默沙东 诊疗手册

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龋洞

(龋齿)

作者:

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

最后一次全面审校 6月 2019| 内容末次修改日期 6月 2019
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小知识
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龋洞是指牙齿上的腐坏区域,它是逐渐溶解牙齿坚硬的外表面(珐琅质)并向内部发展的过程的结果。

(另请参见牙齿疾病概述。)

  • 细菌和食物碎屑在牙齿表面堆积,细菌产酸导致龋病。

  • 龋坏深入到牙齿内部引发牙齿疼痛。

  • 牙医通过检查牙齿和定期拍摄X线片可以发现龋洞。

  • 除健康饮食之外,良好的口腔卫生习惯和有规律的牙齿维护可以预防龋病发生。

  • 氟化治疗有助于釉质龋的愈合,对于更深的龋洞,牙医必须将腐坏物质去除同时将制备的洞型进行充填。

除了普通感冒和牙龈疾病,龋洞(由细菌引起)也是最常见的人类疾病。如果龋病未得到牙医的适当治疗,则会逐渐扩大。最后,未经治疗的龋病可导致牙齿脱落。

龋洞的风险因素

龋病的危险因素有很多如:

  • 斑块

  • 牙垢

  • 牙齿表面存在的缺陷

  • 糖类或酸性食物

  • 牙齿中氟化物的含量太少

  • 唾液流量减少(例如,由于药物、癌症放射治疗或导致唾液腺功能障碍的系统性疾病)

牙菌斑是一种薄膜状物质,由细菌、唾液、食物残渣和死细胞组成,不断沉积在牙齿上。

牙石,在科学上也被称为结石,是硬化的斑块。它可能是白色的,但更多的是黄色,并形成在牙齿的基部。

牙齿的易患性、产酸菌的存在和丰富的食物是发生龋病的三个必要条件。牙齿的易患性系指牙釉质中有保护作用的氟含量不足或牙齿有较深的窝沟裂隙使菌斑易于存积。在口腔健康状况差的患者,大量的菌斑和牙石可促进龋病的发生。虽然口腔内含有大量细菌,但只有部分类型可产生酸,导致龋坏。最常见的致龋细菌是变形链球菌

聚焦老龄化:牙齿脱落

只有上一代人中会有大多数人在老年时带假牙或没有牙齿。这种现象已经在过去的几十年里发生了很大的变化。有将近一半的85岁以上老年人老年化现象是稳步下降的。改善营养,更好的获得牙齿护理,和更好的治疗龋齿和牙周病。

当失去牙齿,咀嚼会极大地受到限制,说话更是一个挑战。如果没有牙齿支撑嘴唇,脸颊,鼻子和下巴,脸看起来会截然不同。

失去部分或全部的牙齿的人也可以吃,但他们往往只能吃软的食物。软的食物往往只有大量碳水化合物而缺少蛋白质,维生素和矿物质。富含蛋白质,维生素,矿物质的食物,如肉类,家禽,谷物,以及新鲜的水果和蔬菜,往往是难以咀嚼的。因此,老年人主要吃软的食物,可能会导致营养不良。

致龋细菌所需的营养素来自人们的饮食。婴儿含着奶瓶睡觉时,他们的牙齿与婴儿食品或者牛奶接触的时间就会延长,这种情况增加了牙齿龋坏的风险。饮食中含有的大量的糖也为吸纳提供了食物。

饮食中的酸会加速蛀牙。(例如,软饮料、运动饮料和能量饮料通常都是酸性的,会促进蛀牙。)

由于药物或疾病(例如干燥综合征)导致唾液流量减少,会使人更容易蛀牙。老年人经常使用一些导致唾液流量下降的药物,增加了他们牙齿龋坏的风险。

一些人口腔中的致龋细菌尤其活跃。通过亲吻、品尝儿童食物或共用餐具,父母可将这些细菌传给儿童。第一颗牙齿萌出后,细菌在儿童口腔内大量滋生,然后可引发龋病。因而,对龋病易感的家族史并不一定都是口腔卫生状况差或不良饮食习惯的结果。这些细菌也可以通过与家庭以外的人的社会接触传播(很少)。

