默沙东 诊疗手册

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惊恐发作和惊恐障碍

作者:

John W. Barnhill

, MD, Weill Cornell Medical College and New York Presbyterian Hospital

最后一次全面审校 10月 2018| 内容末次修改日期 10月 2018
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惊恐发作是突然发生的短暂而剧烈的痛苦、焦虑或恐惧,伴随躯体和/或情绪症状。惊恐障碍是反复出现的惊恐发作,导致担忧未来发作和/或行为改变,以回避可能触发惊恐发作的情境。

  • 惊恐发作导致的症状包括胸痛、窒息感、眩晕、恶心和呼吸急促等。

  • 本病的诊断依据包括患者对惊恐发作的描述和对未来发作的恐惧。

  • 治疗方法包括抗抑郁药物、抗焦虑药、暴露治疗和心理治疗。

惊恐发作可能是任何焦虑障碍的组成部分。惊恐发作也可能发生于患有其他精神疾病的人(例如抑郁)。有些惊恐发作是作为特定情境的回应而发生。例如对蛇恐惧的患者在遭遇蛇时可以出现惊恐发作。另一些惊恐发作则没有明显的触发原因而仍然发生。

惊恐发作比较常见,每年均有 11% 以上的成年人出现惊恐发作。绝大多数人不需要治疗就可以从惊恐发作中自然恢复;部分可发展为惊恐障碍。

惊恐障碍是指患者担心自己会出现更多惊恐发作,和/或改变行为以试图回避惊恐发作。在任一为期 12 个月的时期内,人群中有 2-3% 的人患有惊恐障碍。女性的惊恐障碍患病率约为男性的 2 倍。惊恐障碍通常在青春期晚期或成年早期开始(请参见儿童和青少年的惊恐障碍)。

症状

惊恐发作包括突然出现恐惧或不适,以及下列躯体和情绪症状中的至少 4 项:

  • 胸部疼痛或不适

  • 窒息的感觉

  • 眩晕、步态不稳或晕厥

  • 害怕死亡

  • 害怕发疯或失控

  • 非真实感、对环境陌生或隔离感

  • 发热或寒战

  • 恶心、胃痛或腹泻

  • 麻木或针刺感

  • 心悸或心动过速

  • 呼吸急促或窒息感

  • 出汗

  • 震颤或发抖

你知道吗……

  • 尽管惊恐发作常出现心脏和其他重要器官不适症状,但本病并不危及生命。

许多惊恐障碍患者也有抑郁症状。

症状常常在十分钟内达到高峰,几分钟内即可消失,除了患者对下一次恐怖发作的畏惧之外,医师很难观察到其他任何症状。由于惊恐发作可能没有明显的原因,患者会经常猜测和担心下一次发作(被称之为预期性焦虑)而尽量避免去那些他们曾经出现过惊恐发作的地方。

由于惊恐发作症状涉及许多重要器官,患者经常担心患有心、肺或脑等严重的躯体疾病而到诊所或医院就诊。例如,惊恐发作的感觉可能很像心脏病发作。因此,患者会反复去看家庭医生或去急诊科就诊。如果惊恐发作未得到正确诊断,他们可能会因担忧自己的重病遭到忽视而又添焦虑。虽然惊恐发作会导致不适——有时是极度不适——但并不危险。

它的发作频率也千差万别。一些人可能每周甚至每天均有发作并持续数月,而另一些人则是发作数天后数周或数月未再发。

诊断

  • 医生根据具体标准进行评估

因为严重的躯体疾病往往会导致一些和惊恐发作相同的躯体和精神症状,医生首先确保患者没有躯体疾病。

惊恐障碍的诊断依据是患者反复出现无诱因的和不能预料的惊恐发作,而且伴随持续一个月以上出现以下至少一条表现:

  • 持续担心会有更多的惊恐发作或担心发作的后果(例如,他们会失去控制或发疯)

  • 由惊恐发作引起的行为变化(例如,避免可能导致发作的情境)

