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默沙东 诊疗手册

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医疗决策概览

作者:

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

最后一次全面审校 9月 2018| 内容末次修改日期 9月 2018
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人们及其医生必须就医学问题做出许多决定。人们必须决定是否以及何时去看医生。医生必须决定建议人们做些什么,以保持健康或变得健康。双方都必须决定应进行哪些检查(如果有)以及应进行哪种治疗(如果有)。

决定做哪些检验决定采取什么治疗方法可能很复杂,这要求医生平衡疾病、检验、治疗和个体差异的关系,以帮助人们实现其健康相关目标。医生和患者共同做出的医疗决策最为有效。当医生的医学经验和知识与患者知识、愿望和价值观相结合时,即可制定出最佳且最适宜的决策。

定义目标

在进行复杂,昂贵和/或潜在危险的测试之前,医生通常会与人员就诊断和治疗计划的目标进行详细对话。诊断和治疗计划的典型目标是确定并治愈疾病。但是,进行诊断可能并不总是可取的。以下显示其中两个可能正确的实例:

  • 患者不希望对某种疾病进行治疗。

  • 对于某种疾病,没有好的治疗方法。

例如,如果一个健康状况很差的人如果诊断出癌症,但不想接受化疗或手术,那么该人可能不适合做侵入性诊断检查(如活检)来诊断癌症,这可能会带来检查的并发症风险。

有时人们不想做检查,因为他们担心对疾病的治疗。一个常见的例子是癌症,它通常需要接受不愉快的,有时甚至是危险的治疗。医生可能会提醒人们,如果他们知道自己患有这种疾病,并且接受检查并不意味着他们必须接受治疗,他们的感受可能会有所不同。

同样,人们可能不想针对尚无已知治疗方法的疾病接受检查。例如,亨廷顿病是一种遗传性、进展性、致命的神经系统疾病。一些有亨廷顿病家族史的人不愿意知道他们是否有导致这种疾病的基因。其它人希望接受检查以帮助指导人生规划决策。

医生必须判断任何诊断或治疗建议对患者的潜在影响。必须帮助人们权衡忽视严重疾病的后果(即使在诊断不太可能成立的情况下)。同样理由可用于治疗决定。对于病情轻的患者,医生不可能推荐存在严重副作用的治疗。相反,如果病情严重但有可能治愈,则医生可能会建议值得冒发生潜在副作用的危险。

当医生和接受治疗的患者对风险的看法不同时,可能会出现问题,尤其是在治疗方面。当个体听说药物可能出现严重副作用时,不管该副作用的发生率多低,都可能变得极为担忧。如果副作用发生的可能性很小,医生可能不会如此担心。或者,医生可能不了解对于绝大多数患者副作用相对轻微的药物也可在特定个体身上产生严重问题。例如,一个以开车谋生的人可能更为担心服用可致困倦的药物。

疾病危险性和治疗之间的平衡常无明确的切点。医生判断治疗风险和获益情况与接受治疗者不同。人们应与医生讨论这些判断上的差别。理解危险性也能帮助个体权衡选择。医生可以提出几种方案,要求患者帮助抉择。通过评估各种选择的相对和决定危险性,以及随后计入个人价值因素,个体能够对于医疗保健做出更多的知情选择。

人们也应清晰表达对医生的选择,特别是否他们存在疾病病如终末期疾病,对他们而言,在后期表达愿望是不可能的(见预先指示)。

护理标准和第二意见

对于已经完成许多研究的症状和疾病,通常会有护理标准。护理标准是指医生通常同意已证明其有效,因此,通常应推荐给人们的检查和/或疗法。

但是,对于某些疾病,尤其是那些复杂且难以诊断和治疗的疾病,没有护理标准。可能没有护理标准,因为已经进行的研究显示不同的结果或采用不同治疗方法可获得相似的结果。或在非常罕见的疾病中,因为尚未进行大规模的临床研究,因此没有护理标准。如果没有护理标准,就没有一种“正确的”方法或治疗。一位医生可能会提出与另一位医生不同的治疗方案。某位医生可能是正确的,或两位医生可能都是错误的。

随着新研究完成,护理标准也随之改变。例如,在过去,医生给每位心脏病发作的患者都使用一种叫做利多卡因的药物。给予利多卡因是护理标准,因为研究表明,利多卡因有助于预防潜在致死性心律失常,即称为心室纤颤。但是,后来的研究表明,即使利多卡因有助于预防心室纤颤,但常规接受利多卡因的心脏病发作者更有可能死亡。之后,护理标准中再常规给予利多卡因。

在没有护理标准的情况下,尤其是患有少见的或者严重疾病或是没有过治疗经验的疾病时,人们也可能希望咨询另一名医生,特别是具备其它专科知识的医生(即,获得第二意见 )。

医生的信息来源

大多数医生依赖所受教育和经验:他们从培训、同事以及诊断和治疗有类似问题的人那里学到的东西。医生也阅读医学书籍和杂志,咨询同事和参考其它来源如互联网上权威健康网站,以便获取较多专题信息,紧跟医学研究的最新步伐。他们也复习专家组发表的指南。

当新研究发现公布时,医生评价该研究并且考虑如何最佳应用。不同类型研究提供不同类型的信息。然而,虽然研究仅提供有关损害和获益平均风险的信息,但这些信息并不总是能告诉医生患者如何对治疗作出反应。

临床试验被认为是最准确的研究类型。在一项设对照的临床试验中,研究对象随机分为两组或以上。一组接受特定治疗或检查,另一组(称为对照组)接受不同治疗、检查或根本不予治疗或检查。随机分组保证不同组别尽可能相似。这样,结局的任何差异可能由于正在研究的治疗或检查所致,而不是组间的潜在可能的未知差异所致。研究者试图设计试验,以使被研究者以及研究者本身都不知道哪个组正在接受何种治疗。这降低了某人的期望影响结果的可能性。

人们的信息来源

尽管许多人仅仅依靠医生来获得信息,但是在做出决定之前,获得关于推荐的检查或治疗的额外信息常常是有帮助的(请参阅研究一种疾病)。信息来源如下

  • 医生提供的小册子、手册和其它材料

  • 为消费者设计阐释医学信息的出版物如书籍、新闻通讯和杂志

  • 在线健康资源

这些来源引发与医生讨论的额外问题(见充分利用医疗保健服务)。

Did You Know...

  • 互联网上提供的医疗信息的质量差别很大。

在线医学信息的质量可能相差很大。人们描述其疾病体验并提出建议的论坛有时可能包含不准确甚至有害的信息。其它在线资源可能描述了阴谋论的信息或索取金钱,并承诺提供奇迹性质的疗法,而实际上却没有任何获益。在研究疾病或症状时,人们应从知名网站,例如,来自主要的医学学会(例如,美国癌症协会或美国心脏协会)或医疗机构的网站中查找信息。以下三个信誉良好的来源特别有用:

  • 医学图书馆协会(MLA)提供了一些指南,以帮助评估在线健康信息的可信度,其中包括MLA认为特别有用的网站列表。

  • 加州大学旧金山分校 已经发布了一份免费指南,帮助消费者评估他们在互联网上遇到的医疗信息的准确性,以及显示信息可能不可信的警示。

  • 诊疗手册:STANDS标准为评估在线健康信息的可信度提供了一种易于记忆的方法。

医生还可以帮助一个人确定在互联网上发现的信息是否准确。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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