默沙东 诊疗手册

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褥疮

(Bedsores; Decubitus Ulcers; Pressure Ulcers; Pressure Injuries)

作者:

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

最后一次全面审校 10月 2019| 内容末次修改日期 10月 2019
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小知识
主题资源

压疮是由于长期压力导致血流缺失而引起的皮肤损伤。

  • 褥疮通常由压力造成,但也可以由皮肤表面的牵拉力或者摩擦力造成,特别容易发生在骨突部位。

  • 体格检查是褥疮的诊断依据。

  • 经过适当治疗,早期压疮通常会治愈。

  • 频繁的调整位置和细致的皮肤护理是预防压疮的最佳方法。

  • 治疗包括清创、去除受累部位的压力、特殊敷料、(有时)抗生素和/或手术。

医生通常将这些称为“压力损伤”,因为最轻微的阶段(见症状下所述)没有实际的溃疡。

压疮见于卧床不起、坐轮椅或无法调整位置的任何年龄的患者。通常会发生在受床位、轮椅、石膏、夹板、安装不当的人工(假体)设备或其他硬物体压迫的皮肤上。最常见的压疮部位是骨骼靠近皮肤的位置,如髋骨、尾骨、脚跟、脚踝和肘部,但可能发生在任何部位。神经损伤或瘫痪的患者发生压疮的风险更高。

压疮最常见于老年人,因为他们的皮肤可能更薄,愈合更慢。通常,患者会因不同的医疗问题住院后出现溃疡,因为这些限制了他们的活动或翻身能力。褥疮会延长住院或疗养院的时间。如果不及时治疗或者潜在健康状况不利其愈合,还可致命。

估计美国每年有 250 万人患上压疮,给患者和医疗系统增加了沉重的财务负担。

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老化本身不会造成褥疮,但可能增加褥疮的发生机率。但会使组织发生改变,使褥疮更容易发生。随着年龄增长,皮肤外层会变薄。许多老年人缺乏缓冲压力的脂肪和肌肉。血管数量也在减少而且易破。所有的创口,包括褥疮,愈合缓慢。

某些病情会使老年人更容易发生压疮:

  • 卒中等疾病不能正常活动

  • 需要长期卧床,如手术

  • 昏睡,他们不可能变换体位或请求别人帮助其变换体位

  • 因神经受损引起的感觉障碍,他们无法感知可以促使他们变换体位的痛觉

  • 痴呆等疾病而对周遭发生的一切感知迟钝,包括他们自己的不适或疼痛

  • 糖尿病外周动脉疾病静脉功能不全导致伤口愈合能力下降

病因

形成褥疮的原因包括

  • 压力

  • 牵拉

  • 摩擦

  • 潮湿

  • 营养不足

作用于皮肤上的压力,特别是骨突部位,会减少或阻断流经该处的血流。如果血流被阻断超过几个小时,皮肤就会从表皮开始坏死。坏死的皮肤组织被分解并形成创面(溃疡)。大多数人总会不自主变换体位,即便在睡眠中也一样,所以他们不会患褥疮。但是有一些人不能自主变换体位,因而易患褥疮。易患褥疮的人群包括瘫痪、昏迷、镇静状态、非常虚弱或活动受限的患者。瘫痪和昏迷可能使患者丧失活动能力或痛感,而痛感可促使患者变换体位或是唤人帮助变换体位,故瘫痪和昏迷的患者更易患褥疮。

拉扯(侧向拉力)皮肤也会减少流经皮肤的血流。例如,在患者倾斜时会产生牵引力(例如患者坐在倾斜的床上),而皮肤也会被拉伸。皮肤上层下的肌肉和组织会因为重力而拉伸,但皮肤上层仍与外部表面接触(例如床上用品)。皮肤被牵拉的效应如同作用于皮肤上的压力。

摩擦可导致或加重褥疮。反复牵拉会撕脱皮肤上层。如果患者被反复地从床的一边拉至另一边,那么这种皮肤摩擦就可能会导致褥疮。

长时间暴露于潮湿环境(比如汗液、尿液、粪便)也会减弱或损坏皮肤表面的保护力。例如,皮肤可能长时间接触汗水、尿液(因尿失禁)或粪便(因大便失禁)。

营养不良会增加褥疮发生的几率,也会减缓褥疮愈合进程。营养不良的人没有足够脂肪垫补缓冲骨骼和皮肤之间的接触,也不能使血管免于被压闭。同样,没有摄取足够蛋白、维生素 C 和锌也会阻碍皮肤的修复。

Did You Know...

