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默沙东 诊疗手册

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孕早期阴道流血

作者:

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校 7月 2018| 内容末次修改日期 8月 2018
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明确妊娠后,孕20周以前阴道流血发生率为20~30%;其中大约一半的结局为自然流产。在这些女性中,大约一半的人以流产告终。如果流产没有立即发生,孕晚期更有可能出现问题。例如,婴儿出生体重轻,或者婴儿过早出生(早产)、死胎(死产)或者在分娩过程中或出生后不久死亡。如果出血过多,血压可能会变得非常低,导致休克

出血量从血斑到大量出血都有可能。大量出血是危险的信号,但是血斑或轻度出血也会表明一种严重的疾病。

病因

孕早期阴道出血可能是由与妊娠(产科)相关或不相关的疾病引起的(参见表孕早期阴道出血的一些病因和特征)。

最常见原因

有不同程度的流产(也叫做自然流产)。流产可能(先兆流产)或一定发生(不可避免流产)。所有的子宫内容物(胎儿和胎盘)都可能清除干净(完全流产)或可能未清除干净(不完全流产)。流产前、中、后期的子宫内容物都可能被感染(感染性流产)。胎儿会在子宫中死亡并且留到子宫中(稽留流产)。妊早期任何形式的流产都能造成阴道出血。

最危险因素

  • 位置异常的妊娠(异位妊娠)破裂——不在子宫的正常位置上的妊娠,例如输卵管中的妊娠

另一种可能很危险但不常见的原因是黄体囊肿破裂。卵子分泌后,分泌卵子的结构(黄体)能够充满流体或血液,而不是正常的分解和消失。如果异位妊娠或黄体囊肿破裂,那么会大量流血,造成休克。

评估

医生会首先确定原因是否为异位妊娠

警示体征

妊娠早期阴道流血的孕妇中,以下症状是需要考虑的原因:

  • 昏厥、头晕目眩、或心跳加速——血压非常低的症状

  • 流失大量血,或包含组织或大凝块的血

  • 当移动或改变体位时加重的严重腹痛

  • 发烧、发冷和阴道分泌物,其中含有混有血液的脓液

何时就医

‬有警示体征的女性应该立即就医。

没有警示症状的女性应该在 48~72 小时内见医生。

医生会怎么做

医生会询问症状和病史(包括既往妊娠、流产、堕胎)。医生接下来进行体检。他们在病史和体检中发现的情况通常会提示原因和可能需要进行的检查(参见表孕早期阴道出血的一些病因和特征)。

医生会问以下关于流血的问题:

  • 出血有多严重(比如,一小时内会用多少护垫,或者一小时内有多少护垫会被血液浸透)

  • 出血中是否会有凝块或组织

  • 疼痛是否伴随出血发生

如果存在疼痛,医生会问疼痛什么时候发生,怎么发生,哪里发生,持续了多长时间,是锐痛还是钝痛,疼痛是持续的还是有来有去的

体格检查期间,医生首先检查发烧和大量失血的迹象,比如心跳加速和低血压。然后,医生进行一项骨盆检查,观察子宫颈(子宫的下部)是否已经开了(扩大)使得胎儿能够通过。如果检测到任何组织(可能来自于流产),那么就将其移除,并且送到实验室进行分析。

医生会轻轻按压腹部来观察触摸时是否有压痛。

表格
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Some Causes and Features of Vaginal Bleeding During Early Pregnancy

病因

临床特征*

检查

产科疾病

异位妊娠(一种位置异常的妊娠——不在子宫的正常位置上)

有时仅轻微阴道出血

腹痛或盆腔痛

  • 经常突发和持续(非痉挛痛)

  • 在一个特定位置开始

  • 有时轻微

当进行骨盆检查时通常有压痛

如果异位妊娠已经破裂,那么出现昏厥、头晕目眩、或心跳加速

通常进行血液检查来检测胎盘产生的激素(人绒毛膜促性腺激素,hCG)

盆腔超声检查

有时进行腹腔镜检查(在腹部的切口中插入观察管)或开腹探查(涉及切开腹部的手术)

  • 已经发生或正在发生的

  • 可能发生(先兆流产)

骨盆痉挛痛,经常波及整个腹部

常伴阴道流血,有时伴随着胎儿的组织流出

异位妊娠的检查

感染性流产(子宫内容物感染)

发烧和发冷、持续腹痛、含有脓液的阴道分泌物

经常在具有堕胎意愿的女性中发生(通常由未经培训的人员或产妇自己进行)