牙龈退缩也使蛀牙更容易发展,因为它会暴露牙根,而牙根没有受到外部珐琅质层的保护。然后,细菌可以更加容易地侵入牙齿内层。牙龈退缩和唾液流量减少使老年人容易出现牙根洞。

牙齿龋坏的进展

釉质龋坏的发展非常缓慢。牙齿龋病的进展发生在牙釉质的龋病进展缓慢,但是,一旦龋坏穿破釉质进入相对较软的牙本质层,则进展迅速且会很快累及充满神经血管的牙髓腔。龋坏穿破牙釉质往往需要2~3年的时间,但是穿破从牙本质到髓腔这段更长的距离,却只要1年就够了。因而,始于牙本质的根面龋在很短的时间内即可破坏大量的牙体组织。

龋洞的种类

左图显示没有龋洞的牙齿。右图显示龋洞的三种类型。

龋洞的种类

平滑面龋发展的速度最慢也最容易预防和逆转。起初,牙齿表面的牙釉质被细菌溶解,出现白色的小点,这即是平滑面龋的早期表现。在牙齿与牙齿之间的平滑面龋一般开始于 20~30 岁。

窝沟龋指发生在咬合面和后牙颊面的狭窄沟裂的龋,通常见于青少年的恒牙,进展迅速。这些位置的龋坏发展快速。这种沟裂比牙刷的刷头还要窄,因而一般人很难将其清洁干净。

根面龋是指发生在牙龈退缩后暴露出的牙根表面(牙骨质)的龋,多见于中年以后的人群。根面龋是指发生在牙龈退缩后暴露出的牙根表面(牙骨质)的龋,多见于中年以后的人群,病因很多,其中包括牙根表面清洁困难、唾液量不足、高糖膳食等。在所有的龋中,以根面龋最难预防。

你知道吗……

  • 通过接吻或者共用餐具,父母可将致龋病菌传给孩子。

症状

龋齿究竟会不会出现疼痛,这主要取决于牙齿受累的部位以及龋损进展的深度。釉质中的龋洞不会出现疼痛。当龋坏到达牙本质时,开始疼痛。有时,人们只是在进食冷饮或甜食的时候才会感觉到疼痛,这提示牙髓仍然比较健康。这种疼痛通常表明牙髓中的炎症是可逆的。如果在此阶段治疗龋洞,牙医可修复牙齿,几乎不可能出现进一步疼痛或咀嚼困难。

接近或已经穿通髓腔的龋洞往往会导致不可逆转的破坏。在刺激因素(如冷水)去除之后,疼痛仍会继续存在。有时,牙齿在未受到任何刺激的情况下也会发生疼痛,我们称之为自发性的疼痛。

如果牙髓在受到损伤后失去活力,疼痛会在短期内消失。但是,在咀嚼时或用舌、指头压上去的时候,牙齿会很敏感,其原因主要在于牙根的尖端有炎症或感染引发了脓肿(脓肿—见)。感染可产生脓液(根尖周脓肿),引起持续疼痛,咀嚼时疼痛加剧。

诊断

  • 医生的评估

  • 有时牙科 X 射线

在疼痛症状出现之前即对患牙进行治疗不仅可以保留住剩余的牙体组织还可以减少牙髓受损的几率。在诊断一早期龋的时候,口腔医师往往会询问疼痛的情况,检查牙齿,用牙科器械探查,有时还需要照X线片。一些牙医还使用特殊染料、光纤灯和/或通过电导率或激光反射率的变化来检测蛀牙的新设备。人们应该每 3 到 12 个月进行一次牙科检查,这取决于他们对蛀牙的易感性和牙医的建议。不是每一次检查都包括 X 光,但是 X 光对于检测蛀牙(甚至是现有修复体下的蛀牙)和确定这些蛀牙的深度仍然很重要。牙医对牙齿的评估将决定 X 光检查的频率。(新蛀牙风险低的患者使用频率较低)。

你知道吗……

  • 超过一半的美国人的生活饮用水已经包含足够的氟化物来减少龋病。但是,许多人未摄入足够的水,无法显著减少龋齿。

预防

有几种常用的方法对于预防龋病非常关键:

  • 保持良好的口腔卫生和定期的牙齿保健

  • 健康饮食

  • 氟化物(水中,牙膏中或者两者中都使用)

  • 有时需要氟化物、密封剂和抗菌疗法

口腔卫生

每日早餐前后、睡前刷牙并使用牙线可以有效的控制平滑面的菌斑,从而保持良好的口腔卫生。刷牙可以预防牙齿咬合面及两边的龋齿,牙线则可伸入牙刷达不到的部位。

虽然电动牙刷和超声波牙刷都很不错,但是一把普通的牙刷只要用得好,效率也是很高的。一般情况下,刷牙只需要3分钟左右的时间。人们应该避免使用过多的牙膏,尤其是可能会腐蚀牙齿的研磨剂(尤其是在接触酸性饮料后立即刷牙的情况下)。牙线在牙齿之间轻轻移动,然后在牙龈线处以“C”形缠绕在牙齿和牙根表面。当牙线以垂直向作滑行运动时,可以去除菌斑和食物碎屑。有许多两端带有刷毛或塑料突起物的类似牙签的小设备(称为牙间隙刷)可用来清洁牙齿中间。这些设备虽然有效,但仅当牙齿之间有足够空间容纳该设备时使用。此类设备大小形状不一,可单独使用,或搭配不同牙膏或漱口剂一同使用。

起初,菌斑很软,每日至少使用软毛牙刷和牙线一次即可将其有效的去除。但在其形成后72小时,菌斑即开始变硬,要想将其清除就会变得较为困难了。

饮食

尽管所有的碳水化合物都可以引起牙齿不同程度的龋坏,但是,引起龋病的罪魁祸首是糖。所有的单糖,包括蔗糖、蜂蜜中的果糖和葡萄糖、水果中的果糖和牛奶中的乳糖对牙齿的作用大致相同。只要糖与菌斑相接触,变形链球菌就会产酸。糖的摄入量不如人们多久吃一次糖重要,因为重要的是糖与牙齿接触的时间。因此,花5分钟的时间嚼棒棒糖与花1小时的时间喝含糖饮料相比,虽然前者所含的糖分可能比后者要多,但是后者能起到的破坏作用却比前者要大许多。睡觉前嘴里含着奶瓶的婴儿也有产生龋病的风险,即使奶瓶中仅装有奶或配方食物。睡前应该只能饮水。

容易患龋的人应该减少吃甜食的次数。吃零食后用水冲洗口腔可去除一部分糖,但刷牙更加有效。喝人工增甜的软饮料也有所帮助,尽管健怡可乐包含可促进龋齿的酸。含人造糖的饮料有助于减少龋病的发生,饮用茶和无糖咖啡也有利于防止龋,尤其是根面龋的发生。

可使牙齿,尤其是牙釉质的抗酸能力大大增加。对牙齿正在发育钙化的11岁以下儿童全身用氟是有效的。饮水氟化是给儿童提供氟的最有效的手段,目前全美约有半数的人口饮用氟化水以降低牙齿龋坏风险。但是,许多人未摄入足够的水,无法显著减少龋齿。然而,如果水中的氟含量过高,则会使牙齿出现斑点或变色(氟牙症)。如果儿童的摄氟量不足,医师可以开一些氟化钠滴剂或片剂等来进行补充。儿童大约在 6 个月开始服用滴剂或药片,可以服用到 16 岁。如果需要的话,医师还可以对龋易患者的牙齿直接使用含氟制剂。此外,含氟牙膏和含氟漱口剂对成人和儿童都能有效地起到保护作用。

窝沟封闭剂

牙医有时会使用窝沟封闭剂来保护牙刷所达不到的窝沟裂隙,在后牙尤其如此。在需要封闭的区域进行彻底的清洁之后,口腔医师就会用一种酸制剂来使牙釉质表面变粗糙,以利于封闭剂的粘附。然后,口腔医师用一种液态塑料来涂布窝沟的内外面和牙齿裂隙。之后,用一种液态塑料来涂布窝沟的内外面,等其变硬后,就会形成一层坚硬的保护层,将细菌与食物隔绝开来,阻止细菌产酸。窝沟封闭1年后,约90%的封闭剂留存,10年后约有60%留存。定期口腔检查有时还需对封闭剂进行修复或替换。

