默沙东 诊疗手册

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精神分裂症

作者:

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

最后一次全面审校 12月 2018| 内容末次修改日期 12月 2018
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小知识
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精神分裂症是一种以脱离现实(精神错乱)、各种幻觉(通常为幻听)、坚定的虚假信念(妄想)、异常思维和行为、情感表达减少、动机消失、心理功能下降,以及日常功能(包括工作、社交和自理能力)受损为特征的精神疾病。

  • 遗传和社会因素均和精神分裂症的发生有关。

  • 本病患者症状多样,包括行为怪异、言语凌乱、情感平淡、赘述。

  • 医师对于本病的诊断是基于临床表现,并需通过化验检查除外其他疾病。

  • 治疗包括抗精神病药物、培训课程、社区支持活动、心理治疗和家庭教育。早期发现早期治疗,对改善长期功能有益。

  • 预后主要取决于患者遵医嘱服用处方的药物。

  • 治疗包括抗精神病药物、培训课程、社区支持活动、心理治疗和家庭教育。

  • 早期发现早期治疗可改善长期功能。

精神分裂症是一个全球性的公共卫生问题。典型的精神分裂症好发于青年,可能导致终身残疾并影响其一生。就个人和经济费用而言,精神分裂症是影响人类最严重的疾病。

精神分裂症影响 1% 的人口,男女患病率相同。在美国,每 5 个社会保险残疾日,精神分裂症就占有 1 个;本病占所有医疗保险费用的 2.5%。精神分裂症的患病率高于阿尔茨海默病和多发性硬化。

由于对精神分裂症的症状不太熟悉,故确定其发病时间往往十分困难,甚至会延误就诊多年。在男性中,精神分裂症的平均发病年龄为 20 岁出头到 25 岁时,在女性中则稍晚一些。儿童期发病较为罕见,但精神分裂症可能于青春期或较晚阶段发病。

社会功能的减退会导致物质使用障碍、穷困潦倒、无家可归。未经治疗的精神分裂症患者可能会因同家人和朋友失去联系,而变得流离失所。病情可持续终生,大多数病例的社会心理功能终生较差。

你知道吗……

  • 精神分裂症的患病率高于阿尔茨海默病和多发性硬化。

  • 许多躯体疾病,如甲状腺功能异常、脑部肿瘤、癫痫和其他精神疾病可引起与精神分裂症类似的症状。

病因

精神分裂症的确切病因目前尚不清楚,但现在的研究表明遗传和环境因素共同起作用。但本质上这是一个生物学问题(涉及大脑变化),虽然重大生活压力或物质滥用等特定外部因素可能有诱发作用

导致人们更易患上精神分裂症的因素包括:

  • 遗传倾向

  • 产前、产中和产后的问题,如母亲于孕中期感染流感病毒、分娩时缺氧、低体重儿、母婴血型不合等

  • 大脑感染

  • 青少年早期使用大麻

父母或兄弟姐妹患有精神分裂症的人,其患该病的可能性是 10%,而无家族史的患病率为 1%。同卵双胞胎中有一个患病,则另一个患病的概率高达 50%。这些数据说明遗传因素在精神分裂症的发病过程中起重要作用。

症状

精神分裂症的发病可以是突然的,历经几天或几周;或缓慢渐进的,需历经数年。虽然不同的精神分裂症患者的症状严重程度和分型有所不同,但通常都会严重影响患者的工作能力、社交能力和自理能力。

然而,起初症状有时很轻微(称为前驱症状)。人们可能只是表现出退缩,紊乱或可疑。医生可能会认出这些症状是精神分裂症的开始阶段,但有时医生只是事后才认出它们。

精神分裂症的特点是精神病症状,包括妄想、幻觉、思维紊乱和言语瓦解,以及奇怪和不恰当的行为。精神病性症状涉及与现实脱节。

有些精神分裂症患者的心理(认知)功能减退,有时从发病之初便已开始。这种认知损害会导致难以集中注意力、进行抽象思考和解决问题。认知受损的严重程度在很大程度上决定了精神分裂症患者的整体伤残水平。很多精神分裂症患者处于失业状态,且与家人或其他人联系甚少或无联系。

应激性生活事件可触发或加重患者的症状,比如失去工作或失恋。使用药物,包括吸食大麻,也可能触发或加重症状。

总之,精神分裂症的症状主要分为 4 大类:

  • 阳性症状

  • 阴性症状

  • 混乱

  • 认知功能受损

患者可能出现任何一类或所有类别的症状。

阳性症状

阳性症状涉及正常功能的扭曲。此类药物包括:

  • 妄想是一种病态的信念,常常是对个人认知或经历的错解。尽管有明显的证据否定这些信念,但患者仍对其坚信不疑。妄想的类型有很多种。如本病患者可以出现被害妄想,认为自己被人折磨、跟踪、欺骗或监视。患者还可以出现关系妄想,认为书刊、报纸或歌曲的内容是针对自己或与自己有关。患者还可以出现思维中断或思维被插入,认为其他人知道自己的想法,或自己的思想被传输给其他人,或由于外界的力量把某种思想和冲动强加给自己。精神分裂症的妄想可以怪异,也可以不怪异。怪异的妄想显然不真实,且并非源于日常生活经历。例如,有的患者相信别人取出了他们的内部器官,但未留下疤痕。不怪异的妄想可涉及现实生活中可以发生的事情,比如被人跟踪或配偶/伴侣不忠诚。

  • 幻觉是指听到、看到、闻到或躯体感觉到实际不存在的东西。听觉上的幻觉(幻听)是迄今为止最常见的幻觉。患者常听到有人在脑中说话,内容可以是互相谈话,对其行为进行评价,也可以是对患者批评或侮辱性言语。

阴性症状

阴性症状表现为正常功能的削弱或缺失。此类药物包括:

  • 情感表达减少(感情迟钝),即缺乏或没有情感表达。患者面部看上去一动不动。缺乏或没有眼神交流。说话时不通过手势或头部增添情感力量。对通常令其哭或笑的事情没有反应。

  • 言语贫乏,指言语量减少。回答问题过度简洁,可能只有一两个字词,给人一种内心空洞的感觉。

  • 快感缺乏,指感受快乐的能力下降。患者可能对先前的活动提不起兴趣,花更多时间做无目的的事情。

  • 不合群,指缺乏与他人交往的兴趣。

这些阴性症状往往普遍存在动机不足,目的或目标感缺乏。

混乱

混乱表现为思维障碍和行为障碍:

  • 思维障碍是指思维紊乱,在本病表现为言语散漫,从一个主题转换到另一个主题而没有中心目标。患者的语言可以是轻度紊乱,也可以是完全缺乏连贯性让人无法理解。

  • 怪异行为可以表现为幼稚愚蠢的行为,激越或不合适的外表、卫生习惯或行为。紧张症是行为障碍的一种极端形式,患者保持固定的姿势,被移动时表现出抵抗;或与之相反,偶然随机地进行运动。

认知功能受损

认知功能受损是指注意力、记忆力、组织能力、计划能力或解决问题的能力下降。部分患者不能集中注意力阅读,不能跟上电影或电视剧的剧情发展,不能按指示行事。部分患者会表现出分心,不能专注做某件事。因此,患者无法胜任一些需要注意细节的、程序复杂的、需要作出决定的、需要理解社交互动的工作。

自杀

约 5%-6% 的精神分裂症患者实施自杀,约 20% 尝试自杀,还有更多存在显著的自杀念头。自杀是精神分裂症患者过早死亡的重要原因,也是精神分裂症导致平均寿命减少 10 年的主要原因之一。

年轻男性精神分裂症患者的自杀风险较高,尤其是同时存在物质使用障碍的情况下。对于存在抑郁症状或绝望感的患者、失业的患者或刚出现过精神病发作或出院的患者,自杀风险也会增加。

发病前功能正常、并于生命晚期出现精神分裂症的患者的自杀风险最高。这些患者仍然能够感到悲伤和痛苦。因此他们更可能作出绝望的举动,因为他们能够认清自己的疾病带来的影响。他们同样也是预后最佳的患者人群。

你知道吗……

  • 约 5%-6% 的精神分裂症患者会自杀。

暴力

与普遍观点相反,精神分裂症患者出现暴力行为的危险仅有轻度增加。威胁使用暴力和轻微的攻击性暴发要远比严重危险行为常见。极少数重度抑郁、孤立、偏执的患者会袭击或谋杀被其视为是其痛苦唯一根源的人(如某个权威、名人或其配偶)。

更有可能参与重大暴力的人包括以下人员:

  • 那些滥用药物或酒精的人

  • 那些妄想受到迫害的人

  • 那些幻觉指使他们犯下暴力行为的人

  • 那些不服用处方药的人

但是,即使将各种危险因素均考虑在内,医生也很难准确预测某一特定精神分裂症患者是否会出现暴力行为。

诊断

  • 医生根据具体标准进行评估

  • 实验室和影像检查,以排除其他疾病

目前尚无特异的检查方法用于诊断该病。医师诊断该病必须全面评估患者的病史和临床症状。

以下两项均存在时,即可诊断为精神分裂症:

  • 两个或多个特征性症状(妄想、幻觉、言语混乱、行为紊乱、阴性症状)持续存在至少 6 个月。

  • 这些症状导致工作、学校或社会功能的显著恶化。

在发病初期,由家人、朋友和老师提供的关于患者的信息对诊断非常重要。

常进行实验室检查,以排除物质使用障碍或可能导致精神病症状的内科、神经科及内分泌科的疾病。此类疾病示例包括脑肿瘤、颞叶癫痫、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、亨廷顿病、肝脏疾病、药物副作用和维生素缺乏症。有时会进行物质滥用障碍的相关检查。

