默沙东 诊疗手册

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肺癌

(肺癌)

作者:

Robert L. Keith

, MD, Division of Pulmonary Sciences and Critial Care Medicine, Department of Medicine, Eastern Colorado VA Healthcare System, University of Colorado

最后一次全面审校 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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主题资源
  • 吸烟是引起肺癌最常见的原因。

  • 持续咳嗽是最常出现的一个症状。

  • 大多数肺癌可通过胸部 X 光检查发现,但另外也需要进行其他影像学检查和活检。

  • 手术,化疗,靶向制剂和放疗都可应用于肺癌的治疗。

(另请参见肺肿瘤概述。)

在肿瘤中,肺癌是男性和女性最常见的死亡原因。男性肺癌死亡人数在持续几十年的增加后已经在下降,并和女性肺癌死亡率拉平。这些趋势反应了过去 30 年烟民数量的变化。在 2018 年,预计有 15.4 万多人死于肺癌,其中约 8.35 万名男性和 7.05 万名女性。这个数字占因癌症死亡的人数的约 25%。

原发性肺癌是始于肺细胞的癌症。原发性肺癌可以起源于供给肺部的气管分叉的气道(细支气管)或肺部的小气囊(肺泡)。

转移性肺癌是从其他身体部位(最常见的是乳腺、大肠、前列腺、肾脏、甲状腺、胃、宫颈、直肠、睾丸、骨或皮肤)转移到肺的癌症。

肺癌主要分为两类:

  • 非小细胞肺癌: 大约85%~87%的肺癌为此类。这种癌症比小细胞肺癌生长缓慢得多。然而40%非小细胞肺癌确诊时,肿瘤已扩散到胸部以外的器官。非小细胞肺癌最常见的类型是鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。

  • 小细胞肺癌: 也称为燕麦细胞癌,约13%~15%肺癌属于此类。小细胞肺癌极具侵袭性并且转移迅速。多数患者的癌症在诊断时已扩散到其他身体部位了。

罕见的肺癌包括

病因

约85%的肺癌患者,吸烟为肺癌的主要原因。患肺癌的风险随吸烟量和吸烟年限有所不同。不过,一些大量吸烟者也未患上肺癌。戒烟可降低肺癌患病风险,但以前吸烟者较从未吸烟者仍有较高的肺癌患病风险。

大约 15~20% 肺癌患者从未吸烟。在这些人中,出现肺癌的原因不明,但可能是某些基因突变。

其他可能的危险因素包括空气污染、吸食大麻、接触雪茄烟和二手香烟,以及在工作中遇到或吸入致癌物,如石棉、放射、氡、砷、铬酸盐、镍、氯甲醚、多环芳烃、芥子气或焦炉排放物,以及仅使用明火做饭和取暖。接触这些物质的烟民患肺癌的风险更大。

与电子 尼古丁输送系统(如电子香烟)有关的肺癌风险仍有待确定。

在家接触氡是否会/如何增加肺癌风险是有争议的。但某些报告表明,接触氡是肺癌的危险因素。

在很少见的情况下,肺癌,尤其是腺癌和支气管肺泡细胞癌(一种腺癌),可见于因其他肺部疾病(如结核病)而导致肺疤痕的患者。此外,服用 β-胡萝卜素补充剂会增加烟民患肺癌的风险。