抗菌治疗

对龋病非常易感的人群需要接受抗菌治疗。口腔医师首先去除龋洞,封闭所有窝沟和牙齿裂隙。然后,牙医处方 2 周用量的强效杀菌漱口水(氯己定),杀死残留在牙菌斑中的蛀牙细菌。口腔医师也可以应用长效形式的氯已定。目的是希望危害较低的细菌替代致龋细菌。为了控制细菌,人们可以咀嚼含有木糖醇的口香糖或硬糖(一种抑制牙菌斑中致龋细菌的甜味剂)。

具有严重龋洞病史的孕妇可使用抗菌治疗。无法忍受抗菌治疗的孕妇可使用上述提及的木糖醇。从儿童出生开始,直到母亲不再品尝儿童食物的年龄,持续使用木糖醇。木糖醇有助于预防母亲的细菌传给子女。

治疗

  • 充填物

  • 根管或拔牙

如果在珐琅质表面破裂前停止腐烂通过使用氟化物,珐琅质实际上可以自我修复(再矿化)。氟化治疗需要使用处方强度的高氟牙膏,并在口腔医师的诊室应用大量氟化物。一旦龋化到达牙本质并在牙齿上形成真正的洞,牙医会首先钻出牙齿内部的蛀牙材料,然后使用充填物填充产生的空间(修复)。在龋病的早期即进行治疗不仅有助于保持牙齿的强度还可减少牙髓受损的可能性。

充填物

充填物的种类繁多,可用于牙齿的内部或周围。

对后牙而言,我们主要考虑的是牙齿的强度,充填物造成的颜色影响相对不是很重要,因而,银汞合金(为水银、银、铜、锡组成的合金,有时还含有锌、钯和铟)是最常用于后牙的充填物。银汞合金价格相对便宜,平均可使用14年左右。然而,如果用橡胶坝小心地放置,在口腔卫生情况良好的患者,银汞合金甚至可使用长达40年的时间。从银汞合金中释放出的汞少之又少,不会影响健康。银汞合金的使用正在减少,因为人们发现复合树脂在装饰方面更有吸引力,并且担心使用银汞合金会对环境造成危害。口腔医师不建议替代汞合金,因为手术昂贵,会损坏牙齿结构,并使人们接触大量汞。

金充填物(嵌体)效果良好,但更加昂贵。而且,至少需要访问两次牙科诊所,才能永久放置。

复合树脂应用于前牙,在这里,银十分显眼。现在,这些材料也在后牙得到了越来越多的应用。虽然它们具有与牙齿同色的优势,并且与银汞合金充填物相比,可以保存更多的牙齿结构,但是复合树脂比银汞合金更昂贵,并且可能更容易在边缘附近发生腐烂。这是因为复合树脂硬化时会收缩。尽管这些牙色材料十分美观,但是它们比银汞合金的价格要贵得多,而且保持的时间也不如银汞合金长,尤其在承受全部咀嚼压力的后牙更是如此。复合树脂的改进限制了这种材料早期版本的收缩。

玻璃离子聚合物是一种与牙齿同色的填充物,在充填后可释放氟,这对于易患龋病的患者而言大有帮助。此外,在严重磨耗的牙齿也可使用这种材料来进行修复。还可以使用树脂改性的玻璃离子聚合物材料,并且提供比传统玻璃离子聚合物更好的美容效果。

根管治疗和拔牙

当龋病进展过深,造成了对牙髓的永久性损害时,唯一可以消除疼痛的方法就是行口腔内科的根管治疗或将患牙拔除。

将牙齿麻醉后,使用橡皮障将患牙和口腔中的细菌隔开。然后,从后牙的咬合面和前牙的舌面将牙齿备洞进入牙髓腔内。

接下来,清理根管,并从开口到根部末端逐渐变细。用细小的器械伸入洞中将全部的剩余牙髓组织取出 然后使用柔性材料(马来乳胶)密封根管。

拔牙后必须尽快行修复治疗。否则邻近或对侧的牙齿会发生移位并可妨碍患者的咬合。有许多方案可以替代拔除的牙齿(请参见牙科器械)。

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