一旦医生确定患者的症状是由惊恐障碍引起,他们在未来惊恐发作时尽量避免进行过多检查,除非患者的症状或体格检查的结果提示新的问题。

治疗

  • 抗抑郁药和/或抗焦虑药物

  • 心理治疗,包括暴露疗法

未经正式治疗的情况下,部分患者可康复,尤其是如果他们继续面对惊恐发作所发生的情境的话。其他患者的症状会时强时弱长达数年。

但如果患者经历了频繁发作,并且更改其行为以回避未来的发作,通常有必要进行药物治疗和/或心理治疗。如果患者理解本病的病因包括生理和心理两方面,而且其治疗必须针对这两个方面时,那么他们更容易接受治疗。

药品

治疗惊恐障碍的药物包括

  • 抗抑郁药

  • 抗焦虑药物如苯二氮卓类药物

大多数抗抑郁药——三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 和选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)、5-羟色胺调节剂、以及 5-羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI)——对惊恐障碍有效(请参见用于治疗抑郁症的药物一表)。

相较于抗抑郁药物,苯二氮卓类起效更快但可引起药物依赖并容易引起嗜睡、协调性损害、记忆问题和反应时间减慢。

SSRI 或 SNRI 与其他药物相比治疗效果相似但不良作用少,故常作为首选治疗药物。例如,它们更少引起嗜睡,也不会导致药物依赖,但大部分 SSRI 和 SNRI 骤然停药可导致不适的戒断症状。

初始治疗时,患者可使用一种苯二氮卓类药物和一种抗抑郁药。当抗抑郁药开始发挥作用时,可逐渐减少苯二氮卓类药物剂量并最终停药。但是,对于一些人来说,苯二氮卓类药物是唯一有效的长期治疗。

药物治疗可预防发作或大幅减少惊恐发作次数。但如果没有心理治疗,药物可能无法帮助患者减少对未来发作的担忧并停止回避可导致惊恐发作的情境。

因为惊恐发作常在停药后复发,故药物治疗的周期较长。

心理治疗

有多种不同形式的心理治疗均可起效。

暴露治疗是一种心理治疗,通常有所帮助。暴露治疗将患者逐渐并反复地暴露于任何能激发惊恐发作的想象和/或现实情境。重复进行暴露疗法,直至患者对引发焦虑的情景非常适应,毫无压力。为了更容易达成没有不适感的暴露,通常会教患者放松技术,在面对诱发焦虑的情境之前使用。例如,进行沉稳缓慢的呼吸是一种可靠的方式,可降低导致惊恐发作的焦虑情绪。

暴露疗法中,人们反复暴露于所害怕的情境或对象,无论是实质性的,还是利用他们的想象。患者反复经历焦虑,直到对诱发焦虑的事件恐惧感消失为止。这个过程称为习惯形成。

通常,医生会在刚开始时使用最低水平的暴露,让患者能够轻松忍受。例如,可能要求患者从一段距离外观看害怕的对象。然后医生会指示患者说服自己,意识到远处的对象不太可能伤害到他们。如果患者心跳开始加速或感到呼吸急促,指示他们使用缓慢而深沉的呼吸或其他放松练习来应对(例如想象平静的场景)。

当患者在某一水平的暴露中感觉舒适时,会逐渐在更加接近情境或对象的情况下进行暴露——但仅仅是达到症状开始变得不舒服的程度。然后,指示患者再次向自己保证不太可能发生伤害,并重复进行放松练习。患者与所害怕情境的接触越来越密切,直到他们能忍受与这种情境或对象的正常互动。

有时候只需要几次暴露。

暴露治疗的两种类型为冲击疗法和逐级暴露法。

  • 冲击疗法是指在 1~2 h 内达到患者产生焦虑的刺激。这种技术是令人不快的,通常难以顺利忍受。

  • 逐级暴露法是指给患者一个渐进性刺激,控制患者暴露时长和频率。

认知-行为治疗也有所帮助。患者常需谨记以下几点:

  • 不要试图逃避那些诱发惊恐发作的情景或因素

  • 意识到他们的恐惧是没有根据的

  • 当惊恐发作可尝试用浅慢呼吸或其他的方法使自己放松

支持性心理治疗,包括教育和咨询,是有益的;因为治疗者可向患者提供疾病及其治疗的一般相关信息、改善症状的现实希望和良好医患关系带来的支持。

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