你知道吗……

  • 虽然多数肺癌由吸烟所致,但是不吸烟也可能患肺癌。

症状

肺癌的症状取决于它的类型、位置以及在肺内转移、转移到肺临近区域或身体其他部位的方式。有些患者在诊断时没有任何症状。

最常见的一个症状是持续咳嗽,或慢性咳嗽的病人咳嗽的特征发生变化。一些患者会出现咳血或痰带血(咯血)。罕见的是,肺癌侵及下面的血管,可引起严重出血。

肺癌的其他非特异性症状包括食欲下降、体重减轻、疲乏、胸痛和无力。

肺癌的并发症

肺癌会使气道变窄,导致喘息。如果肿瘤阻塞气道,会导致由该气道供气的肺部位塌陷,这种病症称为肺不张。气道阻塞的其他后果还有呼吸短促和肺炎,出现咳嗽、发热和胸痛。

如果肿瘤侵及胸壁,可能会产生持续、不能缓解的胸痛。含有癌细胞的液体会积存在肺和胸壁间的腔隙(这种病症称为恶性胸腔积液)。大量积液可出现呼吸短促。如果癌症扩散到整个肺部,则血氧下降,导致呼吸短促,最后出现右心扩大和可能的心脏衰竭(一种称为肺心病的疾病)。

肺癌可能会侵入颈部某些神经,引起眼睑下垂、瞳孔缩小、一侧面部少汗—这些症状统称为Horner 综合征。肺尖的肺癌侵及支配上肢的神经,可引起上肢疼痛、麻木和无力。生长在这个位置的肿瘤通常称为 Pancoast 肿瘤。当肿瘤侵及胸部中央的神经,声带神经受到损害,出现声音沙哑,膈肌的神经可能受损,引起呼吸短促和低血氧水平。

肺癌直接侵及食管及其周围,导致吞咽困难或吞咽疼痛。

肺癌可侵及心脏或胸部中间(纵隔)区域,引起心律失常、心内血流阻滞或心脏周围囊(心包囊)内积液。

癌症可侵及或压迫胸部大血管(上腔静脉)。这种病症称为上腔静脉综合征。上腔静脉阻塞会导致血液堆积在上身其他静脉中。胸壁内血管扩张。胸部静脉扩张,面部、颈部和上胸壁(包括乳房)肿胀和变成淡紫色。也可以引起呼吸困难、头晕、幻视、眩晕和嗜睡。这些症状常在患者前倾位或卧位时加重。

肺癌也可随血流转移到身体的其他部位,最常见于肝、脑、肾上腺、脊柱和骨。肺癌转移可在疾病早期发生,特别是小细胞肺癌。症状(如头痛、意识模糊、癫痫发作和骨痛)可早于肺部出现明显症状时发生,故早期难以诊断。

副肿瘤综合征包括肺癌引起的发生在远离癌症的部位的作用,如神经和肌肉。这些综合征与肺癌大小或位置无关,亦不表示癌转移到胸外。这些症状由肺癌分泌的物质(如激素类、细胞因子和多种其他蛋白质)所致。肺癌的常见副肿瘤效应包括

诊断

  • 影像

  • 肿瘤细胞显微镜检查

  • 肿瘤基因检测

  • 分期

当患者(尤其是吸烟者)存在持续或加重咳嗽、其他肺部症状(如呼吸短促或痰中带血)或体重减轻时,医生会检查肺癌的可能性。

影像

胸部 X 片检查通常是第一项检查。胸部 X 片检查可以发现大多数肺肿瘤,尽管它可能会漏掉小肿瘤。有时,因为其他原因(如术前)进行胸部X线检查发现的阴影为医生提供了诊断的首要线索,虽然这样的阴影不是肿瘤的证据。

接下来行计算机断层扫描 (CT)。CT 扫描可显示特征性的表现帮助医师诊断。胸部 CT 可以显示在胸部 X 光不能看见的小肿瘤,并揭示胸部淋巴结有无增大。

正电子发射断层扫描 (PET) 和一种称为螺旋 CT 的扫描等更新的技术可提高小肿瘤的检出能力。肿瘤学家经常使用 PET-CT 扫描(在一台机器结合 PET 和 CT 技术)评估可疑肿瘤患者。如果CT或 PET-CT扫描不能给医生提供足够的信息,也可使用磁共振成像 (MRI)。

显微镜检查

常需用显微镜检查可能癌变区域肺组织以确定诊断。偶尔,痰液标本可为检查提供足够的材料(称为痰细胞学)。若癌症引起恶性胸腔积液,则排出和检查积液就足够了。医生几乎总是需要从肿瘤组织处直接获得标本。获取组织样本的一种常用方法是用支气管镜检查。可直接观察患者的气道,并获取肿瘤样本。

