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默沙东 诊疗手册

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孕晚期阴道流血

作者:

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校 7月 2018| 内容末次修改日期 8月 2018
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孕晚期阴道流血(≥孕 20 周,而在分娩前)发生于 3%~4% 的妊娠。这种女性处于失去宝宝或过量出血(大出血)的风险。有时失血过多,血压变得非常低(导致休克),或者在血流中形成小血栓(称为弥散性血管内凝血)。

病因

孕晚期阴道流血的最常见原因

  • 临产见红

通常,分娩开始的标示阴道中分泌少量混合了黏液的血液。这种分泌叫做见红,当小静脉因子宫颈开始开放(扩大)而被撕裂的时候发生,使得胎儿从阴道中娩出。分泌物中血的总量是少的。

较严重但不太常见的病因(参见表孕晚期阴道出血的一些病因和特征)包括

胎盘早剥是指足月前种植部位正常的胎盘从子宫壁剥离。发生机制尚不清楚,可能是子宫胎盘血管慢性功能不全发展到晚期的结果。有时,胎盘剥离发生在受伤之后,如车祸。流血可能比看起来更加严重,因为部分或大多数血液可能会聚集在胎盘后面,因此不可见。胎盘早剥是孕晚期威胁孕妇生命最常见的原因,约占30%。它可能发生在孕期的任何时间,孕晚期最多见。

前置胎盘中,胎盘附着于子宫下段而非上段。当胎盘位于子宫下段时,能部分或完全堵塞胎儿娩出时所必须通过的子宫颈(子宫的下部)。孕妇可能自发出血,或者因为指检、临产而发生。前置胎盘出血占孕晚期出血的 20%,也是孕晚期阴道流血最常见的原因。其能在妊娠早期发生,但是在分娩前,胎盘通常能够按照自己的方式移出。

血管前置中,为胎儿供血的血管(通过脐带)在子宫颈生长,阻塞了胎儿的分娩通道。当开始分娩时,这些小血管发生撕裂,剥夺胎儿的供血。因为胎儿的血量相对较少,因此流失哪怕少量血都是严重的,最终导致胎儿死亡。

子宫破裂可能发生在分娩时。几乎都发生于子宫损伤及瘢痕组织的孕妇。这些损伤于破腹产或手术期间,或者是由于感染或严重的腹部外伤。

出血也能因不与妊娠相关的疾病而发生。

风险因素

不同的情况(风险因素)都能增加妊晚期造成出血的疾病的风险。

胎盘早剥危险因素包括

前置胎盘危险因素包括

  • 之前有一次或多次妊娠

  • 多胎妊娠

  • 前置胎盘史

  • 年龄大于 35 岁

  • 吸烟

血管前置危险因素包括

  • 胎盘位置低

  • 胎盘分叶或副胎盘

  • 体外受精(在实验室中使卵子受精,然后将卵子置于子宫中)

子宫破裂危险因素包括

  • 剖腹产史

  • 任何涉及子宫的手术

  • 年龄大于 30 岁

  • 宫腔感染史

  • 引产史

  • 外伤,车祸中可能出现

评估

医生致力于排除可能产生阴道流血的严重疾病(胎盘早剥、前置胎盘、前置血管和子宫破裂)。如果评估排除了这些更严重的原因,医生通常会诊断最常见的原因——开始分娩,通过见红确定。

警示体征

除了见红外,任何妊晚期阴道流血都要考虑为警示症状。

医生特别关注晕倒、头晕或心跳加速的女性,这些症状表明血压非常低

以下症状也值得关注:

  • 子宫绷紧、触痛

  • 胎儿没有心跳或心率缓慢

  • 分娩停止和子宫肌肉张力丧失

何时就医

妊晚期出现阴道流血的女性应该立即去医院就诊。但是,如果她怀疑流血是见红,那么她应该首先给医生打电话。医生基于出血量和出血时间以及是否存在分娩指征而确定她什么时候应该就诊。

医生会怎么做

医生首先询问流血和其他症状的问题,以及询问病史。医生接下来进行体检。他们在病史和体检中发现的情况通常会提示疼痛原因和可能需要进行的检查(参见表孕晚期阴道出血的一些病因和特征)。

医生会问以下关于流血的问题:

  • 持续多长时间

  • 有多严重

  • 流血是什么颜色的

  • 女性是否有或曾经有其他症状(比如腹痛、头晕目眩、昏厥)

怀孕多少次,有多少孩子,是否有过流产或堕胎,在既往妊娠中是否存在一些问题。女性会被问及胎膜是否已经破裂(是否羊水破了),因为胎膜破裂是开始分娩或已经分娩的一个指征。

