有无乳头溢液。检查是否有褶皱或酒凹征。

如何进行乳癌的自我检查

2. 在镜子里仔细观察,双手紧扣置于脑后。双手紧扣置于脑后,这样的姿势有助于时癌症导致的微小变化更加明显。仍然注意以上提到的变化特别是乳房低垂部位。

如何进行乳癌的自我检查

3. 双手置于臀部,身体向镜子倾斜,肩关节及肘关节向前。同样是注意第1部步提到的变化。

如何进行乳癌的自我检查

很多女性会在洗澡的时候做下一部分检查,因为在润滑的皮肤上手方便移动。

如何进行乳癌的自我检查

4. 提高左臂。提高左臂,用右手的3~-4个手指的指腹完整的检查左乳。用手指呈圈的逐步检查,首先从乳头开始逐步向外扩展。于乳房上指腹轻微用力,逐步检查皮下有无异常肿块或占位。注意检查整个乳房。同时,仔细检查腋窝及乳房和腋窝之间的部位是否有肿块。

如何进行乳癌的自我检查

5. 轻轻挤压作乳头检查有无溢液。(如果无论何时出现乳头溢液,无论是不是在自我检查时发现均应就诊)重复第4,5步检查右侧乳房。

提高右臂,用左手重复第4和5步检查右侧乳房。

6. 左肩下枕枕头或折叠的毛巾,平躺,高举左臂超过头部。此睡姿可使乳房平坦,更易检查。重复第4,5步。同样的方法检查右乳。

如何进行乳癌的自我检查

选择检查乳房的女性应该每月同一时间检查乳房。对于有正常月经的女性,月经净后2~-3天是检查的最佳时间,因为此时乳房不易出现疼痛及肿胀。对于绝经后女性,可选择每月利于记忆的日子进行检查,例如每月第一天。

此图改编于国家癌症协会出版物。

由保健医生进行乳房检查

乳房检查是常规体检的一部分。然而,就像乳房自我检查一样,医生的检查可能会漏掉某种癌症。如果女性需要或想要筛查,即使医生的检查没有发现任何异常,也应该进行更敏感的检查,如乳房 X 光检查。许多医生和医疗机构不再要求医生每年进行乳房检查。

在检查过程中,医生检查乳房是否有不规则、凹陷、皮肤紧绷、肿块和分泌物。医师用手触诊整个乳房并检查腋窝(大多数乳癌最早侵犯的区域)及锁骨上区有无肿大淋巴结。正常情况下无法扪及淋巴结,如果能扪及则已经增大到一定程度。然而,非癌性疾病也可导致淋巴结增大。检查能感觉到的淋巴结,看它们是否异常。

乳房 X 线摄影术

在乳房 X 线摄影术中,X 线被用于检查有无肿块。技师将患者的乳房放在X线板上。一个可调节的塑料板放在乳房上,严密压缩乳房。因此乳房变得扁平,这样被检查的乳腺组织可尽可能多。X线从上向下穿过乳房,投射到乳房下方的X板上。采取该姿势,对每侧乳房拍摄两次X线片。同样两个板可竖放,这样可以拍摄乳房的侧位片。该姿势可产生乳房的侧位视图。

钼靶摄片:乳腺癌筛查

钼靶摄片:乳腺癌筛查

钼靶摄片是最好的早期发现乳腺癌的方法之一。钼靶片已被设计得可早期发现乳腺癌性病变。因为钼靶的高敏感度,可能导致假阳性发生。筛查过程中发现的约85%至90%的异常(即无症状或肿块的女性)是非癌性的。一般而言,当结果为阳性时,会安排更多后续检查以确认结果,通常为乳腺活检。钼靶也可能漏查约15%的乳腺癌。对于乳房组织致密的女性来说,这种方法不太准确。

乳房断层合成(三维乳房 X 线摄影)可与乳房 X 线摄影一起使用,以产生清晰、高度聚焦的乳房三维图像。这项技术使癌症的检测变得更加容易,尤其是在乳房组织致密的女性中。然而,这种类型的乳房 X 线摄影使女性受到的辐射几乎是传统乳房 X 线摄影的两倍。

乳房 X 线摄影常规筛查的建议各不相同。专家在以下方面存在分歧

  • 何时开始

  • 应多久进行一次

  • 何时(或如果)应该停止

建议从50岁开始对所有女性进行乳房 X 线摄影筛查,但一些专家建议从40岁或45岁开始。无论何时开始,乳房 X 线摄影每1或2年重复一次。专家们对何时开始常规乳房 X 线摄影有不同的建议,因为筛查的益处在 40-49 岁的女性中并不明显。专家们还担心筛查开始得太早或太频繁,因为辐射暴露会增加,而且在女性一生中不会发展成浸润性癌症的肿瘤可能会得到不必要的治疗。

乳腺癌危险因素的女性更有可能从 50 岁前开始乳房 X 线摄影中获益。他们应该和医生讨论筛查乳房 X 线摄影的风险和益处。

常规乳房 X 线摄影可能会在75岁时停止,这取决于女性的预期寿命和继续筛查的意愿。

钼靶摄片对于年龄较大的女性更加准确,部分原因是随着年龄增长,乳房的脂肪组织数量增多,与其他类型的乳腺组织相比,更容易区分异常组织和脂肪组织。

您知道吗……

  • 在钼靶摄片这类常规筛查过程中发现的异常,仅有大约10%至15%为癌症。

放射剂量往往很低,应此是安全的。

钼靶摄片可能导致不舒服,但是仅持续几秒钟。钼靶摄片应该安排在月经期间,此时乳房不太可能出现压痛。

在行钼靶摄片当天,不应使用除臭剂和粉末,因为会干扰获得的影像。摄片整个过程大约需15分钟。

乳腺癌:何时开始乳房 X 线摄影筛查?