  • 营养不良可以增加褥疮发生的机率和减缓褥疮愈合的进程。

症状

大多数褥疮患者都有痛感和痒感。但感觉迟钝的患者即便有严重的褥疮,疼痛感可能也不明显。

根据软组织损伤的严重的程度,压疮可以分为个阶段 (1-4)。褥疮并不总是由轻度发展至重度。有时,首发体征就是 3 期或 4 期溃疡。

第一阶段: 皮损发红、有炎症。肤色深的患者可能看不出肤色变化。褥疮也会比附近皮肤更暖和、凉爽、坚硬、柔软或更细嫩。在该阶段,尚未发生实际溃疡。

第二阶段: 褥疮较浅,具有风色到红色的底部。一些浅层皮肤会损失,包含擦伤、水泡或两者兼有。

第三阶段: 褥疮上的皮肤会被磨损。褥疮有时会深入脂肪层。但不会暴露下面的肌肉和骨头。

第四阶段: 全层皮肤脱失,暴露其下的肌肉、筋膜或骨骼。

压疮 1–4 期的例子

不明确分期: 有时,医生无法判断褥疮是几期。例如,碎屑或厚硬皮面(焦痂)覆盖的压疮无法确定病期,除非清除碎屑或焦痂。

深部组织压力损伤: 这些损伤是紫色至栗色的皮肤破损或未破损部位,或由于下面的软组织损伤引起的充血水疱。该区域可能会比周围组织更为坚固、柔软、温暖或清凉。

医疗器械相关压力损伤: 这些损伤是设计和用于治疗目的的设备引起的。例如,吸氧用面罩或管道可能会导致鼻梁、耳朵或头后部出现压疮。损伤通常符合设备的图案或形状。医生通常能够确定这些损伤的分期。

压疮并发症

压疮可能感染细菌。褥疮感染后会产生异味。创口及其周围可见脓液。有些人可能会发烧。褥疮周围的皮肤可能会发红、发热,如果感染扩散至周围皮肤(导致有时,需要进行 CT 或 MRI 检查),疼痛会加重。感染可拖延表层创口愈合,深层创口的感染可以致命。感染甚至可以穿透骨骼(骨髓炎)。在最严重的病例中,感染可扩散到血流(菌血症),导致发热或寒战,随后可扩散至大脑(脑膜炎)和心脏(心内膜炎)。

未愈合的压疮还可能导致蜂窝织炎,形成窦道。蜂窝织炎是一种发生在皮肤和紧邻皮肤下组织的扩散性细菌感染。窦道是将皮肤表面感染区域或褥疮区域连接到其他结构的通道,例如身体中的深层通道。例如,在骨盆附近由褥疮形成的窦道可以连接到肠道。

诊断

  • 医师的评估

  • 溃疡分期

  • 营养状况评估

  • 有时进行血液检查和磁共振成像

医生常通过体格检查和观察溃疡外观与位置来诊断压疮。

因为褥疮的深度和严重度难以判断,因此医生或受过专门训练的保健医生会判断病期并为褥疮拍摄照片,以监视进展或治愈。医生使用特定标准来确定褥疮是否愈合。

医生也会评估患者的营养状况。压疮患者,特别是 3 或 4 期压疮患者,通常需要血液检查。营养不良的患者需要进一步评估

血液化验

褥疮未治愈时,医生通常会怀疑是并发症。如果怀疑是骨髓炎,医生会进行血液检查,而且通常进行磁共振成像(MRI) 影像检查。要确认骨髓炎,医生可能需要采取少量骨骼样本(活检),以查看其中是否生长细菌(栽培)。