异位妊娠的检查

从子宫颈取样培养

葡萄胎(胎盘组织的过度增生)或其他形式的妊娠滋养细胞疾病

子宫比期望的大

没有检测到胎儿心跳或胎动

有时高血压,手和脚肿胀,严重呕吐,或像一串葡萄似的组织通道

异位妊娠的检查

黄体囊肿破裂(分泌卵子后在分泌卵子的部位进展)

腹痛或盆腔痛

  • 在一个特定位置开始

  • 有时造成恶心和呕吐

  • 经常突然开始

在怀孕的前12周最常见

异位妊娠的检查

非产科疾病

阴道炎(阴道的炎症,经常由于感染所致)

仅点滴或少量阴道出血

阴道分泌物

有时候性交困难,盆腔痛,或两者都有

医生检查以排出其他病因

从子宫颈取样培养

宫颈炎(子宫颈感染)

仅点滴或少量阴道出血

当进行骨盆检查时,有时有压痛,腹痛,或二者都有

医生检查以排出其他病因

从子宫颈取样培养

宫颈息肉(手指状异常生长物)通常为良性

少量流血

不痛

息肉从宫颈突出

医生的检查;

随访进一步评估息肉

创伤

子宫颈或阴道撕裂

可能由手术导致,例如羊膜穿刺术

医生的检查

*特征包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

如果近期做了家庭怀孕测试,那么通常要再做一次尿妊娠试验。因为异位妊娠非常危险,所以多数阴道流血的孕妇都要进行异位妊娠检查,除非症状清楚地指明是另一种疾病。

检查

检查期间,医生会使用一种手持多普勒超声装置,置于女性的腹部上,检查胎儿心跳。

如果没有经保健医生证实为怀孕,那么要使用尿液样本验孕。一旦证实怀孕,以下的一些检查一定要做:

  • 血型和Rh状态(阳性或阴性)

  • 通常进行超声检查

  • 通常进行血液检查来检测妊早期胎盘产生的激素(人绒毛膜促性腺激素,hCG)

确定 Rh 状态,因为 Rh 阴性的孕妇如果有阴道出血,必须用 Rh0(D) 免疫球蛋白治疗。需要治疗来防止在将来怀孕中产生可能攻击胎儿红细胞的抗体。

如果大量流血(多于一杯),医生也会做一个全血细胞计数(CBC)并且进行检查异常抗体或交叉配血的测试(确定孕妇的血型是否与供者的血型相容)。如果失血过多或休克,进行血液测试以确定血液是否能正常凝结。

最常见的情况是,除非检查表明已经发生了完全流产,否则医生会使用一种插入阴道的超声装置进行超声。超声检查能够检测子宫内妊娠,并且在怀孕约6周后能检测到胎儿心跳。如果此时检测不到心跳,那么流产是不可避免的了。如果检测到心跳,那么流产的可能性将大为缩小,但是仍然会发生。超声检查也能帮助鉴别不完全流产、感染性流产、或稽留流产。超声检查能够检测到仍然留在子宫中的任何部分的胎盘或其他妊娠相关组织。超声检查能够帮助鉴别黄体囊肿破裂和葡萄胎,或其他类型的妊娠性滋养层细胞病。有时,超声能检测到异位妊娠,这依赖于妊娠位置和大小。

检查hCG水平能够帮助医生理解超声结果,并区别正常妊娠和异位妊娠。如果异位妊娠的可能性较低,那么要定期检查hCG水平。如果可能性为中等或高度,医生可能会在肚脐的正下方开一个小口,插入一个观察管(腹腔镜)直接观察子宫及周围结构(腹腔镜检查),这样就能确定是否存在异位妊娠。

治疗

如果大量出血、进展为休克,或者可能异位妊娠破裂,那么医生第一个要做的事情是在静脉中置入一个大导管,以便能够快速静脉注射血液。

当出血是由于某种疾病造成的,那么可能的话,要治疗该疾病。例如,当异位妊娠已经破裂时,要进行手术。

当可能要流产时,虽然医生一般会建议卧床休息,但是没有证据表明卧床休息能够帮助阻止流产。虽然性交并非与流产明确相关,但是仍建议避免性交。

关键点

  • 自然流产是孕早期阴道流血的最常见原因。

  • 阴道流血最严重的原因是异位妊娠。

  • 如果心跳加快、昏倒或感觉要昏过去,那么要立即看医生。

  • 因为如果一个Rh阴性孕妇已经阴道出血,她必须要接受Rh0(D)免疫球蛋白治疗以阻止随后妊娠中产生能够攻击胎儿红细胞的抗体,所以,必须要做血液检查来确定是Rh阴性还是Rh阳性。

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