有时,关于应该从何时开始进行常规钼靶摄片筛查,专家们的意见尚未统一。由于筛查能够发现癌症且癌症可能是致命性的,所以人们可能会认为应该及早(40岁)开始筛查,而不应该晚筛查(50岁)。但是,筛查同样具有一些缺点,与年龄较大的女性不同,其对于年轻女性的好处尚不清楚。

下面是该争议的部分原因:

  • 筛查,尤其是在较年轻女性中,会检测到可能不是癌症的异常。发现异常后,通常会进行活检加以判断。因此,筛查会使乳腺活检增多,有时可引起女性不必要的焦虑和开支,并且可能会导致胸部出现瘢痕组织。

  • 一些乳腺癌,如原位乳腺癌(尚未扩散的癌症),并不是致命的。有些乳腺癌生长缓慢,不会在女性一生中导致死亡。但是,其他乳腺癌不断生长,并侵犯其他组织。筛查发现的癌症中有多少种最终会致命,目前仍不清楚。尽管如此,所有癌症都得到了治疗,因为目前,卫生保健从业人员没有足够的证据来确定哪些癌症应该治疗,哪些癌症不应该治疗。

  • 在较年轻女性中,钼靶摄片准确性较低。因此,筛查可能会漏掉癌症,包括那些具致命性的癌症。

  • 许多女性必须进行筛查,才能挽救性命。当女性慢慢变老,越来越少的女性需要进行筛查才能挽救性命。对于50岁及以上的女性,筛查可以拯救生命,因此被推荐。

磁共振成像

MRI通常用于筛查患乳腺癌风险高的女性,如带有BRCA基因突变的女性。对于这些女性,筛查也应该包括钼靶摄片和由医疗保健医生进行的胸部检查。

诊断

  • 乳房 X 线摄影术

  • 乳房检查

  • 活检

  • 有时进行超声检查

当在体检或筛查过程中检测到乳房肿块或其他异常时,需要进行其他程序。

如果之前未行钼靶摄片,通常应首先行乳房钼靶摄片。钼靶摄片可提供参考,供日后对比。还可以帮助识别应该切除并在显微镜下检查(活检)的组织。

如果医生根据体检结果怀疑晚期癌症,首先要做活检。否则,评估与乳房肿块的评估相同。

超声检查有时用来帮助区分充液囊(囊肿)和固体肿块。这一鉴别极为重要,因为囊肿通常为非癌性。囊肿可行随访或者针吸抽液(针刺)治疗。仅当出现以下任何情况时,才检查囊肿中的液体以检查癌细胞:

  • 液体带血或混浊。

  • 获得的液体很少。

  • 肿块被排干后仍然存在。

否则,患者在4至8周内再次接受检查。如果此时不再能够触摸到囊肿,则被视为非癌性。如果复发,再次抽取积液,并在显微镜下检查积液。如果囊肿第三次复发,或者如果抽取后仍然存在,则进行活检。极少的情况下因考虑囊肿为癌性,需切除囊肿。

乳房活检

如果异常为实性肿块(癌性的可能性较大),则对组织样本进行活检,查看是否存在癌细胞。

医生可进行以下其中一类活检:

  • 空芯针穿刺活检: 带有特殊尖端的宽而中空的针头用于取出乳房组织样本。

  • 开放(手术)活检: 医生在皮肤和乳腺组织上做一个小切口,取出部分或所有肿块。当穿刺活检无法进行时(例如,由于触摸不到肿块),进行该类型活检。此外,如果穿刺活检没有检测到癌细胞,也进行该类型活检,以确保穿刺活检没有漏掉癌症。

成像通常在活检期间进行,以帮助医生确定活检针的放置位置。使用成像来引导活检提高了芯针活检的准确性。

例如,如果感觉到实体瘤,可以在针芯活检期间使用超声波检查来帮助医生定位异常组织。

当仅在 MRI 扫描中发现异常时,MRI 用于指导活检针的放置。

立体定向活检的使用日益增加。这可帮助医生准确找到并切除异常组织的样本。对于立体定向活检,医生从两个角度拍摄乳房 X 光片,并将二维图像发送到计算机。计算机对它们进行比较,并计算出三维异常的精确位置。

当使用成像来引导针的放置时,通常在活组织检查期间放置用于标记该点的夹子。

对活检组织进行 X 射线检查,并将 X 射线与术前乳房 X 光检查相比较,以确定异常组织是否完全去除。乳房 X 线摄影术可在活检后 6 至 8 周进行,检查是否遗漏任何异常组织。

对于需行以上检查的患者大多数不需住院。通常以上操作只需在诊室就可完成。

如果怀疑是乳头Paget病,常常需行乳头组织活检。有时这种癌症能通过乳头分泌物脱落细胞检查以诊断。

病理学家需在显微镜下查看有无癌细胞以确诊。通常,在钼靶摄片异常的女性中仅有几个活检结果提示乳腺癌。

如果检测到癌细胞,则分析活检样本以确定癌细胞的特征,例如

  • 癌细胞是否有 雌激素 孕激素受体

  • 有多少HER2受体

  • 癌细胞分裂的速度有多快

  • 对于某些乳腺癌类型,进行癌细胞基因检测(多基因检测)

这些信息可以告知临床医生肿瘤能多快地播散,哪种治疗更有效。

癌症诊断后评估

癌症确诊后,医生通常会咨询一组癌症专家(肿瘤学家),包括外科医生、癌症药物治疗专家和放射学家(称为肿瘤委员会),以确定应该进行哪些测试和计划治疗。

测试可能包括

  • 胸部X线,用于确定癌症是否转移

  • 血液化验,包括全血细胞计数(CBC)、肝功检查、血钙测定,同样用于确定癌症是否转移

  • 在有BRCA基因危险因素的女性中,分析血液或唾液来检查这些基因

  • 有时进行骨扫描(整个身体的骨骼成像)、腹部和胸部的计算机断层扫描(CT)以及MRI

分期

当癌症确诊后,对其进行分期。分期为 0 至 IV 的数字(有时以字母标明分层),反映癌症的广泛程度和侵袭程度:

  • 0 期为原位乳腺癌,例如原位导管癌。原位癌是指未浸润癌。亦即,癌症尚未侵及周围组织或扩散至机体其他部分。

  • I 至 III 期为扩散至乳房本身或附近组织的癌症(局部或区域癌症)

  • IV 期为转移癌(从乳房和淋巴结扩散至腋窝和机体其他部分的癌症)。

肿瘤的分期能帮助医生确定适宜的治疗方法及评估预后。

确定乳腺癌分期有许多因素,例如 TNM 分期系统。

TNM 分期基于以下情况:

  • 肿瘤大小和程度 (T): 肿瘤大小,分数从 0 到 4

  • 淋巴结受累 (N): 癌症扩散至淋巴结的程度,分数从 1 到 3

  • 转移 (M): 癌症是否扩散(转移)至其他器官,分数为 0(无)或 1(已扩散)

其他重要的危险因素包括以下几点:

  • 等级癌细胞在显微镜下的异常程度,分数从 1 到 3

  • 激素受体状态:癌细胞是否有 雌激素 孕激素和/或 HER2 受体

  • 癌症基因检测(例如 Oncotype DX 检测):对于部分乳腺癌,有多少/有哪些异常基因

等级的不同是因为癌细胞虽然看起来均为异常,但其中一些的异常程度比其他的要更高。如果癌细胞和正常细胞看起来差别不太大,则为高分化癌。如果癌细胞看起来非常异常,可认为是未分化或低分化。高分化癌的生长和扩散速度通常远远慢于未分化或低分化癌。医生将基于这些区别和显微镜下外观的其他区别,判断大部分癌症的等级。

癌细胞中的激素受体异常基因会影响癌症对不同治疗的应答和预后情况。

该女性的主治医生会与患者讨论癌症的分期,并解释它在治疗和结果方面的意义。

预后

一般来说,女性的预后取决于

  • 癌症的侵袭性有多大

  • 癌症的类型

  • 是否已经扩散到淋巴结

(另见国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果 (SEER) 计划。)

含有癌细胞的淋巴结的数量和位置是决定癌症能否治愈的主要因素之一,如果不能治愈,患者还能活多久。

乳腺癌的5年生存率 (在确诊后 5 年内存活的女性的百分比)是

  • 98.8%,如果癌症保持在原来的位置(局部)

  • 85.5%,如果癌症已经扩散到附近的淋巴结,但没有进一步扩散(区域性)

  • 27.4%,如果癌症已经扩散到远处(转移)

  • 54.5%,如果癌症没有分期

如果乳腺癌患者符合以下任何条件,则预后往往较差:

  • 在二三十岁时被诊断出患有乳腺癌

  • 肿瘤较大

  • 具有快速分裂细胞的癌症,例如边界不明确的肿瘤或分散在整个乳房的癌症

  • 肿瘤中没有 雌激素 孕激素受体

  • 肿瘤中含有太多HER2受体

  • BRCA1 基因突变

带有BRCA2基因突变可能不会使现有癌症产生更糟糕的结果。但是,带有任何BRCA基因突变都会增加第二次患乳腺癌的风险。

预防

以下女性可推荐服用降低乳腺癌风险的药物(化学预防):

  • 年龄超过35岁且先前患有小叶原位癌或乳管或产奶腺体组织结构异常(非典型增生)的人

  • BRCA1BRCA2基因突变的人

  • 根据当前年龄、月经初潮时的年龄、首次生产时的年龄、乳腺癌一级亲属的数量以及之前乳房活检的结果,有患乳腺癌高风险的人

化学预防药物包括

  • 他莫昔芬

  • 雷洛昔芬

在服药之前应详细询问医生药物的副作用。

他莫昔芬的风险包括

且患者的年龄越大发生以上副作用的风险越大。

雷洛昔芬在绝经后女性中似乎与他莫昔芬一样有效,并且子宫内膜癌、血凝块和白内障的风险较低。

两种药物都能增加骨密度,因此对于患骨质疏松的患者有利。

治疗

  • 手术

  • 放疗

  • 激素阻断药物、化疗或两者兼有

通常,乳腺癌的治疗是在对病情进行彻底评估后开始的,大约在活检后一周或更长时间。

治疗的方法取决于乳腺癌的分期及类型、癌症带有的受体。然而,因为不同类型的乳腺癌在生长速度、转移倾向及治疗反应性等方面各不相同,因此治疗较为复杂。此外,关于乳腺癌,仍有许多未知。因此,对于最适合某位患者的治疗方法,医生可能会产生不同意见。

患者自己及医生对于治疗方案的倾向性影响后续实际采取的治疗方案。患者在治疗前应详细询问自己癌症的情况包括已知的或者可能出现的情况,各种治疗方案的具体利弊。然后,可以根据不同治疗方案的优劣点选择或拒绝某种治疗方案。切除部分或者完整的乳房对患者来说是心理的创伤。患者应考虑她们接受的治疗可能影响她们对自我完整性及性欲的认知。

医生同时要询问患者是否愿意加入乳腺癌新治疗方案的研究中。新的治疗方法旨于改善疾病的生存率或改善患者的生活质量。所有参与新治疗方案的患者都应得到治疗,因为新的方法需与其他成熟有效的治疗方法进行比较。参与新治疗方法探索的患者应详细询问治疗方案的风险,可能的优点,以便于她们在完全知情的情况下进行选择。

治疗往往包括手术治疗,通常还包括放疗、化疗或者激素阻断药物。女性可转介至整形外科医生或重建外科医生,在同一次手术中移除癌变并重建乳房。

手术

切除癌性肿瘤和不同数量的周围组织。切除肿瘤有两种主要选择:

  • 保乳手术

  • 切除乳房(乳房切除术)

对于浸润性乳腺癌(IⅠ期或更高期别的癌)乳房切除术的治疗效果不如保乳手术+放疗好,保乳手术同样也可完整切除肿块。在保乳手术中,医生移除肿瘤和一些周围的正常组织,以降低可能含有癌症的组织留下的风险。

手术切除前,可通过化疗缩小肿瘤。保乳手术及乳房切除术。

保乳手术

保乳手术使尽可能多的乳房保持完整(出于美容原因)。但是,对于医生而言,更重要的是确保切除整个癌肿,而不应冒险留下可能包含癌细胞的组织。

对于保乳手术,医生首先要确定肿瘤有多大,以及肿瘤周围需要切除多少组织(称为边缘)。边缘的大小取决于肿瘤相对于乳房的大小。然后手术切除肿瘤及其边缘。在显微镜下检查边缘组织,检查是否有癌细胞扩散到肿瘤外部。这些发现帮助医生决定是否需要进一步治疗。各种术语(例如,乳房肿瘤切除术、宽切除术、四边形切除术)被用来描述切除了多少乳房组织。

保乳手术通常在放疗后进行。

保乳手术的主要优点是美容:这一手术能保持患者体型的外观。因此如果肿块相对于整个乳房来说较大,则行保乳手术的可行性较小。如果肿块过大,切除肿块及其周边的正常乳腺组织意味着切除绝大部分乳房。保乳手术更适用于肿块小的癌症。约15%的癌症患者保乳手术需切除的组织较少,患侧乳房的外形同健侧乳房的外形差别不大。然而,多数患者保乳手术后患侧乳房或多或少的缩小且乳房外形有所改变。

乳房切除术

乳房切除术是另一种主要的手术方式。有很多类型。在所有类型的乳房切除术中,所有乳腺组织均被切除,但保留或切除哪些其他组织以及数量多少因类型而异:

  • 保留皮肤的乳房切除术留下乳房下的肌肉和足够覆盖伤口的皮肤。这样的手术使乳房重建更简单。腋窝淋巴结未切除。

  • 保留乳头的乳房切除术与保留皮肤的乳房切除术相同,除此之外,它会留下乳头和乳头周围的色素皮肤区域(乳晕)。

  • 单纯乳房切除术会留下乳房下的肌肉(胸肌)和腋窝的淋巴结。

  • 乳房改良根治术是指切除部分腋窝淋巴结,但保留乳房下方的肌肉。

  • 乳房根治术包括切除腋窝和乳房下肌肉的淋巴结。该手术很少做,除非癌症已浸润乳房下方的肌肉。

淋巴结评估

淋巴管网及淋巴结(淋巴系统)回流乳房内(和其他身体区域)的组织液。淋巴结的作用就是阻止此液体中的外来或异常细胞(如细菌或癌细胞)。因此,乳腺癌细胞通常会进入乳房附近的淋巴结,例如腋窝淋巴结。外来或异常细胞通常会被破坏。但有时癌细胞在淋巴结中继续生长,或通过淋巴结进入淋巴管,并播散到身体其他部位。

医生评估淋巴结,以确定肿瘤是否转移到腋窝淋巴结。如果在淋巴结中发现了癌肿,那么癌症其他部位转移的可能性更大。在这种情况中,可能需要不同治疗方法。

医生首先触摸腋窝,检查肿大的淋巴结。根据医生的检查结果,可能会进行以下一项或多项检查:

  • 超声检查,用于查看可能肿大的淋巴结

  • 活检(切除淋巴结,或者使用超声检查指导针的位置,用针取组织样本)

  • 腋窝淋巴结清扫术: 切除多个(通常为10至20个)腋窝淋巴结

  • 前哨淋巴结清扫术: 仅切除癌细胞最有可能播散到的淋巴结

如果医生扪及腋窝淋巴结肿大,或者不确定淋巴结是否肿大,进行超声检查。如果检测到增大的淋巴结,将针插入其中以取出待检查的组织样本(细针抽吸或芯针活检)。使用超声检查指导针的位置。

如果活检发现癌肿,通常进行腋窝淋巴结清扫术。切除多个腋窝淋巴结,即使其中包含癌细胞,也无法帮助治愈癌症。然而,可帮助清除腋窝的癌肿,帮助医生确定应使用什么治疗方法。

如果超声检查后的活检未发现癌细胞,进行前哨淋巴结活检,因为即使活检样本中没有癌细胞,癌细胞可能存在于淋巴结的其他部位。

如果医生未能扪及肿大的腋窝淋巴结,可进行前哨淋巴结活检,作为清除癌症手术的一部分。

通常进行前哨淋巴结活检,以评估在其他方面看似正常的淋巴结,而不是进行腋窝淋巴结清扫术。对于前哨淋巴结活检,医生在乳房内靠近肿瘤的部位注射蓝色染料和/或放射性物质。这些物质可绘制从乳房到第一个腋窝淋巴结的路径。然后,医生在腋窝做一个小切口,以便观察肿瘤周围的区域。医生寻找呈蓝色或发出放射性信号的淋巴结(通过手持设备检测)。癌细胞最有可能播散到这些淋巴结。这些淋巴结称为前哨淋巴结,因为它们是首先警告癌症已播散的淋巴结。医生切除这些淋巴结,并送至实验室,检查是否有癌细胞存在。

如果前哨淋巴结中不含癌细胞,那么就不需切除其他的淋巴结。

如果前哨淋巴结中包含癌细胞,可根据不同因素,进行腋窝淋巴结清扫术,如

  • 是否计划行乳房切除术

  • 有多少前哨淋巴结,癌症是否已经扩散到淋巴结之外

有时在切除肿瘤的手术中,医生发现癌症已经扩散到淋巴结,需要腋窝淋巴结清扫。在手术之前,如果癌症已经扩散到淋巴结,可能会询问患者是否愿意让外科医生做更广泛的手术。否则,如果需要,应之后进行第二次手术。