若肿瘤距离主气道太远,无法用支气管镜接触到,医生通常可通过将仪器插入皮肤获取标本。这个手术称为穿刺活检。有时,只能通过一种称为胸廓切开术的外科手术来获取样本。医生也可使用纵隔镜检查获取和检查胸部中央增大的淋巴结标本以判定是炎症还是肿瘤引起淋巴结增大。

基因检测;

医生对组织样本进行基因检测,观察患者的癌症是否由突变引起,突变可使用针对突变影响的药物治疗。

分期

一旦显微镜下确诊肺癌,医生通常检查判定有无扩散。可进行 PET-CT 和头颅影像学检查(头颅 CT 或 MRI)以确定有无肺癌转移,尤其是肝脏、肾上腺或脑。如无条件行PET-CT检查,可行胸、腹、骨盆和骨CT扫描。骨扫描可发现肿瘤转移到骨。

癌症分类的依据有

  • 肿瘤有多大

  • 肿瘤是否已经扩散到附近的淋巴结

  • 肿瘤是否扩散到远处器官

使用不同的类别来确定癌症分期。肺癌分期有助于拟定最合适的治疗方案和评估患者的预后。

肺癌筛查

目前还没有普遍接受的筛查研究。筛查检查包括胸部 X 片检查、CT、痰液检查、或所有这些方法,以检查处于早期阶段的癌症。

筛查所有人未经证实是否会提高肺癌患者存活率,因此不建议对没有危险因素的人进行筛查。筛查试验价格昂贵,如果出现假阳性结果(不能正确地预示肿瘤存在)会产生不必要的担忧。相反结果也可能是正确的。当肿瘤确实存在时,筛查试验可能是阴性的。

但建议对高危人群进行筛查。医生应在进行筛查检查前准确地判断患者患特定癌症的风险。可能会从肺癌筛查中受益的人包括大量吸烟或吸烟多年的中年和老年人。目前的指南建议对吸烟史超过 30 包年(将吸烟年数乘以每天的包数来计算)、目前在吸烟、在过去 15 年内戒烟的对 55-80 岁的人进行筛查。CT 扫描采用低于正常辐射量的技术,每年似乎能发现足够多可治愈的癌症,以挽救生命。但不建议对这些高危人群进行胸部筛查 X 片检查和痰检查。

预防

肺癌的预防包括戒烟以及避免接触潜在的致癌物质。患者可能希望采取减少家中氡的措施。其他可能的预防药物只能作为临床试验的一部分。

治疗

  • 手术

  • 放疗

  • 化疗

  • 靶向治疗

医生可使用各种方法来治疗非小细胞肺癌和小细胞肺癌。手术、化疗和放疗可单独或联合使用。确切的治疗组合取决于

  • 癌症类型

  • 癌症的部位

  • 癌症的严重程度

  • 癌症已扩散的程度

  • 患者的整体健康状况

例如,在一些进展期非小细胞肺癌,可在手术切除前后进行化疗和放疗,或者放化疗代替手术。

肺癌手术

对于没有扩散到肺外(早期阶段)的非小细胞肺癌,手术是治疗的指证。通常,对于早期的小细胞肺癌不采取手术,因为这种侵袭性肿瘤需要化疗和放疗。如果肺癌转移,或靠气管太近,或患者有其他严重疾病(如严重的心脏和肺病),都不能手术。

术前,医生行肺功能检查来判断术后剩余的肺量能否供应足够的氧气且具备充分的呼吸功能。如试验结果显示切除癌变后导致肺功能不全,则不能进行手术。手术时由外科医师决定切除肺的范围,可以是一个肺段的一小部分抑或整个肺。

虽然非小细胞肺癌可以手术切除,但切除并不等于治愈。术后补充(辅助)化疗可帮助提高存活率,通常对最小肿瘤以外的肿瘤进行。有时,在手术前给予化疗(称为新辅助疗法)以帮助在手术完成之前缩小肿瘤。

