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默沙东 诊疗手册

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睡眠呼吸暂停

作者:

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

最后一次全面审校 3月 2019| 内容末次修改日期 3月 2019
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小知识
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睡眠呼吸暂停是一种由于反复较长时间呼吸停止导致睡眠连续性中断和短暂的血氧含量降低及二氧化碳含量增高的严重疾病。

  • 睡眠呼吸暂停患者常表现为日间嗜睡、夜间响亮鼾声、阵发性喘气或憋气、呼吸暂停和打鼾时突然觉醒。

  • 虽然睡眠呼吸暂停的诊断部分根据医生对症状的评估,但医生通常采用多导睡眠图来确诊及判断病情严重程度。

  • 持续气道正压、牙科医师安置的口腔矫治器、有时外科手术等可用于治疗睡眠呼吸暂停。

睡眠呼吸暂停分为三种类型:

  • 阻塞性睡眠呼吸暂停

  • 中枢性睡眠呼吸暂停

  • 混合阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停

Did You Know...

  • 白天嗜睡者和打鼾者应同其医生就相关症状进行讨论。

阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停是最常见的睡眠呼吸暂停类型,系睡眠过程中喉咙或上气道反复闭合引起的。上气道包括从口腔和鼻孔到喉部并下到喉头的通道,并且这些结构会在人呼吸时改变位置。

约 2%~9% 的美国人患有此类呼吸暂停症。阻塞性睡眠呼吸暂停更常见于肥胖人群。

睡眠中呼吸反复中断超过 10 秒钟时会出现阻塞性睡眠呼吸暂停。患者每小时有 5~30 或更多次呼吸暂停发作。

肥胖(或许)合并衰老及其他因素会导致上气道变窄。酗酒可使阻塞性睡眠呼吸暂停恶化。一些呈现家族表现的体征如喉部狭窄、颈围粗和圆形头使患睡眠呼吸暂停的风险增高。甲状腺激素水平低下(甲状腺功能减退)或生长激素过度分泌导致的过度和异常生长(肢端肥大症)会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。有时,卒中会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。

Did You Know...

  • 阻塞性睡眠呼吸暂停患者应避免饮酒及使用镇静剂,尤其是睡前。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停

对于儿童,扁桃体或腺样体肿大、某些牙齿病症(如深覆咬合)、肥胖症和某些出生缺陷(例如异常小的下颌)会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。

几乎所有患儿均有打鼾。其他症状包括夜间不宁睡眠和出汗。有些儿童会尿床。白天症状包括张嘴呼吸、晨起头痛、注意力不集中。学习和某些行为问题(例如多动症、易冲动和攻击性)通常是儿童出现严重阻塞性睡眠呼吸暂停的常见症状。患儿还会出现发育迟缓。儿童出现白天嗜睡较阻塞性睡眠呼吸暂停的成人更少见。

中枢性睡眠呼吸暂停

中枢性睡眠呼吸暂停是一种更为罕见的睡眠呼吸暂停,它是由称为脑干的大脑部分出现呼吸控制问题引起的。通常,脑干对血液中二氧化碳(一种代谢副产物)非常敏感。当二氧化碳水平较高时,脑干会发出信号,指示呼吸肌更深更快地呼吸,以通过呼气除去二氧化碳,反之亦然。在中枢性睡眠呼吸暂停时,脑干对二氧化碳敏感性降低。因此,中枢性睡眠呼吸暂停患者的呼吸较正常情况更浅更慢。

用于缓解疼痛的阿片类药物和许多其他药物会引起中枢性睡眠呼吸暂停。在高海拔地区也会导致中枢性睡眠呼吸暂停。心脏衰竭患者会出现中枢性睡眠呼吸暂停。脑肿瘤是非常少见的病因。与阻塞性睡眠呼吸暂停不同,中枢性睡眠呼吸暂停不是肥胖导致的。

出现通常见于新生儿的 Ondine curse 综合征——中枢性睡眠呼吸暂停的一种时,患者除完全苏醒时外会出现呼吸不足或完全没有呼吸。Ondine curse 综合征可能是致命的。

混合性睡眠呼吸暂停

第三种类型,混合性睡眠呼吸暂停是指在同一睡眠呼吸暂停期间混合出现中枢性和阻塞性因素。此型呼吸暂停常以阻塞性睡眠呼吸暂停开始并按阻塞性睡眠呼吸暂停处理。

症状

睡眠中的症状常首先由其睡眠伴侣、室友或同处一房者发现。在各种类型的睡眠呼吸暂停中,呼吸可异常变浅、慢,或呼吸突然停止(有时长达 1 分钟),接着再重新开始呼吸。

对于所有类型的睡眠呼吸暂停,睡眠干扰会导致白天嗜睡、疲乏、易怒、晨起头痛、思维迟钝和注意力难以集中。血液中氧气水平会显著降低,因此可出现房颤、血压升高。

阻塞性睡眠呼吸暂停

出现阻塞性睡眠呼吸暂停时,最常见的症状为打鼾,但多数打鼾者没有睡眠呼吸暂停。阻塞性睡眠呼吸暂停常表现为断续打鼾,伴有发作性喘气或憋气、呼吸暂停和带着鼾声的突然觉醒。患者会在憋气中惊醒。

