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默沙东 诊疗手册

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双相障碍

(Manic-Depressive Disorder)

作者:

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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小知识
主题资源

双相障碍(以前被称为躁狂抑郁症)的特点是抑郁相与躁狂相交替出现,或表现为轻度躁狂。躁狂主要表现为活动过多和与外界不相符的情绪高涨。

  • 遗传因素可能对双相障碍的发病起了一定作用。

  • 抑郁相与躁狂相单独或同时存在。

  • 患者有一段或多段时间出现过度悲伤和对生活失去兴趣,有一段或多段时间出现情绪高涨和精力极度旺盛并常伴随易激惹,两者之间可有相对正常的无病期。

  • 诊断主要依靠临床表现和症状。

  • 治疗主要依赖情绪稳定剂的药物,如锂盐和一些抗癫痫药物,有时心理治疗也有一定效果。

双相障碍的命名源于该心境障碍兼有两种情感的极端状态或者是两极——抑郁状态和躁狂状态。约有 4% 的美国人存在不同程度的双相障碍。男女患病率相同。发病时间通常在十几岁、20 几岁或 30 几岁时。儿童双相障碍较为罕见。

大多数双相障碍可归类为

  • 双相障碍 I 型: 患者有至少一次重躁狂发作(影响了他们的正常社会功能或伴随妄想),并通常有重性抑郁发作。

  • 双相障碍 II 型: 患者有重性抑郁发作,至少一次较不严重的躁狂(轻躁狂)发作,但没有重躁狂发作。

不过,有的患者虽出现类似于双相障碍的发作,但既不符合双相 I 型也不符合双相 II 型的标准。这种发作可归类为待分类的双相障碍或环性心境障碍

Did You Know...

  • 某些躯体疾病和药物可以诱发双相障碍。

  • 处于躁狂状态时患者会认为他们状态极佳。

病因

双相障碍的准确病因不明。一般认为,遗传因素在双相障碍的发展过程中起了一定作用。此外,体内某些物质(比如神经递质 去甲肾上腺素或 5-羟色胺)的调控异常可能也是病因之一。(神经递质是由神经细胞产生的用于信息传递的物质。)

双相障碍起病可能在经历一些应激性生活事件之后,或事件触发一次发作。然而,诱发事件和患病之间的因果关系还未得到证实。

双相障碍的躁狂症状也可见于某些其他疾病,如甲状腺激素水平增高(甲状腺功能亢进)。而且,包括可卡因安非他命在内的某些药物也可导致或诱发躁狂发作。

表格
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Some Causes of Mania

常见情况

举例

神经系统疾病

颞叶癫痫(复杂部分发作

结缔组织疾病

系统性红斑狼疮(狼疮)

感染

由于某些病毒感染导致的脑炎

梅毒(晚期)

内分泌系统疾病

甲状腺激素水平高(甲状腺功能亢进

药物

某些抗抑郁药(包括三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂)

溴麦角环肽

皮质类固醇

左旋多巴

症状

双相障碍常包括情感发作期与无症状期(缓解期)间歇出现。发作期可持续几周到 3~6 个月。所谓的循环周期是从一次情感发作到下次发作所经历的时间。部分患者罕有症状出现,可能终其一生情感发作仅出现数次,然而,还有一些患者可能每年都会有至少 4 次情感发作(被称为快速循环发作)。尽管不同患者症状发作的频次相差甚大,但在同一个患者每次发作的循环周期是基本固定的。

情感发作形式不限,可以是抑郁发作、躁狂发作或轻躁狂。仅有少数患者在每个周期内出现躁狂和抑郁的反复交替。大多数患者以一种形式为主。

双相障碍患者可能尝试或实施自杀。在一生中,他们的自杀可能性至少是普通人群的 15 倍。

抑郁症

双相障碍的抑郁类似于单纯的抑郁。患者可感到过度悲伤并对日常活动失去兴趣。他们思维缓慢、活动缓慢且睡眠增多。食欲可能增加或降低,体重可能增加或减轻。他们的内心充满无望感和内疚感。他们可能无法集中注意力或做出决定。

精神病症状(如幻觉和妄想)在双相障碍的抑郁相中比在单纯抑郁中更常见。

躁狂症

躁狂症状相较于抑郁状态常突然结束且持续时间短,一周或更久。

患者感到生机勃勃、精力充沛以及情感高涨或易被激惹。他们也可感到过度自信,行为或穿着铺张浪费,睡眠极少且语量增多。他们可出现思维奔逸。他们很容易转移注意力,不断地从一个话题或事情转向其他话题或事情。他们接连地从事不同活动(比如高风险的商业活动、赌博或危险性行为)而不计后果(如蒙受经济损失或身体伤害)。不过,患者常认为自己处于最佳精神状态。

