默沙东 诊疗手册

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颞下颌关节疾病

作者:

Noshir R. Mehta

, DMD, MDS, MS, Department of Public Health and Community Service

最后一次全面审校 2月 2015| 内容末次修改日期 8月 2018
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  • 颞下颌关节疾病是由于颌骨肌肉或者关节或者纤维结缔组织存在问题所致。

  • 患者出现头痛、咀嚼肌肉紧张或者听到关节的咔嗒响。

  • 通常情况下,牙医根据体检就能对该疾病做出诊断,但有时也需要进行影像检查。

  • 治疗措施通常包括夹板疗法和疼痛缓解。

颞下颌关节连接颅部的颞骨和下颌骨。在面部两侧双侧耳前各有一关节。韧带、肌腱和肌肉将此关节固定住并决定下颌的运动。

颞下颌关节是人体内最复杂的关节之一:其开合如同一个铰链,还可向前、后及侧方滑动。在咀嚼时,关节承受着巨大的咀嚼压力,压力的大小取决于上下牙齿的位置和健康,关节闭合时,牙齿所起的作用像制门器一样。关节内部有一个称为关节盘的特殊软骨,可以防止下颌骨与颅骨间相互摩擦。关节盘可以防止下颌骨与颅骨间相互摩擦。

颞下颌紊乱,亦称颞下颌关节紊乱症(TMD),最常见于 20 岁出头和 40~50 岁女性,在极其罕见的情况下,婴儿一出生便有颞下颌关节的异常。在极其罕见的情况下,婴儿一出生便有颞下颌关节的异常。颞下颌关节紊乱包括关节、肌肉以及连接二者的纤维组织束带(筋膜)的问题。

原因

在大多数情况下,颞下颌关节紊乱是肌肉张力和关节解剖结构异常共同作用的结果,有时尚有精神因素的影响。有时,尚有精神因素的影响。紧咬牙和磨牙(磨牙症— 磨牙)、全身性疾病(如骨质减少或遗传骨病)、感染、受伤、牙齿错位( 错位咬合)和牙齿缺失,甚至经常嚼口香糖都会引起症状。本病包括肌肉疼痛和紧张、关节内紊乱、关节炎、关节强直和关节动度过大。

肌肉疼痛和紧张

颌周的肌肉疼痛和紧张(肌筋膜疼痛综合征— 纤维肌痛)主要是由上下颌牙列不匹配、牙齿缺失、头颈部外伤、精神压力、睡眠障碍甚至由牙痛所导致的肌肉过度使用引起的。尝试过度张口也可引起疼痛。精神因素或睡眠相关性精神压力导致的夜间紧咬牙或磨牙也可导致肌肉疼痛和紧张。睡觉时紧咬牙和磨牙所施加的力量远远超过清醒时紧咬牙和磨牙。肌肉疼痛和紧张在女性中更加常见,通常会影响 20 岁出头和将要或正在经历更年期的女性。

颞下颌关节的定位

颞下颌关节的定位

关节内紊乱

在关节内紊乱时,关节盘的位置比正常时往前移。当下颌肌肉处于痉挛状态时,关节盘会移位。天生下颌异常或患有颞下颌关节炎的人可能会出现痉挛。

会出现可复位性或不可复位性关节内紊乱。可复位性是指,关节部位能够回到正常位置。可复位性关节盘移位比不可复位性关节盘移位更加常见,大约三分之一的成人都会出现此情况。在可复位性移位中,仅当嘴巴闭合时,关节盘的位置比正常时往前移。当嘴巴张开且下颌向前移动时,关节盘回到正常位置。当嘴巴闭合时,关节盘再次向前移。在不可复位性关节内紊乱病人,关节盘的位置始终不正常,同时还有不同程度的开口受限。颞下颌关节紊乱可导致关节周围发生炎症(囊炎)。

关节炎

骨关节炎、风湿性关节炎、感染性关节炎和创伤(尤其在创伤造成关节内出血时)都可导致颞下颌关节的炎症。创伤所致的关节炎多见于下巴侧方受伤的小孩。

骨关节炎,关节炎的一种,关节软骨在本病中发生退行性变( 骨关节炎(OA)),在 50 岁以上的人群中最为普遍。颞下颌关节的关节软骨不如其他关节的坚韧。颞下颌关节的关节软骨不如其他关节的坚韧,在关节盘缺如或有发育性小孔的患者最容易发生本病。

风湿性关节炎,风湿病患者的身体内会出现机体对自身细胞的攻击(自体免疫反应),引发炎症( 类风湿性关节炎(RA)),约有 17% 的风湿病人会出现颞下颌关节炎的症状。总的来说,颞下颌关节是风湿病最不容易累及的部位。