预后

如果患者得到及时适当治疗,早期褥疮预后效果会非常好,但治愈通常需要几周时间。治疗 6 个月后,超过 70% 的 2 期压疮、50% 的 3 期压疮以及 30% 的 4 期压疮可以消退。压疮通常发生在接受不完美护理、存在有损伤口愈合的疾病(如糖尿病或营养不良)或两者兼有的患者中。如溃疡无持续细致护理且其他疾病与并发症无治疗,则长期预后差,即使压疮已治愈。

预防

  • 频繁更换体位

  • 细致的皮肤卫生和护理

  • 保持活动

预防是处理褥疮的最好措施。大多数情况下,通过护理者(包括护士、护工和家属)的精心护理,褥疮是可以预防的。

经常变换体位是避免压疮的最佳方式。无法自己移动的患者需要频繁移动。例如,卧床不起的患者应至少每 1-2 小时变换一次体位。看护者应至少每天都仔细检查皮肤,看看有无发红或变色的早期体征。任何压迫区域皮肤出现发红或异色,都是需要变换体位和避免睡卧、久坐的信号。

Did You Know...

  • 给不能自己活动的人变换体位(坐轮椅的人每隔 15 分钟,卧床的人每隔 1-2 小时)可预防压疮。

皮肤护理是预防压疮的关键。因为潮湿可能增加患褥疮的风险,故皮肤一定要保持干燥清洁。干燥的皮肤不易黏附于纤维,也不易造成摩擦和牵拉。在清洗后,轻轻拍打使皮肤干燥(避免摩擦皮肤)。使用稠的乳膏作为屏障来保护下层皮肤免受潮湿的侵袭,有助于预防溃疡。因患者长期卧床,所以床单要经常换洗以保证其干燥清洁。玉米淀粉可允许微生物生长,不应使用。

骨突部位(如脚后跟、肘部)可以用软的材料保护起来,如泡沫垫、脚后跟保护垫。避免使用环形器械和羊皮,因为他们只是将压力和摩擦由一脆弱区域改至另一区域。使用专门的床、床垫和坐垫可以减缓给久坐轮椅和卧床不起的患者造成的压力,还能额外缓解压力。医生和护士可以推荐合适的床垫和坐垫。请切记,这些器械均不能彻底消除压力,也不能代替经常变换体位。

运动是预防压疮的重要组成部分。移动困难或不能动的人有发生压疮的危险,因此应鼓励活动。应减少或避免使用诱使入睡的药物(镇静剂)。

治疗

  • 卸压

  • 创伤清洁和包扎

  • 疼痛管理

  • 感染控制

  • 良好的营养

  • 有时进行手术

褥疮的治疗要比预防难得多。治疗的主要目标是减轻对溃疡造成的压力,适当包扎伤口,控制感染并提供足够的营养。有时,需要手术缝合大面积伤口。

卸压

要缓解皮肤上的压力,患者需要谨慎移动位置并使用防护装置和支撑表面。在最初阶段,释放压力后褥疮通常会自愈。

频繁调整位置(和选择适当位置)是释放压力的主要方式。卧床不起的人应至少每 1-2 小时翻身一次,并在侧卧时与垫子呈一定角度,以免直接压迫到髋部。应尽量减少床头的抬起高度,以避免牵引的影响。在重新调整患者位置时,要避免不必要的牵引,应使用抬高设备或床垫,而不是拉动患者。医生可以指导看护人遵循书面计划,以指导并记录重新调整位置。坐轮椅的患者应每小时更换一次体位,并鼓励他们每 15 分钟改变一次体位。

防护垫(例如枕头、泡沫楔子和脚后跟保护垫)可在患者平躺或侧躺时放置在膝盖、脚跟和脚踝之间。骨突部位(如脚后跟、肘部)可以用软的材料保护起来,如泡沫垫、脚后跟保护垫。需要为能够坐在椅子上的患者提供软坐垫。