患者对自身病情缺乏认识能力。由于对行为缺乏自控能力导致患者缺乏耐心、容易冲动、爱管闲事、易于与周围发生冲突,产生冲动行为。因此,患者的社会关系紧张,常觉得自己被不公平对待或被迫害。

部分患者可能出现幻觉,包括听见和看见根本不存在的事物。

狂躁型精神病是躁狂症的极端状态。患者可出现类似于精神分裂症的精神病症状。他们可出现极端自大的妄想,比如认为自己是耶稣。有的则出现受害妄想,比如被 FBI 追捕。患者的活跃程度显著升高。他们可到处奔走并尖叫、咒骂或唱歌。精神和躯体活动可异常狂乱,以至于丧失清晰的思维和行为(谵妄型躁狂),导致精疲力竭。此类患者一旦发现即要给予紧急治疗。

轻躁狂

轻躁狂与躁狂发作比较,临床症状常减轻。患者保持愉悦感,睡眠需要减少,思维和行为活跃。

对有些人而言,轻躁狂可提高他们的工作效率。他们精力充沛,感到富有创意和自信,且通常在社交场合发挥良好。他们可能希望保持这种良好的状态。不过,有的轻躁狂患者容易转移注意力,且易被激惹,有时导致怒气爆发。他们常作出无法遵守的承诺或做事情有始无终。他们的情绪变化很快。他们可能会意识到这些情况并为此感到苦恼,周围人也是。

混合发作

当抑郁和躁狂或轻躁狂在一次发作中同时出现时,患者可在情绪高涨时突然出现片刻的伤心流泪,或在抑郁时思维开始奔逸。通常,患者怀着抑郁的心情睡去,清晨醒来后又感到情绪高涨和精力充沛。

混合发作期间的自杀风险尤其高。

诊断

  • 医师的评估

  • 有时进行血液和尿液检查,以排除其他疾病

双相障碍的诊断基于特定的症状(标准)列表。不过,躁狂症患者可能无法准确报告他们的症状,因为他们不认为自己有任何异常。所以,医生常需要从家人那里获取信息。患者及其家人可使用一种简短的调查问卷评估患者的双相障碍风险(参见心境障碍调查问卷

有时,医生也需要询问患者是否有自杀的想法。

医生会审核患者正在服用的药物,确定它们是否会导致患者的症状。医生也会检查是否有其他疾病可导致患者的症状。例如,他们会通过化验血液排除甲状腺功能亢进,通过化验血液和尿液排除药物使用。

通过明确患者处于何种情感发作,即是抑郁发作还是躁狂发作,而决定最佳的治疗方式。

治疗

  • 药物

  • 心理治疗

  • 教育和支持

重度的躁狂或抑郁常需要住院治疗。即使躁狂症状较轻,一旦患者自杀、试图伤害自己或他人、不能照料自己或有其他严重问题(如饮酒或其他 物质使用障碍),可能仍需住院。绝大多数轻躁狂患者仅需门诊治疗。快速循环发作患者的治疗难度更大。如果没有得到及时治疗,几乎所有的双相障碍患者都会有症状复发。

治疗可包括

  • 用于稳定心境的药物(心境稳定剂),如锂盐和某些抗癫痫药物

  • 抗精神病药物

  • 某些抗抑郁药物

  • 心理治疗

  • 教育和支持

  • 电休克疗法,有时在心境稳定剂不能缓解抑郁时使用

  • 光疗可用于治疗季节性双相障碍(与季节性情感障碍有所类似)

锂盐可减轻躁狂和抑郁症状。锂盐可帮助很多双相障碍患者预防情绪波动。锂盐需服用 4~10 天后才开始起效,因此常需联合快速起效的药物治疗,如抗癫痫药物或新一代(第二代)抗精神病药物,以便于控制思维和行动活跃。

锂盐可导致副作用。它的副作用包括困倦、困惑、不自主震颤、肌肉抽搐、恶心、呕吐、腹泻、口渴、尿频和体重增加。它常可导致痤疮或牛皮癣加重。这些副反应常持续时间短,可以通过调整剂量减轻症状。然而,有时必须通过停药才能缓解。