感染性关节炎,其感染源可由头颈部邻近部位的感染扩散而来,也可为远处感染灶的血性播散所致( 感染性关节炎)。

创伤性关节炎,是指因损伤(如,在艰难的拔牙过程中,当下颌广泛拉伸时)引起的关节炎,十分罕见。

关节强直

关节强直是由关节处发生骨融合或关节周围韧带发生钙化而来,关节动度消失。关节强直通常是由于损伤或感染所致,但在出生时十分明显,或因风湿性关节炎所致。

动度过大

支持关节的韧带被拉长时就会发生关节的动度过大(下颌松脱)。关节形态、韧带的松动度和肌张力共同决定了发生关节脱位的可能性。此外,张口过大或者颌骨受到打击也可能导致关节动度过大。

症状

颞下颌关节紊乱症的表现有头痛、咀嚼肌压痛、关节弹响和关节绞锁。有时疼痛不一定出现在关节内而是出现在关节的周围。颞下颌关节紊乱症有可能是常规治疗无效的反复头痛的症状所在。颈部疼痛僵硬并向臂部放射、眩晕、耳痛或耳部闷热、睡眠受阻等。

颞下颌关节紊乱症患者常有张口困难。正常人大张口时可以轻易地将食指、中指和无名指并拢来竖放在上下颌的牙齿之间,而颞下颌关节紊乱症患者(关节动度过大除外)却往往很难做到。对于颞下颌关节紊乱症患者(关节动度过大除外),此空间往往明显较小。

肌肉疼痛和紧张

晨起时或白天紧张工作后,患者会出现脸部两侧的疼痛紧张感。夜间紧咬牙和磨牙以及睡眠呼吸障碍,如阻塞性睡眠呼吸暂停( 睡眠呼吸暂停),可使患者在晨起时出现头痛症状,然后在白天慢慢消失。但是,如果他们继续在清醒时紧咬牙和磨牙,白天也会出现头痛等症状。开口时下颌可关向一侧稍微偏斜。本病的典型表现为咀嚼肌的触痛明显。

关节内紊乱

可复位性关节内紊乱患者在大张口时下颌向一侧偏斜运动时,关节内会发出弹响或爆破音。有时,其他患者能够听到这些声音。对于许多患者而言,这些关节声音是唯一出现的症状。但是,一些人会出现疼痛,尤其是当咀嚼硬的食物时。在牙齿缺失或有磨牙症的一少部分患者,其关节杂音还可逐渐进展为关节绞锁。

不可复位性关节内紊乱不会发生声音,但会导致张口困难。往往会引起疼痛,并感觉关节移位。如果患者的关节始终(复位性关节盘前移位)发出咔哒声,往往会突然出现此类关节紊乱。有时,患者在起床时发现他们无法完全张口。6~12 个月后,关节的疼痛症状会逐渐减轻,但是张口困难还会持续存在。

关节炎

关节炎一般出现在关节盘缺失或有发育性小孔的患者,在开闭口时,患者会感觉到关节内有摩擦感。在严重的骨关节炎患者,颌骨的顶部形状扁平以至于患者无法大张口。下颌还可能出现向患侧的偏斜且难以纠正。

风湿性关节炎会引起疼痛、肿胀且活动受限。风湿性关节炎对双侧颞下颌关节的影响差不多,但这在其他的颞下颌关节紊乱症中极为罕见。在严重风湿性关节炎病人,尤其在年轻人,颌骨的顶端会退化变短,这会造成部分或全部上下颌牙的咬合错乱。这种损伤会造成部分或全部上下颌牙突然咬合错乱。如果受伤严重,下颌骨可能最终与颅骨融合(关节强直)。

感染性关节炎中,颞下颌关节上方或周围有炎症、下颌活动受限且疼痛。

创伤性关节炎会引起疼痛、压痛和活动受限。

关节强直

关节外韧带的钙化(关节外强直)一般不会造成疼痛,但是病人的开口度可能连2.5cm都不足。关节内骨融合(关节内关节强直)可引起疼痛,更严重的会限制下颌运动。

动度过大

关节动度过大的患者,其下颌前伸时可完全脱离出关节囊之外(下颌脱位),引发疼痛,患者不能闭口。下颌脱位 ( 下颌脱臼)可反复的突然发生。

诊断

  • 口腔医师或医生的评估

  • 有时需要影像学检查

  • 对于感染性关节炎,抽吸体液

  • 有时需要多导睡眠图

口腔医师一般是根据患者的既往史和体格检查的结果来诊断颞下颌关节紊乱症。可在脸部侧方轻轻加压,也可将小指伸入患者耳内,在患者开闭口时向前方轻轻加压以行检查。医师也可以压咀嚼肌来检查是否有触痛、肌紧张和咬合时下颌偏斜的方向。医生让患者在舒适程度内尽可能张大嘴巴。中等体型的人的嘴巴至少能张开大约 4cm。