偶尔,起始于其他部位的癌(如结肠癌)转移到肺,在切除原发灶后,再切除肺部病灶。很少推荐这种手术,必须有证据证明癌没有转移到肺外其他任何部位。

肺癌放疗

放疗适用于非小细胞和小细胞肺癌。对拒绝手术,有其他疾病(如严重冠状动脉疾病)不能耐受手术,或癌转移到邻近结构如淋巴结的患者可进行放疗。虽然放疗用于治疗癌症,对一些病人,只能部分缩小癌灶或减慢癌生长速度。放疗和化疗联合可改善这类病人的生存期。

对局限的或化疗反应良好的广泛期小细胞肺癌患者,头颅放疗可防止脑转移,病人从中受益。如果癌已转移到头颅,头颅放疗通常用来减轻如头痛、意识错乱和癫痫发作等症状。

放疗对控制肺癌并发症如血痰、骨痛、上腔静脉综合征和脊髓压迫也有用。

肺癌化疗

化疗适用于非小细胞和小细胞肺癌。化疗,有时结合放疗,是小细胞肺癌的主要治疗。小细胞肺癌具有侵袭性,通常诊断时就已发生转移,所以化疗是治疗的首选。化疗可延长广泛期患者的存活期。不进行治疗,肺癌患者的中位生存期为6~12个月。

化疗也可延长非小细胞肺癌病人的生存期和改善症状。对于发生转移的非小细胞肺癌患者,治疗后中位生存期可增加至9个月。靶向治疗也可提高癌症患者人的存活率。

肺癌的靶向治疗

化疗、放疗或较新的靶向治疗使一些非小细胞肺癌患者的生存期显著延长。靶向治疗包括例如特异性针对肿瘤的生物制剂类药物。最近研究确认了在肿瘤细胞和血管里营养肿瘤细胞的蛋白。这些蛋白与调控和促进肿瘤生长和转移有关。已设计药物特异性地影响异常蛋白表达,并可能杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖。针对此类异常状况的药物包括贝伐单抗、吉非替尼、厄洛替尼、克唑替尼、维罗非尼及达拉菲尼。

一类称为免疫疗法的新型药物,包括纳武单抗、帕博利珠单抗和阿特珠单抗,可使人自身的免疫系统抵抗癌症。这些药物可代替常规化疗药物使用、与化疗药物联合使用或在常规化疗药物无效时使用。

肺癌激光治疗

有时可采用激光治疗移除或缩小肿块和光动力治疗收缩肿瘤。有时,对于小肿瘤或不能进行手术者可使用射频消融破坏肿瘤细胞。

其他治疗

对于肺癌患者常需要其他治疗。许多这样的治疗(称为姑息治疗)都旨在缓解症状和改善生活质量,而非治愈癌症。

许多肺癌患者无论治疗与否,肺功能都会显著降低,氧疗和支气管扩张药(扩宽气道的药物)可辅助呼吸。

疼痛症状常需要治疗。阿片类药物常被用于缓解疼痛,但会导致副作用,如便秘,也需要治疗。

预后

肺癌预后不佳。未予治疗的晚期非小细胞肺癌平均生存6个月。即使接受治疗,广泛期的小细胞肺癌和进展期的非小细胞肺癌5年生存率小于1%。早期诊断提高生存期。早期非小细胞肺癌5年生存率可达60%~70%。然而,早期肺癌虽然接受治疗并且存活,但继续吸烟则具有再患其他类型肺癌的高风险。

存活者必须接受规律检查,包括周期性的胸部X线和CT扫描来确信癌症没有复发。通常,癌症复发多发生于最初2年。推荐治疗后频繁检查5年,此后每年检查一次。

很多人死于肺癌,因此通常有必要计划临终关怀。临终关怀的进步,尤其是认识到肺癌无法治愈的患者常有焦虑和疼痛,以及使用合适的药物缓解症状,可使更多的患者能在家中安然辞世,无论有无医院服务。

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