医生会问及能增加最常见和严重的出血原因风险的情况,并问及这些原因的风险因素,尤其既往妊娠中的剖宫产情况。

体格检查期间,医生首先检查大出血的迹象,如心跳加速和低血压。他们还检查胎儿的心率,如果可能的话,开始持续监测胎儿的心率(通过电子胎心监测)。医生会轻轻地按压腹部确定子宫大小,是否有压痛,肌张力是否正常。然后,医生会进行骨盆检查。医生使用一种能够撑开阴道壁使其分开的装置(扩张器)检查子宫颈。

通常,分娩临近时,医生会戴手套检查子宫颈,以确定子宫颈扩张的程度和胎儿的位置(参见分娩)。但是,如果妊晚期出现流血,那么在进行上述检查前要进行超声检查来核查是否是前置胎盘和血管前置。如果存在某种疾病,那么不会进行这种检查,因为会使出血加重。

表格
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Some Causes and Features of Vaginal Bleeding During Late Pregnancy

病因

临床特征*

检查

排出有少量血的黏液栓,非活跃性出血

规律的子宫收缩痛,伴随着宫颈扩张和容受

分娩的其他典型迹象

医生的检查

有时进行超声检查

胎盘早剥(胎盘从子宫中过早剥离)

疼痛,子宫压痛,宫缩时加重

暗红色血液或血块但是有时仅是轻度出血

有时孕妇血压低昏厥、头晕目眩、或心跳加速

胎儿心率异常

医生的检查;

超声检查

前置胎盘(胎盘位置异常)

无痛性阴道流血,血色鲜红

子宫压痛不明显或无压痛

由有经验的医生进行常规超声检查或经阴道超声检查(使用插入阴道的超声设备)

血管前置(胎儿的血管在子宫颈生长,阻塞了胎儿的分娩通道)

无痛性阴道流血

经常为分娩的指征,如定期宫缩

胎儿心率异常

常规超声检查或经阴道超声检查,使用显示血流的技术(彩色多普勒超声检查)

腹痛严重,压痛

宫缩停止,子宫中经常肌张力丧失

轻度至中度阴道流血

医生的检查;

开腹探查(涉及切开腹部的手术)

*特征包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

超声检查通常在妊娠晚期出血的女性中进行,通常确定完整的血细胞计数、血型和 Rh 状态(阳性或阴性)。

检查

以下的检查要做

  • 超声检查

  • 全血细胞计数

  • 血型和Rh状态(阳性或阴性)

使用一种置于阴道内的超声装置的超声检查(经阴道超声检查)在诊断妊娠晚期出血原因上经常是必要的。它能显示胎盘、脐带和血管的位置。因此,能帮助医生排除或鉴别前置胎盘和前置血管。但是,在区分胎盘早剥和子宫破裂上,超声检查是不可靠的。那么,医生会基于检查的结果,包括有关风险因素的信息来区分它们。开腹探查用来证实子宫破裂。为了这个手术,医生在腹部和骨盆上切口以便能直接观察到子宫。

全血细胞计数。要确定血型和 Rh 状态,以便万一产妇需要输血则能鉴别血型兼容的供者。如果大量出血,或怀疑胎盘早剥,为了进行弥散性血管内凝,则要进行血液检查。这些检查包括:

  • 凝血酶原时间和部分凝血活酶时间(确定凝血功能是否正常)

  • 测量帮助凝血的物质(凝血因子),测量血块破碎时产生的蛋白质(纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物)

如果女性为Rh阴性血,那么要进行血液检查(Kleihauer-Betke 试验)来确定胎儿有多少红细胞在女性的血流中。该结果能帮助医生确定女性需要多少Rh0(D)免疫球蛋白来阻止其在随后妊娠中产生的能够攻击胎儿红细胞的抗体。

治疗

对导致出血的疾病进行治疗。

对于胎盘早剥或前置胎盘,通常建议院内卧床休息。在这里,女性和胎儿能够得到监测,并且治疗是可以立即得到的。如果出血停止,那么要鼓励女性走步并被送回家。如果持续出血或恶化,或者临近分娩,那么就要娩出胎儿。如果孕妇有前置胎盘,有时如果孕妇有胎盘早剥,那么通常使用剖腹产。

如果分娩前诊断为血管前置,那么医生会在分娩开始前安排剖腹产,一般来说,这个时间会在预产期前的数周。如果分娩时确诊为前置胎盘,那么要行剖腹产。如果胎儿失血过多,则需要对其进行输血。

如果子宫已经破裂,那么胎儿要立即分娩。子宫要手术修复。

如果女性失血过多,那么要对其静脉注射流体。如果治疗不充分,那么女性要输血。

关键点

  • 通常,阴道少量分娩混杂黏液的血液(见红),是开始分娩的指征。

  • 出血的严重程度不总是表明原因的严重性。

  • 超声检查能够帮助医生识别妊晚期能造成出血的严重疾病。

  • 妊晚期出血的女性要住院,以便她和胎儿能得到监测,并且根据需要进行治疗。

  • 如果大量出血,女性需要静脉注射流体或进行输血。

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