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默沙东 诊疗手册

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异常子宫出血 (AUB)

(Functional Uterine Bleeding; Dysfunctional Uterine Bleeding)

作者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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异常子宫出血是指频繁、或不规则发生、或比正常月经周期持续时间更长或出血量更多的阴道出血。最常见的异常出血类型由月经激素控制的变化引起。这种类型被称为排卵机能障碍引起的异常子宫出血 (AUB-O)。

  • 当体检、超声检查和其他检查排除了阴道出血的常见原因时,便可诊断为异常子宫出血。

  • 通常需要进行子宫内膜活检。

  • 出血通常可以用 雌激素加孕激素(一种合成的女性激素)或孕酮(类似于人体产生的激素)来控制,有时也可以只用其中一种激素来控制。

  • 如果活检发现异常细胞,需给予大剂量孕酮治疗,有时需要切除子宫。

异常子宫出血最常见于生育年龄的开始和结束阶段:20% 的病例发生在少女身上,50% 以上发生在 45 岁以上的女性身上。

90%的功能失调性子宫出血是无排卵性的。因此,怀孕的可能性低。但是,由于卵巢偶尔会排卵,没有怀孕计划的女性应使用避孕药。

异常子宫出血通常是在排卵后未受精时, 雌激素水平没有如常地下降,而是保持高水平引起。 雌激素水平高不能由 孕酮水平来平衡。这种情况下,不会排卵,子宫壁(子宫内膜)可能继续变厚(而不是像月经时那样脱落出血)。这种情况称为子宫内膜增生。子宫内膜脱落不完全,不规则脱落,引起出血。阴道出血常常不规则,时间延长,量增多。

如果这种异常增厚和不规则脱落的循环持续下去,即使是年轻女性,也可能会出现癌前细胞,增加子宫内膜癌症(子宫内膜癌)的风险。

异常子宫出血通常是绝经期的早期征兆。

症状

阴道出血与典型月经周期不同,表现如下:

  • 出血频繁(月经周期少于21天-月经频繁)

  • 发生频繁,月经周期间不规则出血(子宫不规则出血)

  • 持续时间长或者出血量多(月经期超过7天,或者月经量超过85克,即-月经过多)

  • 包括月经期间大量的血液流失,且经常不规律发生(月经过多)。

规律月经周期间的出血,或者出血发生在不确定的时间都是异常的。有些女性存在月经期相关的症状,例如乳房疼痛和肿胀。

如果出血持续不止,患者可能出现缺铁和贫血。

是否会发展为不孕取决于出血原因。

诊断

  • 排除异常出血的其他原因

  • 全血细胞计数

  • 妊娠试验

  • 测量激素水平

  • 通常进行经阴道超声检查和子宫内膜活检

  • 通常进行宫腔声学造影或宫腔镜检查

当出血的发生时间不规则或过量时,应怀疑异常子宫出血。排除所有其他可能导致阴道出血的疾病后,可以诊断异常子宫出血。这些原因包括:

为了明确是否为异常出血,医生会询问出血模式相关的问题。

为了排除其他疾病,医生会询问是否有其他症状和可能的原因(例如药物服用情况,其他异常的表现,子宫肌瘤和妊娠相关并发症)。

同时进行体格检查。全血细胞计数能够帮助医生评估失血的程度和是否存在贫血。还需要做一个孕检。

根据询问病史和体格检查的发现,进一步做其他检查明确阴道出血的病因。例如,医生可能会做血液测试来确定凝血的速度(检查凝血障碍)。

医生通常进行血液测试来测量激素水平(检查多囊卵巢综合征、甲状腺疾病、垂体疾病或其他异常出血的常见原因)。可以测量的激素包括女性激素,例如 雌激素 孕酮(有助于控制月经周期)、甲状腺激素和催乳素。

如果这些检查结果为阴性,则诊断为异常子宫出血。

其他测试

经阴道超声检查(使用通过阴道插入的小型手持设备观察子宫内部)通常用于检查子宫内的异常生长物,并确定子宫内膜是否增厚。子宫内膜增厚可能是由息肉或子宫肌瘤等非癌性疾病或激素变化引起的。(导致异常子宫出血的激素变化可导致这种增厚,这可能导致癌前细胞生长,并增加子宫内膜癌的风险。)

如果存在以下任何情况(包括大多数异常子宫出血的女性),则进行经阴道超声检查:

  • 年龄35岁,或超过35岁

  • 子宫内膜癌的风险因素,例如肥胖、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征和体毛过多(多毛症),并且与年龄无关

  • 尽管用激素治疗,出血仍在继续

  • 在体检期间无法充分检查盆腔或生殖器官

  • 根据体检发现卵巢或子宫异常

经阴道超声可以检测大多数息肉、子宫肌瘤、子宫内膜癌和子宫内膜增厚区域(可能是癌前病变)。如果经阴道超声检测到增厚区域,可以进行其他检查来检查小息肉或其他肿块。可以进行以下一项或两项测试:

  • 宫腔声学造影(将生理盐水注入子宫后进行的超声检查)

  • 宫腔镜检查(通过阴道插入内视镜观察子宫)

宫腔镜检查在医生诊所进行。如果医生诊所不能提供宫腔镜检查,该检查可以作为门诊检查在医院进行。

子宫内膜活检通常也用于检查有以下情况的女性是否有癌前病变和癌症:

  • 35 岁或以上,加上一个或多个子宫内膜癌风险因素(参见上文)

  • 35 岁以下,加上子宫内膜癌的几个风险因素

  • 治疗后仍有持续出血,不规则,或出血量多

  • 子宫内膜增厚(经阴道超声检查发现)

  • 经阴道超声检查没有明显的发现

治疗

  • 控制出血的药物

  • 如果出血继续,进行控制出血的手术

  • 如果存在异常细胞,则使用高剂量的孕激素或孕酮,对于绝经后女性,有时切除子宫

异常子宫出血的治疗取决于

  • 患者年龄

  • 出血严重程度

  • 子宫内膜是否增厚

  • 患者是否希望怀孕

治疗的重点是控制出血,如果需要,预防子宫内膜癌。

药品

药物可以控制出血,药物可以是激素或非激素。

通常首先使用非激素类药物,特别是想怀孕或想避免激素治疗副作用的女性。这些药物包括

  • 非甾体类抗炎药 (NSAID)

  • 氨甲环酸

激素治疗(如避孕药)通常首选用于不想怀孕、或即将绝经或刚刚绝经(这个时间段称为围绝经期)的女性中。

当子宫内膜增厚但细胞正常时(子宫内膜增生),激素可用于控制出血。

通常,使用含有雌激素和孕激素的避孕药(复方口服避孕药)。除了控制出血,口服避孕药还可以缓解出血伴随的乳房敏感和痉挛。它们也降低了子宫内膜癌(和卵巢癌)的风险。出血通常在治疗 12 至 24 小时后停止。有时,需要大剂量来控制出血。出血停止后,需继续给予低剂量的口服避孕药至少3个月,避免再次出血。

有些女性不应该服用雌激素,包括复方口服避孕药。这些女性包括

  • 有严重心脏或血管疾病的高危因素、或有血栓形成的女性

  • 在过去一个月生过孩子的女性

绝经后女性不应服用口服避孕药。

在以下情况下,可以单独使用孕激素或孕酮(类似于人体产生的激素)

  • 不应服用雌激素(即禁用雌激素)的女性。

  • 雌激素治疗无效或不能耐受。

  • 不希望服用雌激素的女性。

孕激素和孕酮可以每月口服 21 天。当这些激素以这种方式摄入时,它们可能无法起到避孕作用。因此,如果女性不想怀孕,她们必须使用另一种避孕方法。这些激素也可以通过宫内节育器 (IUD) 给药或每隔几个月注射一次。宫内节育器和注射形式可有效避孕。

偶尔用于治疗异常子宫出血的其他药物包括达那唑(一种合成雄性激素或雄激素)和促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂(人体产生的激素的合成形式)。然而,这些药物有显著的副作用,只能使用几个月。

如果患者有妊娠需求,而且出血不是非常严重,可以口服克罗米酚(一种助孕药物),以替代激素。这种药物可以促排卵。

其他处理

如果尽管用激素治疗,子宫内膜仍然增厚,或者出血仍然继续,则通常在手术室进行宫腔镜检查,以观察子宫,然后进行扩张和刮宫(D 和 C)。对于 D 和 C,通过刮除来清除子宫内膜的组织。该手术可以减少出血。这种操作可以减少出血,但在某些患者,会导致子宫内膜瘢痕形成(Asherman综合征),从而导致闭经。

如果实行刮宫术以后血流持续,可以通过破坏或摘除子宫内膜(子宫内膜切除)来控制流血。这个过程可能会使用灼烧、冷冻或其他技术。

如果在尝试了其他方法后依然有大量出血,医生可能会建议摘除子宫(子宫切除)。

如果子宫内膜有异常细胞(特别是在年龄大于35岁的女性,没有妊娠需求的),可以给予大剂量孕酮。3-~6个月后复查子宫内膜活检。如果检测到异常细胞,进行子宫切除术,因为异常细胞可能导致癌症。如果女性已绝经,除非其健康状况会增加手术风险,否则治疗不能从使用孕激素开始。可能需要进行子宫切除术。

紧急治疗

在极少数情况下,非常严重的出血需要紧急处理。这包括静脉输液和输血。

有时候,医生会将一个末端有干瘪气囊的导管通过阴道插入子宫中。随后向气囊中充气以增加对血管的压力,从而阻止流血。

更少的情况下,雌激素需要持续给药直到血流停止。

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