因为淋巴结切除往往影响局部组织体液的回流。结果导致局部液体积聚,导致局部手或手臂持续的肿胀(淋巴水肿)。手臂及肩部运动受阻。切除的淋巴结越多,肿胀越严重。前哨淋巴结活检引起的淋巴水肿比腋窝淋巴结活检少。

淋巴水肿可由经特殊培训的治疗师进行治疗。他们会指导患者进行按摩(能促进积液的吸收),如何运用绑带(利于防止液体再次积聚)。患侧手臂应尽量正常活动,但是健侧手臂应行负重的运动。患者应每日训练患侧手臂,夜间则应用绑带治疗。

如果已切除淋巴结,可建议患者不要让医疗保健医生在患侧手臂的静脉中插入导管或针,不要测量该手臂的血压。这些检查会使淋巴水肿更易出现或加剧。还会建议患者,如果要从事可能会擦伤或损伤术侧手部和手臂皮肤的工作,应佩戴手套。避免受伤和感染有助于降低出现淋巴水肿的风险。

切除淋巴结后可能出现的其他问题包括暂时或持续的麻木感、持续的烧灼感和感染。

什么是前哨淋巴结

淋巴管网及淋巴结回流乳房内的组织液。淋巴结的作用就是阻止此液体中的外来或异常细胞(如细菌或癌细胞)。有时癌症细胞能通过淋巴进入淋巴管,并播散到身体其他部位。

虽然乳腺组织液最终流入许多淋巴结,但通常首先会流经一个或几个周围的淋巴结。此类淋巴结称为前哨淋巴结,因为它们是首先警告癌细胞已转移的淋巴结。

什么是前哨淋巴结

乳房再造术

重建可在乳房切除术同时或之后进行。

患者和医生应该在治疗的早期咨询整形外科医生来计划乳房再造手术。重建的时间不仅取决于患者的喜好,还取决于其他需要的治疗。例如,如果放射治疗是在重建手术之前进行的,那么重建选项是有限的。

大多数情况下,手术方式为

  • 插入植入物(硅胶或盐水)

  • 使用女性身体其他部位的组织重建乳房

医生通常会在下腹部肌肉取得乳房重建所需的组织。或者,也可使用下腹部的皮肤和脂肪组织(而非肌肉组织)重建乳房。

插入植入物之前,医生使用类似球囊的组织扩张器拉伸剩余胸部皮肤和肌肉,为乳房植入物留出空间。在乳房切除术过程中,组织扩张器放在胸肌下方。扩张器带有一个小活瓣,医疗保健医生可通过皮肤插入针,从而接触到该活瓣。在接下来几周内,定期通过活瓣注射盐水溶液(生理盐水),每次将扩张器扩张一点点。完全扩张后,手术取出扩张器,插入植入物。

或者,从患者身体(如肌肉和皮下组织)切除的组织可用于重建。这些组织可取自腹部、背部或臀部,并移至胸部,以形成乳房的形状。

乳头和周围皮肤通常在之后进行的另一次手术中重建。可使用多种技术。包括使用取自患者身体的组织和纹身。

也可以进行手术来改变(增大、缩小或抬起)另一个乳房,使两个乳房匹配。

重建乳房

由普通外科医生切除乳房肿瘤和周围乳腺组织(乳房切除术)后,整形外科医生可重建乳房。硅胶或者盐水植入物可作为填充材料。或者进行一个更为复杂的手术,即从患者躯体切取部分组织,通常是腹部、臀部或背部。

重建可与乳房切除术同时进行(需要麻醉更长时间),或之后进行(需要二次麻醉)。

乳头和周围皮肤的重建之后完成,通常在医生诊室内进行。不需要全身麻醉。

很多女性接受重塑手术后乳房的外观看起来较接受放疗的乳房看起来要自然得多。

如果要行硅胶或者盐水类的植入物那么就要求乳腺癌手术中有足够的皮肤留存,植入物表面的皮肤感觉是相对正常的。如果用自体组织填充,那么皮肤的感觉可能消失但重塑后乳房的触感同正常乳房相似。如果用自体组织填充,那么皮肤的感觉可能消失。但是,与硅胶或盐水植入物相比,自体组织的触感更像乳腺组织。

硅胶有时会从袋中漏出。这样植入物会变得很硬,导致不适且影响外观。同样,硅胶可能进入血液。

有些患者可能担心漏出的硅胶是否到机体其他部位导致癌症或者导致其他疾病如系统性红斑狼疮。但是因为有此可能,因此此植入物已逐渐少用于丰胸手术,特别是无乳腺癌病史的女性。

重建乳房

保留生育功能

女性在进行乳腺癌治疗期间不应怀孕。

如果女性希望治疗后生育(保留生育功能),需在开始治疗前转介至生殖内分泌学家。她们可以由此了解治疗后使其可能保留生育能力所需的操作。

保留生育能力的选择包括促排卵、冻卵或冻胚的辅助生殖技术

选择保留生育能力的操作取决于:

  • 乳腺癌的类型

  • 计划进行的乳腺癌治疗类型

  • 女性自己的偏好

辅助生殖技术可能对 雌激素受体阳性癌症的女性患者有副作用。

切除无癌变乳房

部分乳腺癌女性患者的对侧乳房(无癌变的乳房)有很高的乳腺癌患病风险。医生可能会建议这些女性在出现癌症之前切除该乳房。该手术称为预防性对侧乳房切除术。这种预防性手术可能适用于任何以下情况的女性:

  • 存在增加乳腺癌患病风险的基因突变(BRCA1BRCA2

  • 至少两位近亲属(通常为一级亲属)患有乳腺癌或卵巢癌

  • 30 岁以下的女性接受胸部放疗

  • 原位小叶癌(非浸润性)