如果医生怀疑关节内紊乱,可进一步开展测试。磁共振(MRI— 磁共振成像(MRI))是目前诊断关节内紊乱的金标准,通过这项检查,医生可以确定患者是否有关节内紊乱以及患者为什么会对治疗没有反应。

如果在患者张开嘴巴时听到咯吱咯吱的声音(磨擦音),医生怀疑是骨关节炎。X线检查( X 线平片)和计算机体层摄影(CT— 计算机断层成像(CT))可以确定诊断。

当患者出现关节上方或周围有炎症、运动时关节疼痛和关节活动受限时,可怀疑感染性关节炎的存在。身体其他部位的感染也是一个线索。为确诊该病,可将一针头刺入关节内抽吸关节内液并做细菌性检查。

如果关节动度过大是病因,患者的嘴巴可以张得比三个手指的宽度更宽。下颌可能长期移位。如果关节强直是病因,下颌的活动范围往往明显减小。

如果肌肉疼痛和紧张的症状持续存在,医生可安排睡眠障碍测试。该测试称为多导睡眠图( 检查)。

治疗

  • 咬合垫和止痛药

  • 有时需要物理疗法

  • 有时需要进行手术

  • 有时需要其他药物(如肌松剂或肉毒毒素)

治疗措施根据病因不同而变化。两种常见治疗措施是咬合垫(也称为护牙套)和镇痛药,如非甾体类抗炎药(NSAID— 非阿片类镇痛药 : 非甾体类抗炎药),以缓解疼痛。

肌肉疼痛和紧张

咬合垫通常是下颌肌肉疼痛和紧张的主要治疗措施。对于紧咬牙和磨牙症患者,咬合垫可以帮助患者纠正该习惯。用塑料做的薄咬合垫与上颌或下颌牙相适应并使患者的咬合达到平衡。咬合垫一般在夜间佩戴,可减少磨牙,使咀嚼肌得到休息和恢复。白天出现疼痛的病人,佩戴咬合垫可使咀嚼肌保持在放松的状态,使咬合更加的稳定以减少不适。咬合垫还可保护牙齿不受夜磨牙时产生的异常咬合压力的损伤。白天咬合垫一直要戴到症状消失,一般不超过 8 个星期,但根据病情需要,可以适当延长使用时间。根据病情需要,可以适当延长使用时间。

物理治疗也是不错的选择,其中包括:超声波治疗、生物反馈肌电治疗(患者通过学习来放松肌肉)、喷雾和肌伸张训练(使用皮肤制冷剂对疼痛区的皮肤进行喷雾或用冰块使该区的皮肤麻木后,通过下颌运动仪使下颌被动性的开口)、摩擦按摩和经皮神经电刺激(TENS)。经皮神经电刺激(TENS— 咀嚼肌的物理治疗)有时被使用,该仪器会发出低频振荡电流,产生的温和麻刺感。压力管理,有时结合生物反馈肌电治疗( 咀嚼肌的物理治疗),和心理咨询可帮助部分患者。

此外还可行药物治疗。此外还可行药物治疗,比如,像环苯扎林之类的肌松剂可用于缓解肌肉的疼痛和紧张,尤其是患者等待咬合垫的时候更为适用。但是,这些药物并不能治愈疾病,不能长期应用,如果要使用,也最好不要超过1个月,另外,我们也不推荐在老年人使用这些药物。像阿司匹林之类的镇痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)都有良好的疗效。因为阿片类镇痛药有成瘾性而治疗又需要一定的时间,一般我们不考虑使用这些药物。对那些因疼痛而无法入睡的患者可适量用些安眠药(镇静剂)。睡眠障碍患者,如阻塞性睡眠呼吸暂停,在使用任何镇静剂(包括非处方安眠药)或肌松剂之前,应咨询医生,因为此类药物可加重睡眠障碍。近年来,肌肉注射肉毒毒素已成功应用于缓解肌肉痉挛。