更换卧床不起患者下方的支撑表面(如泡沫和其他类型的床垫),以缓解压力。支撑表面会在医院、疗养院使用;有时也会在民宅中使用。支撑表面根据是否需要电动操作进行分类。静态表面不需要电力,而动态表面则需要。

静态表面包括空气、泡沫、凝胶、水覆盖和床垫。蛋箱垫对缓解压力没有帮助。通常,静态表面会增加体重分布的区域,因此会降低压力和牵引力。一般使用静态表面防止压疮,或者治疗 1 期压疮。

动态表面包括空气交流床垫、低气压损失床垫和空气流化床垫。空气交流床垫拥有通过泵充气和放气的气囊,可在不同部位之间转移支撑性压力。低气压损失床垫是可持续用空气充气的大型透气枕头。气流会使组织干燥。空气流化床垫会使空气循环。这样会减少湿气,并提供冷却。如果褥疮无法在使用静态表面时治愈,则使用动态表面。

创伤清洁和包扎

要治愈,需要清洁褥疮、清除死皮(此过程称为清创),并实施包扎。

在更换包扎时需要清洁创口。医务人员通常用盐水冲洗(浇灌)伤口(特别是深部裂缝),以帮助疏散并清除隐藏的碎屑。

医生可能需要使用手术刀、化学溶液、按摩浴缸、特殊敷料或生物外科(使用医用蛆去除死组织)清除坏死组织。清除坏死组织通常无痛,因为坏死组织不会感到疼痛。但仍会因为附近的健康组织而感到一些疼痛。

敷料用于保护伤口,促进愈合。敷料用于一些 1 期压疮和所有其他压疮。在皮肤破损时,医生或护士在推荐敷料时会考虑褥疮的位置和状况。褥疮中的排出量有助于决定哪类敷料最有效。

  • 透明(干净)胶带或水凝胶有助于保护早期褥疮,引流最小且更快速地恢复。透明胶带和水凝胶每 3-7 天需要更换一次。

  • 水胶体(保留氧气和保持湿润)贴片可保护压疮,并通过少量或中等引流为压疮提供健康环境。这些贴片必须每 3 天更换一次,如果它们充满液体,则更频繁。

  • 海藻酸盐(由海藻制成)即包含床垫、绳索和丝带,用于治疗引流大量的褥疮。海藻酸盐最长可使用7天;但如果充满液体,则必须提前更换。

  • 泡沫敷料可用于渗出不同数量液体的褥疮。泡沫敷料必须每 3-4 天更换一次。防水版可防止压疮接触汗液、尿液和粪便。

疼痛管理

褥疮会引起巨大疼痛。医生通常会尝试使用对乙酰氨基酚非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗疼痛,而不是阿片类药物。阿片类药物会引起镇静,而镇静又会导致无法移动。

感染控制

只有皮肤已经感染的情况下才可使用抗生素。例如,如果患者感染扩散到血流、褥疮上的皮肤或骨头,医生也会开口服抗生素或静脉注射。

骨髓炎难以治愈,需要静脉给予数周的抗生素。

营养

营养不良在有压疮的患者中常见。足够的营养对促进创口愈合和预防新的创口形成是非常重要的。建议给予平衡的、高蛋白,高效维生素和矿物质的饮食。营养专家评估通常对营养不良者是有帮助的。进食量不足以满足营养需求的人可能需要通过管道(管饲)或静脉(静脉营养—见 营养不良治疗)喂食。此外,如果发现患者维生素不足,通常会建议维生素补充剂。

手术

治疗深部褥疮有一定的难度。有时需要通过皮肤移植和肌肉瓣来缝合。在这些手术中,供血良好的较厚健康组织会通过外科手术重新定位到受损区域。皮肤移植对大面积浅层压疮是有效的。肌瓣用于关闭大骨头区域的褥疮(通常是脊柱底部、臀部和股骨上端)。但并不是每个人都适合这种手术,特别是虚弱、营养不良的老年人。

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