对于单侧乳房患有原位小叶癌的女性,任一侧乳房出现侵袭性癌症的可能性等同。因此,这些患者消除乳腺癌风险的唯一方式是切除双侧乳房。一些患者,尤其是浸润性乳腺癌风险高的患者,选择该方案。

预防性对侧乳房切除术的优点包括:

  • BRCA1BRCA2 突变的乳腺癌女性患者生存期更长,对 50 岁以下确诊乳腺癌的女性患者可能也有同样益处

  • 治疗后所需的繁冗随访影像检查可减少

  • 部分女性可降低焦虑

该手术的缺点包括:

  • 并发症风险加倍

部分女性不进行预防性对侧乳房切除术,而是选择让其医生密切监控乳房癌症情况,例如通过影像检查。

放疗

放疗用于杀死肿块切除范围周边或肿块切除部位残留的癌细胞,包括邻近的淋巴结。乳腺癌保乳手术或乳房切除术后的放射治疗降低了肿瘤复发的风险。它提高了患有大肿瘤或已扩散到附近几个淋巴结的癌症患者的生存机会,并可能提高其他患者的生存机会。

放射治疗的副作用包括乳房肿胀、治疗区域皮肤发红和起泡以及疲劳。这些副反应作用通常在放疗结束后几月至一年的时间里逐步消失。约少于5%的放疗患者发生肋骨骨折并导致轻微不适。在放疗结束后6-~18个月,约1%的患者有轻微的肺部感染。感染导致干咳及体力活动时呼吸困难等不适症状可持续6周。放疗后可能出现淋巴水肿。

为了改善放疗的副作用,目前有一些正在研究的新方法。这些方法中的许多旨在更精确地将辐射瞄准癌症,并使乳房的其余部分免受辐射的影响。

药品

化疗及激素阻断治疗的药物均可以抑制癌细胞的生长。

对于患有浸润性乳腺癌的女性,化疗或激素阻断药物通常在手术后不久开始。这些药物持续数月或数年。有些药物,例如他莫昔芬,可持续运用5至10年。如果肿瘤大于5厘米(约2英寸),可以在手术前开始化疗或激素阻断药物。这些药物可以延缓或预防大多数女性癌症的复发,并延长一些女性的生存期。然而,一些专家认为,如果肿瘤小且淋巴结不受影响,尤其是绝经后女性,这些药物不必使用,因为预后已经很好。

对癌细胞的基因物质进行检查可有利于预测哪些癌症对化疗或激素阻断治疗敏感。

化疗

化疗的目的在于杀死快速生长的细胞或者延缓它们的倍增。单纯运用化疗很难治愈乳腺癌。必须同手术或放疗同时运用。化疗药物通常是周期性静脉给药。有时口服给药。较为常用的方法是1天给药,后续恢复2周或数周后再次给药。多药联合化疗较单药化疗有效。药物的选择往往在于有无区域淋巴结转移。

常用药物包括环磷酰胺、阿霉素、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和紫杉醇(参见化疗)。

不同药物其副作用不尽相同(主要有恶心、呕吐、脱发、乏力)。因为化疗能杀伤卵巢里的卵细胞,因此可导致不孕,提前绝经。化疗也可抑制骨髓中血细胞的生成,从而造成贫血或出血,或增加感染风险。因此,可使用非格司亭或聚乙二醇非格司亭等药物刺激骨髓生成血细胞。

激素阻断药物

激素阻断药物可影响 雌激素 孕激素作用,这些激素可刺激有 雌激素和/或 孕激素受体的癌细胞生长。当癌细胞中有这些受体时,可使用激素阻断药物,而非化疗。当癌细胞同时具有 雌激素 孕酮受体时,激素阻断药物的益处最大。

激素阻断药物包括

  • 他莫昔芬: 口服的选择性 雌激素受体调节物。能同 雌激素受体结合抑制乳腺组织的生长。在 雌激素受体阳性癌症患者中,连续5年运用他莫昔芬可使生存率增加大约25%,而连续治疗10年则更加有效。与 雌激素相关的他莫昔芬具有绝经后服用雌激素治疗的一些益处和风险。例如,它可能降低骨质疏松及骨折的风险。增加下肢及肺栓塞的风险。还可增加发生子宫癌(子宫内膜癌)的几率。因此,如果运用他莫昔芬的患者出现阴道流血或有血斑,应就医。然而其对于乳腺癌生存时间延长的作用远大于其内膜癌的致癌作用。他莫昔芬不同于 雌激素替代治疗,它可能加重绝经后阴道干涩或者潮热等症状。

  • 芳香化酶抑制剂: 阿那曲唑、依西美坦、来曲唑均是芳香化酶抑制剂(芳香化酶的作用是能将一些激素转化为 雌激素),因此有抑制 雌激素产生的作用。对于绝经后女性,这些药物可能较他莫昔芬更有效。芳香酶抑制剂可以代替他莫昔芬或在他莫昔芬治疗完成后使用。芳香化酶抑制剂可能增加骨质疏松的风险。

单克隆抗体

单克隆抗体是人工合成的天然抗体的类似物或者进行了细微调整的抗体类似物。这些药物能增强机体抗癌的免疫能力。

曲妥珠单抗佩尔图珠单抗是一种称为抗 HER2 药物的单克隆抗体。只有当癌细胞有太多HER2受体时,它们才与化疗一起用于治疗转移性乳腺癌。这些药物与HER2受体结合,从而有助于防止癌细胞增殖。有时这两种药物都被使用。曲妥珠单抗通常运用一年。这两种药物都会削弱心肌。所以医生在治疗期间监控心脏功能。

治疗非浸润性癌(0期)

对于原位导管癌,治疗通常包括以下内容中的一项:

  • 乳房切除术

  • 切除肿瘤和大量周围正常组织(扩大的肿块切除术),行或不行放疗

作为治疗的一部分,一些患有导管原位癌的女性也被给予激素阻断药物。

对于小叶原位癌,治疗包括:

  • 典型小叶原位癌:手术切除以检查癌症,如果没有检测到癌变,随后密切观察,有时使用他莫昔芬、雷洛昔芬或芳香酶抑制剂,以降低发展成浸润性癌症的风险

  • 原位多形性小叶癌:手术切除异常区域,有时使用他莫昔芬或雷洛昔芬,以降低发展成浸润性癌症的风险

随访包括每6-~12个月进行一次体格检查,随访5年。虽然浸润性乳腺癌可能会发展,但发展的浸润性癌症通常不会快速增长,通常可以得到有效治疗。此外,由于两侧乳房出现浸润性癌的几率相等,因此对于小叶原位癌患者,消除乳腺癌风险的唯一方法是切除两侧乳房(双乳切除术)。一些患者,尤其是浸润性乳腺癌风险高的患者,选择该方案。

小叶原位癌患者通常连续5年运用他莫昔芬,这是一种激素阻断药物。此药可降低,但不能消除,患浸润性癌的风险。绝经后女性可以服用雷洛昔芬,或者有时服用芳香酶抑制剂。

治疗局部或区域浸润癌(I-III期)

如果癌细胞的扩散仅局限于区域淋巴结,始终需要手术治疗尽可能切除癌细胞侵犯的组织。此外,以下方法之一有助于癌症分期。

  • 腋窝淋巴结清扫术(切除许多腋窝淋巴结)

  • 前哨淋巴结活检(切除最靠近乳房的淋巴结或前几个淋巴结)

乳房切除术或者保乳手术常用于治疗在乳腺导管内广泛转移的浸润性癌(浸润性导管癌)。保乳手术常用于治疗肿块较小的癌肿,因为手术范围必须包括肿块周边正常的乳腺组织。如果肿瘤巨大,切除肿瘤及部分周围正常组织基本上会导致大部分乳房切除。最初的手术可能包括腋窝淋巴结手术,然后通常是放射治疗。

如果辅助化疗后肿块缩小明显,达到保乳手术要求的大小则可行保乳手术。如果化疗足以使肿瘤缩小,可进行保乳手术。

手术后是否使用放疗、化疗或两者皆用取决于许多因素,例如:

  • 肿瘤有多大

  • 更年期是否已经发生

  • 肿瘤是否有激素受体

  • 有多少淋巴结含有癌细胞

手术和放疗后,通常进行化疗。如果肿瘤有 雌激素受体,仍有月经来潮的患者通常使用他莫昔芬,绝经后女性使用芳香酶抑制剂

治疗远处转移癌(IV期)

但是多数IV期乳腺癌患者仍有至少2年的生存时间,有部分患者甚至生存10-~20年。治疗的作用主要在于提高生活质量而不主要是延长寿命。然而,有些治疗有较严重的并发症。因此,决定是否接受治疗,如果接受,选择哪种治疗,可能高度依赖于个人的决定。

治疗的选择取决于以下几点:

  • 癌细胞是否有 雌激素 孕激素受体

  • 癌症扩散前缓解了多长时间

  • 癌症扩散到了多少器官和身体的多少部位(转移的地方)

  • 患者是绝经后还是仍在经期

大多数患者主要运用化疗或者激素阻断治疗。然而,化疗,尤其是副作用不舒服的方案,常常被推迟到症状(疼痛或其他不适)出现或癌症开始迅速恶化时。癌性疼痛予镇痛治疗。其他症状也予相应药物治疗。化疗或者激素阻断治疗的运用主要在于减轻癌症导致的不适,改善生活治疗,而不是延长寿命。

对于已扩散的乳腺癌,最有效的化疗方案包括卡培他滨、多西紫杉醇、阿霉素、吉西他滨、紫杉醇和长春瑞滨。

激素阻断药物在某些情况下优于化疗。例如,如果肿瘤为 雌激素受体阳性,且在确诊及治疗后2年无复发或者癌症无立即致死效应,则可用这类药物治疗。不同的激素阻断药物用于不同的情况:

  • 他莫昔芬: 对于有正常月经来潮的患者,往往选用他莫昔芬作为第一种激素阻断药物。

  • 芳香化酶抑制剂: 对于患有 雌激素受体阳性乳腺癌的绝经后女性,使用芳香化酶抑制剂(如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦)进行第一次治疗可能比他莫昔芬更有效。

  • 孕激素: 当芳香化酶抑制剂和他莫昔芬不再有效之后,可使用这些药物,如甲羟孕酮或甲地孕酮。

  • Fulvestrant 如果他莫昔芬治疗效果差可用此药。它能破坏癌细胞表面雌激素受体。

或者,对于仍有月经的患者,还有一种激素阻断治疗方法即切除双侧卵巢,或者放疗去势,或者药物去势(如布舍瑞林、戈舍瑞林或亮丙瑞林)抑制 雌激素生成。这些疗法可以和他莫昔芬一起使用。

曲妥珠单抗(一种称为抗 HER2 药物的单克隆抗体)可用于治疗 HER2 受体过多并已扩散至全身的癌症。曲妥珠单抗可单独使用,也可与化疗药物(如紫杉醇)、激素阻断药物或帕妥珠单抗(另一种抗 HER2 药物)一起使用。相比曲妥珠单抗联合化疗,曲妥珠单抗、化疗与帕妥珠单抗联用可减慢 HER2 受体过多乳腺癌的生长,并增加生存时间。曲妥珠单抗能同激素阻断药物同时运用,治疗 雌激素受体阳性的肿瘤。