医生可能会做脑部影像学检查,如计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振成像 (MRI),来排除脑肿瘤。虽然精神分裂症患者的脑 CT 或 MRI 会表现出一些异常,但这些异常不够特异,不足以帮助确诊。

此外,医生还会尝试排除一系列其他与精神分裂症有共同症状的心理障碍,例如短暂性精神障碍精神分裂症样精神障碍分裂情感性障碍分裂型人格障碍

预后

治疗越早,预后越好。

对于精神分裂症患者,其远期预后与是否坚持药物治疗密切相关。不接受药物治疗的话,70%-80% 的患者会在确诊后一年内再次发病。持续用药可将这一比例降低至 30% 左右,并可显著减轻大多数患者的症状。精神分裂症患者出院后如果不坚持服药,很可能在 1 年内再次住院;反之,再住院率将明显下降。遵医嘱服药可大大降低再次住院的几率。

尽管药物治疗的效果已被证实,仍有一半的精神分裂症患者没有服药。有些患者不承认自己有病,并抗拒服药。还有患者因为副作用而停药。妨碍患者服药的原因包括记忆障碍、生活混乱无序或单纯缺钱。

当消除妨碍因素后,用药依从性很可能会改善。如果药物副作用是主要障碍,调换药物可能会有帮助。长期信任的医患关系有助于精神分裂症患者更加快速的接受疾病,并且有助于坚持治疗。

本病的远期预后不尽相同,大致情况如下:

  • 三分之一的患者取得了显著而持久的改善。

  • 三分之一的患者获得一些改善,但存在间歇性复发和残余残疾。

  • 三分之一的人遭受严重而永久的能力丧失。

只有约 15% 的精神分裂症患者能够像精神分裂症病发之前那样良好发挥功能。

与预后良好相关的因素包括:

  • 症状突然出现

  • 高龄时始出现症状

  • 发病前有良好的社会功能

  • 仅有轻度的认知功能障碍

  • 仅有少数阴性症状(如情感表达减少)

  • 第一次精神病发作和治疗之间的时间较短

与预后不良相关的因素包括:

  • 年轻时始出现症状

  • 病前社会功能不良

  • 有精神分裂症家族史

  • 存在许多阴性症状

  • 第一次精神病发作和治疗之间的时间较长

男性的预后比女性差。女性对抗精神病药物治疗的反应更好。

治疗

  • 抗精神病药物

  • 支持服务(包括康复和社区支持活动)

  • 心理治疗

治疗的总体目标是:

  • 减轻精神病症状

  • 避免复发,恢复功能缺陷

  • 为患者提供支持,最大限度地改善患者的社会功能

治疗越早,预后越好。

应用抗精神病药物,康复和社区支持措施,心理治疗。让家庭成员了解精神分裂症的症状和治疗(家庭心理教育)有助于为他们提供支持,并帮助医疗保健从业者与精神分裂症患者维持联系。

抗精神病药物

抗精神病药物可以有效减轻或消除症状,如妄想、幻觉和思维紊乱等。在快速消除症状后,持续使用抗精神病药物可以减少复发的可能。但是,抗精神病药物可导致严重副作用,包括嗜睡、肌肉强直、震颤、不自主运动(迟发性运动障碍)、体重增加和坐立不安等。新一代(第二代)抗精神病药物更为常用,相比传统(第一代)抗精神病药物而言,造成肌肉强直、震颤、迟发性运动障碍的几率较小。

康复课程和社区支持活动

康复和支持课程(比如在职辅导)专门教授患者一些必需的社区(而非精神病院)生活技能。这些技能使精神分裂症患者能够工作、购物、自理、处理家务、与他人相处。

社区支持服务可为精神分裂症患者提供一些服务,使其能够尽量独立生活。这些服务包括管理式公寓或集体宿舍,它们有工作人员确保精神分裂症患者按医嘱服药,或为患者提供财务协助。或者,工作人员也可定期到患者家中家访。

重度复发期间可能需要住院,如果患者对自己或他人构成威胁,可能也需要将其收治入院。但是,总体目标是帮助患者回归社区,独立生活。

由于症状严重而持续,或由于药物治疗无效,有小部分精神分裂症患者不能独立生活。他们需要在一个安全的和有支持的康复中心接受全日制照料。

National Alliance on Mental Illness 等支持和倡导团体通常对家庭有所帮助。

心理治疗

一般来讲,心理治疗并不会减轻精神分裂症的症状。不过,心理治疗有助于在精神分裂症患者与其家人和医生之间建立一种合作关系,这对患者可有帮助。通过心理治疗,患者可以了解并学会控制自己的病情,按医嘱服药及处理诱发疾病的各种应激。良好的医患关系是治疗能否成功的决定因素。

如果精神分裂症患者与家人一起生活,他们与其家人可能会得到心理教育。这项培训为患者及其家庭成员提供了疾病的相关信息以及管理它的方式——例如,教他们学会应对技能。该培训有助于预防复发。

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