临床使用锂盐时必需监测锂盐的血药浓度,因为其血浓度越高,发生药物副反应的可能越大。长期服用锂盐可导致甲状腺激素水平下降(甲状腺功能减退),也可损害肾功能。因此,服用锂盐的患者需要定期监测甲状腺功能和肾功能,并使用最低剂量。

锂毒性在血液中的锂水平非常高时发生。表现为持续性头痛、精神错乱、困倦、癫痫发作和心律失常。毒性更可能发生在以下情况中:

  • 老年人

  • 肾功能受损的患者

  • 因呕吐、腹泻或使用利尿剂(使肾脏排泄更多的钠和水)失钠过多的人群

计划怀孕的女性患者需停用锂盐,因其可导致胎儿心脏发育障碍。

抗癫痫药物

抗癫痫药物丙戊酸卡马西平可作为心境稳定剂。它们可用于治疗首次发作的躁狂,或用于治疗躁狂和抑郁的同时发作(混合型发作)。与锂盐不同,这类药物不损伤肾功能。不过,卡马西平可显著减少红细胞和白细胞数量。丙戊酸可引起肝损伤(主要在儿童患者)或严重的胰腺损伤。通过密切监测各种生化指标,医师可及时发现由药物引起的不良反应。丙戊酸一般不能用于已怀孕或处于生育年龄的女性双相障碍患者,因为它们似乎可增加胎儿的脑或脊髓出生缺陷(神经管畸形)、注意力缺陷/多动症自闭症风险。丙戊酸和卡马西平的临床效果显著,尤其对于那些经其他药物治疗无效的患者。

拉莫三嗪有时用于帮助控制心境波动和治疗抑郁。拉莫三嗪可引起严重的皮疹。少数情况下,皮疹可演变成危及生命的Stevens-Johnson 综合征。服用拉莫三嗪的患者应密切注意新皮疹(特别是直肠和生殖器周围的皮疹)、发烧、腺体肿胀、口腔内或眼睛上的水疱性溃疡以及嘴唇或舌头肿胀的发生。出现这些症状时应报告给医生。为减少这些症状的发生风险,医生会严格遵循建议的方案上调剂量。初始给药时采用相对较低的剂量,然后以极慢的速度(数周期间)增加至建议的维持剂量。如果中间停药 3 天或以上,必须重新按照建议方案缓慢上调剂量。

抗精神病药物

因第二代抗精神病药物相较于其他治疗双相障碍的药物,起效迅速且副反应少,所以正逐渐被用于治疗突然的狂躁发作。这些药物包括阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮和卡利拉嗪。

对于双相抑郁症,某些抗精神病药物可能是最好的选择。有的患者需要使用抗抑郁药物。

长期使用抗精神病药物的副反应可见体重增加和代谢综合征。代谢综合征主要表现为腹部脂肪过多合并 胰岛素敏感度下降( 胰岛素抵抗)、高血糖、胆固醇水平异常和高血压。然而,阿立哌唑和齐拉西酮则很少引起代谢综合征。

抗抑郁药

某些抗抑郁药有时用于治疗双相障碍患者的重度抑郁,但其使用仍存在争议。因此,这类药物仅用于短期治疗,及与某种心境稳定剂或非典型抗精神病药物联合使用。

心理治疗

心理治疗常被推荐用于正在服用心境稳定剂的患者,主要是为了增加他们的服药依从性。

团体治疗可帮助患者及其伴侣或亲友更好的理解双相障碍及其影响。

个别心理治疗则有助于患者学习如何更好的处理日常生活中可能面对的问题。

教育和支持

了解各类药物的副反应有助于增加患者对治疗的依从性。患者常拒绝药物治疗,因其觉得药物会影响他们的反应能力和创造性。然而,各种副反应中影响创造性并不常见,因为心境稳定剂使患者情绪稳定,更容易适应工作、学习和各种社会、艺术活动。

患者应学会如何快速识别症状以及如何有效预防情感发作发生。例如,远离各类刺激物(如咖啡因和尼古丁)和酒精,保证充足睡眠。

医师或治疗师应告知患者各种情感发作导致的不良结果。如对于沉迷于纵欲的患者,应告知他们的行为会对婚姻带来种种不良影响和性乱交所带来的健康危害,特别是增加艾滋病的风险。而对于大肆挥霍的患者,应告知其最好将财务交给可信任的家庭成员管理。

家庭成员了解双相障碍并参与治疗提供支持是很重要的。

团体支持治疗可提供一个分享共同经历和感受的平台,以此提供帮助。

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注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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