不管使用的是哪种治疗方法,绝大多数患者的病情在3个月内一般都会有很大的改善。如果症状并不是很严重,即使不接受治疗,大多数患者也会在2~3年内自行康复。

咀嚼肌的物理治疗

  • 超声波治疗是一种将热量从深部导入疼痛部位的治疗方法。在超声波的作用下,血管受热舒张,血流可将聚集在肌肉中的乳酸运走,后者是一种肌肉的代谢产物,可以导致疼痛。

  • 生物反馈肌电治疗可定量测定肌肉的活动。患者在观看量规的同时,尝试全身放松或放松特定肌肉。这样一来,患者可以学会控制或放松特定肌肉。

  • 喷雾和肌伸张训练主要是在颊部和颞部喷一些皮肤制冷剂,从而使咀嚼肌能够伸张。

  • 经皮神经电刺激(TENS— 电刺激)是用一种设备来刺激神经纤维使之不能传导疼痛。产生的电脉冲可以完全阻断病人感到疼痛的神经冲动。

关节内紊乱

可复位性及不可复位性关节内紊乱患者只在有下颌疼痛或下颌运动困难时才需要接受治疗。给予患者NSAID缓解疼痛。如果患者在症状出现后立即寻求治疗,口腔医师或医生或许能够手动将关节盘移回正常位置。如果患者的紊乱症状出现不到6个月,可用咬合垫将患者的下颌保持在前伸位。该咬合垫可保持关节盘处在正常的位置,使关节韧带紧张。如果患者的症状出现不到3个月,可用咬合垫将患者的下颌保持在前伸位,让关节盘处在正常的位置,使关节韧带紧张,2~4 个月后,关节盘的位置可保持不变,这时医师可调整咬合垫使下颌退回原位。

关节内紊乱患者应尽量避免做大张口运动——例如打呵欠和咬又厚又硬的三明治——因为受伤的关节在做这些运动的时候不能像正常时那样受到保护。建议出现该紊乱症状的患者将食物切成小块,并食用易于咀嚼的食物。

有时,滑出的关节盘卡在颞下颌关节前,使下颌无法完全张开。然后,必须手动将关节盘移出位置,才能使关节充分活动。被动式下颌运动设备可拉伸下颌,用于缓慢增加下颌运动。这些设备在一天内使用多次。螺纹钉开口器是其中的一种,它主要是放在上下颌前牙之间,再慢慢旋转,就像是一个千斤顶一样,可将下颌逐渐撑开。如果没有这种器械,医师可用一叠压舌板放在前牙之间,再往中间慢慢增加压舌板的数量。

如果必须进行手术治疗,那么口腔颌面外科医师可以将关节盘缝回原位。但是,自从关节内镜( 肌肉骨骼疾病的检查 : 关节镜检查)等技术介绍以来,基本上已经不需要做手术治疗了。所有的外科手术都需要和咬合垫配合使用。

关节炎

颞下颌关节骨关节炎患者需要尽可能的休息下颌,使用咬合垫及其他器械来控制肌肉张力,使用药物(如阿司匹林、对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药)来缓解疼痛。即使不行治疗,疼痛也可在6个月内自行消失。绝大多数的患者就算不经治疗,其症状也会逐渐消失,这可能是因为关节盘后分的组织产生瘢痕后可像正常时那样行使功能。下颌的一般运动通常不受影响,但是下颌的开口度可能不如以前。

发生在颞下颌关节的风湿性关节炎其药物治疗与全身其他部位的风湿性关节炎无异( 类风湿性关节炎(RA) : 类风湿性关节炎的治疗药物)。可给予 NSAID 缓解剧痛。维持关节的灵活性和防止关节融合尤为重要。通常,实现这些目标的最佳方式是,在物理治疗师的指导下,训练下颌。为缓解症状,尤其是肌肉紧张,患者可在夜间使用咬合垫。使用不限制下颌活动的咬合垫。如果关节已经出现了融合,则需手术治疗,有时还需要使用人工关节来恢复关节的动度。

感染性关节炎通常使用抗生素治疗。在感染细菌种类的检查结果明确之前,一般先使用青霉素,之后再有针对性的用药。如果关节内有脓液,可用针头抽吸。一旦感染被控制,患者可进行开颌训练,帮助防止留下疤痕和活动受限。

使用NSAID、热敷、软食和限制下颌活动治疗创伤性关节炎

关节强直

虽然有时伸张训练对关节内钙化的病人有所帮助,但关节内钙化和骨融合的患者通常还是需要行手术治疗来恢复关节的动度。

动度过大

关节动度过大造成的下颌脱位,其预防和治疗方法与其他原因造成的下颌脱位基本相同( 下颌脱臼)。发生脱位时,一般需要医师将下颌推回原位。发生脱位时一般需要医师将下颌推回原位,但是在反复发生下颌脱位的患者,病人可通过有意识地放松肌肉并轻轻将下颌往上抬的方法来自行将脱位的关节复位。有时还需行手术来增加颞下颌关节韧带的紧张程度,以此来避免出现反复发作的下颌脱位。

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