酪氨酸激酶抑制剂(例如拉帕替尼和来那替尼)是另一种抗 HER 药物,可阻断 HER2 活性。这些药物在 HER2 受体过多癌症女性患者中的使用正在日益增加。

在某些情况下,可以使用放射疗法代替药物或在药物之前使用。例如,如果仅有一个地方有转移,而且位于骨,对于转移骨的放疗是唯一的治疗。对于有骨转移的乳腺癌,放疗是最有效的治疗。对于已转移至脑部的癌症,这也是最有效的治疗。

可进行手术,切除身体其他部位(如脑部)的单一肿瘤,因为此类手术可缓解症状。可进行乳房切除术(切除乳房)以缓解症状。但当癌症已转移到身体其他部位且已治疗并得到控制时,切除乳房是否有助于延长寿命仍然未知。

双膦酸盐(用于治疗骨质疏松症),例如帕米膦酸盐或唑来膦酸盐,可减少骨痛和骨丢失,并可预防或延缓癌症扩散至骨骼时可能导致的骨骼问题。

表格
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依据乳腺癌症类型治疗

类型

可行的治疗方案

乳腺导管原位癌(癌症局限于乳腺导管)

乳房切除术

有时进行保乳手术(切除肿瘤,尽可能保持乳房完整)有或没有放射治疗

有时使用激素阻断药物

小叶原位癌,典型(局限于乳腺产奶腺的癌)

有时进行手术以检查癌变

如果未检测到癌变,进行常规乳房检查及乳房 X 线检查

他莫昔芬或雷洛昔芬或芳香酶抑制剂(如阿那曲唑、依西美坦或来曲唑)来降低浸润性癌症的风险

极少的情况下,行双乳切除术(切除两侧乳房)以防止发生浸润性癌

原位小叶癌,多形性(不同于经典类型,它导致浸润性癌)

手术切除异常区域和周围部分组织

有时使用三苯氧胺或雷洛昔芬尝试阻止癌症发展

I及II期(早期)乳腺癌

如果肿瘤直径大于 5 厘米(约 2 英寸)或与胸壁粘连,术前行化疗,以增加保乳手术的可行性

通过保乳手术切除肿瘤和周围组织,随后进行放射治疗

乳房切除术伴或不伴乳房再造

手术后,化疗、激素阻断药物、抗HER2药物(如曲妥珠单抗)或其组合,但某些绝经后肿瘤小于0.5-1.0厘米(约0.2-0.4英寸)且淋巴结无癌的女性除外

III期(晚期)癌(包括炎性乳癌)

术前化疗或有时使用激素阻断药物来缩小肿瘤

在可以完整切除肿块的前提下行保乳或者乳房切除术

通常术后需行放疗

有时手术后化疗、激素阻断药物或两者兼而有之

对于炎性乳腺癌,进行乳房切除术、化疗和放疗

Ⅳ期癌(转移癌)

如果癌症引起症状并发生在几个部位,激素阻断药物、卵巢消融治疗,*或化疗

如果癌细胞有太多 HER2 受体,曲妥珠单抗,有时伴有帕妥株单抗

以下情况行放疗:

  • 转移到脑

  • 皮肤转移灶

  • 一处骨转移并伴症状

对于骨转移,静脉注射双膦酸盐(如唑来膦酸盐或帕米膦酸盐)以减少骨痛和骨丢失

乳头佩吉特病

如果乳腺癌也存在,基于乳腺癌类型的治疗

有时,仅手术切除乳头及一些周围正常组织(局部切除)

复发于乳房内或邻临近组织内

乳房切除术前有时会使用化疗或激素阻断药物

有时放射治疗

化疗或激素治疗

分叶状瘤

切除肿瘤和周围正常组织(扩大切除)

如果肿瘤为癌性,行放疗

如果肿瘤很大或对异常细胞的分析表明是癌症,乳房切除术

*卵巢去势术指切除卵巢或者运用药物抑制卵巢产生雌激素 雌激素。卵巢是绝经前女性雌激素的主要来源。

特殊类型乳腺癌的治疗

对于炎性乳癌,治疗通常包括放疗和化疗。也会经常行乳房切除术。

对于乳头Paget病,治疗方法与其他类型的乳腺癌类似。治疗方法通常包括简单的乳房切除术或保乳手术加淋巴结清除。保乳手术通常在放疗后进行。少数情况下,只会清除乳头及周围正常组织。如果还存在另一种乳腺癌,则基于该类型的乳腺癌进行治疗。

对于分叶状瘤(无论是否为癌性),治疗通常包括切除肿瘤和大量周围正常组织(扩大的肿块切除术)。如果肿瘤太大以致于扩散到乳房,将实行简单的乳房切除术。在手术清除后,同样位置肿瘤复发的概率大概是20%到35%。大约10%到20%的肿瘤转移到远处。如果肿瘤为癌性,使用放疗。

随访关怀

乳房的检查,胸、颈及腋窝的检查,每3个月一次持续2年,然后每半年一次持续至5年。常规行钼靶摄片及乳房的自我检查仍很重要。患者应及时告知医生下列症状:

  • 乳房有无变化

  • 疼痛

  • 有无纳差食欲缺乏或体重减轻

  • 月经改变

  • 异常的阴道流血

  • 视力模糊

  • 看似不正常或持续存在的任何症状

胸片、血液学检查,骨扫描及CT检查都不需要。

乳腺癌治疗的结果改变了患者的生活。来自家人及朋友的帮助及支持患者。咨询可能会有帮助。

临终事宜

有乳腺癌远处转移的患者的生活质量可能降低,而延长其寿命的治疗方法可能收效甚微。改善生活质量可能较延长寿命更重要。

癌症的疼痛可通过运用适当的药物得到适当控制。因此如果有癌性疼痛,患者应向自己的医生索要镇痛药物。治疗也可能缓解其他麻烦的症状如:

心理及精神的咨询也有帮助。

患有转移性乳腺癌的患者应准备事先指示,表明她们希望的护理类型,以防她们不再能够做出这样的决定。因此对于这些患者,制定并更新愿望极为重要。

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