默沙东 诊疗手册

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老年人的医保政策概述

作者:

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

最后一次全面审校 2月 2020| 内容末次修改日期 2月 2020
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在美国,有关资金和医疗保健可用性的当前细节尚未确定。读者可参考养老医保和医疗救济服务中心Henry J. Kaiser 家族基金会获取最新信息。

严重疾病或慢性疾病所带来的经济负担和疾病本身一样让人焦头烂额。医疗费用常常超出大多数人的支付能力。对美国老年人来说,大多数的医护费用有以下几种缴纳方式:

  • 养老医保:覆盖年满 65 岁的人群、残疾人、需要肾透析的患者或者肌萎缩侧索硬化症患者。

  • 医疗救济计划:针对穷人或残疾人的医疗保险。

  • 其他政府保障项目,比如退伍军人事务部(VA):VA 对获得某种资格或称号而光荣退伍的军人提供医疗卫生救助。

  • 私人保险

  • 现金支付

此外,许多州为老年人提供与健康有关的福利和计划,例如运输补贴、住房、公用事业、电话和食品支出以及家庭帮助和营养服务。

完全弄懂养老医保、救济性医疗保险和其他政府保障项目的运行是非常困难的。哪些完全报销,那些部分报销,各部分比例分别是多少,医保收入如何使用等问题常常难以理解。相关政策经常变化,而且对于救济性医疗保险来说,各州规定各不相同。但医保系统和医保费用支付系统的复杂性和割裂性才是部分问题的所在。

医保费用一般通过两种方式支付({blank} 医疗保健财务问题):

  • 按服务付费: 医保对医疗从业人员或机构的每一次诊疗活动进行支付。

  • 按人计算: 无论患者有多少次就诊、接受多少检查或操作,执业医生和机构按照每人每月收到固定的金额。

有些医保项目是定向管控实施的。定向医保意味着该项目或组织对从业者及医疗机构所提供的服务有细节上的限制。这种限制有助于患者获得高质量的一贯的服务,且有效控制了医保费用的支出。定向医保项目包括健康维护组织(HMO)、优先提供组织(PPO)、定向服务(POS)计划等或者是它们某种方式的组合。

表格
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Who Pays for What?

医护类型

服务

支付方

医院治疗*

住院治疗,包括精神病人看护

普通护理以及其他住院期间的服务

住院期间的药物

半专用房间(只有在治疗需要的情况下才使用专用房间)

餐饮

养老医保 A 部分

养老医保 C 部分 (Medicare Advantage)

医疗救济计划

退伍军人事务部 (VA)†

经认证的熟练护理机构(护理院)的短期服务

专业护理

社会服务

护理院期间用药

护理院期间使用的医疗设备和物资

饮食咨询

为达到患者健康目标所实施的身体、职业和语言治疗(如果需要)

救护车送到最近的有所需服务设备的医疗机构(当所在医疗机构没有相应设施时)

半专用房间

餐饮

养老医保A部分(如果出院后需要短期护理)

养老医保C部分(如果出院后需要短期护理)

医疗救济计划

VA†

门诊护理

医生、执业护士和医生助理费用,包括某些电话健康服务(实时远程办公室就诊和咨询) 

急诊科就诊

救护车接送(其他交通方式会危及健康)

门诊手术(在医院不过夜)

康复治疗(理疗、心理治疗和晤谈)

诊断性检查,实验室检查

门诊心理保健

门诊透析

需要手术时进行的第二次医学评价,如果两次有不同意见,则进行第三次评价

对糖尿病患者的生活指导,自我管理训练,眼底检查,营养建议

戒烟

耐用医疗用品,比如轮椅,病床,氧气,助步车等

养老医保 B 部分

养老医保 C 部分

医疗救济计划

VA†

家庭健康看护

生活辅助,包括协助进食,沐浴,穿衣等

兼职的专业护理服务

理疗,心理治疗和晤谈

家庭保健助理

社会服务

医学耗材,包括敷料,但不包括处方药

养老医保A部分(如果患者出院回家,且不能离家并需要专业护理或康复服务)

养老医保 B 部分

养老医保 C 部分

医疗救济计划

VA†

预防性护理

乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌和阴道癌的筛查检查

腹主动脉瘤、抑郁、乙型和丙型肝炎、HIV、胆固醇升高的筛查检查 

酒精滥用、心血管疾病、糖尿病、肥胖、性传播感染、烟草使用的筛查和咨询

骨密度测量

青光眼检查

接种流感、肺炎、乙肝疫苗

一次性养老医保迎新预防就诊

年度健康访视(包括自愿预立治疗指示准备)

营养治疗服务

养老医保 B 部分

养老医保 C 部分

医疗救济计划

VA†

额外福利

处方药

配眼镜

助听器费用

养老医保 C 部分

养老医保D部分(处方药项目)

养老医保 B 部分(有限门诊处方药)

某些州纳入医疗救济计划

VA†

生活辅助社区长期看护

各个社区差异巨大

餐饮

日常生活辅助

社交和娱乐活动

一些医学服务

一些州纳入医疗救济计划

在某些情况下的 VA†

熟练护理机构(护理院)的长期服务

各个州有所不同

医疗救济计划

VA†

临终关怀

理疗和咨询

住院期间提供短期的病房使用和伙食

养老医保 A 部分

养老医保 C 部分

* 养老医保 A 部分涵盖长期护理医院提供的护理,为可能有一种以上严重疾病,且预期会改善并回家的患者提供服务。

† 对于退伍军人管理局(VA),投保资格规则因不同服务而异,并且经常更改。

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