早晨,他们常常不知道自己夜里醒过很多次。有些患者醒来时有咽喉痛或口干。严重阻塞性睡眠呼吸暂停患者可伴夜间睡眠相关的鼾响或巨大鼾声和白天不自觉打盹。

患者可能难以入睡。

对单独生活的人,白天嗜睡可能是最显著的症状。嗜睡逐渐影响白天工作和降低生活质量。例如,患者可在看电视时、参加会议时、更严重者甚至在驾驶等待交通信号灯时入睡。患者会出现记忆力减退、性欲下降,且由于困倦易怒,患者无法积极参与人际交往而使人际关系受损。

发生阻塞性睡眠呼吸暂停时,出现卒中心脏病发作房颤(一种异常不规则的心律)以及高血压的风险增加。如中年男性阻塞性睡眠呼吸暂停发作频率超过每小时 30 次,夭折风险增加。

Did You Know...

  • 仅少数打鼾者有阻塞性睡眠呼吸暂停,但大多数阻塞性睡眠呼吸暂停患者会打鼾。

中枢性睡眠呼吸暂停

在中枢性睡眠呼吸暂停,打鼾不是最主要的现象。而是表现为呼吸节律不规则和间断性呼吸暂停。陈-斯氏呼吸(周期性呼吸)是一种典型的中枢性睡眠呼吸暂停。陈-斯氏呼吸时,呼吸逐渐变快,又逐渐变慢,短时停止后呼吸再度开始。如此循环周而复始。每一循环持续 30 秒至 2 分钟。

肥胖-通气不足综合征

极度肥胖者可单纯罹患肥胖低通气综合征(Pickwickian 综合征),或同时还患有阻塞性睡眠呼吸暂停。身体过度肥胖影响胸部运动、膈下脂肪堆积压迫肺脏,两方面的因素结合起来导致呼吸变浅、呼吸效率降低。环绕喉部过多的脂肪压迫上气道,导致气流减少。呼吸控制可能会紊乱,导致中枢性睡眠呼吸暂停。

诊断

  • 医生评估患者的症状

  • 多导睡眠图

根据患者的症状可怀疑有睡眠呼吸暂停。有时,医生会使用调查问卷来帮助筛查症状,如白天过度嗜睡,这可能是阻塞性睡眠呼吸暂停引起的。确诊及严重程度判定常需一种叫多导联睡眠监护的睡眠实验室检查。这些指标的评价有助于医生区分阻塞和中枢性睡眠呼吸暂停。

多导睡眠图

  • 脑电图 (EEG) 监测睡眠和眼球运动水平的变化。

  • 血氧测定法(在指尖或耳垂上放电极)可用于测量血液中的氧气水平。

  • 在鼻孔和口腔前放仪器来测量气流。

  • 呼吸动度和模式通过在胸部连上监护仪来测量。

便携式监护仪越来越多地用于在家中帮助诊断睡眠呼吸暂停。这类监护仪可测量心率、血氧水平、呼吸力度、体位和鼻气流。

有时,需要额外检查来帮助医生确定原因。对于睡眠呼吸暂停患者,可检查并发症,如高血压及房颤。若医生怀疑为中枢性睡眠呼吸暂停,很少需要通过检测判定病因。

治疗

  • 控制风险因素

  • 持续气道正压通气或护牙托或其他牙医安装的装置

  • 可能行气道手术或上气道电刺激

应警告患者驾驶、操作重型机械或从事其他突然入睡可致灾难性后果的活动的风险。将要接受手术者术前应告诉麻醉师自己患有睡眠呼吸暂停,因有时麻醉可引起额外的气道狭窄。

援助小组可提供信息和帮助患者及其家庭成员处理有关问题。

阻塞性睡眠呼吸暂停

通常,治疗后预后可以明显改善。寿命不会受影响,可预防大多数严重的并发症。减肥、戒烟及不过量饮酒会有所帮助。鼻部感染和过敏应给予治疗。甲状腺功能低下及肢端肥大症应给予治疗。减肥手术(肥胖症治疗术)经常能够减少超重过多(病态肥胖)者中的睡眠呼吸暂停,并逆转症状,但即使患者因手术体重减轻很多,也可能不会出现睡眠呼吸暂停和相关症状明显减少。

重度鼾症者和经常于睡眠中出现憋气者不应饮酒、服用安眠药、服用有镇静作用的抗组织胺药或导致睡意的其他药物。侧卧位或抬高床头有助减少打鼾。捆绑在背部的特殊装置可防止患者仰卧位睡眠。市面上销售的减少打鼾的其他设备和喷剂可能对轻度鼾症有帮助,但未能显示可缓解阻塞性睡眠呼吸暂停。也有许多针对鼾症的外科手术方案,但这些方案效果怎样和能维持多久证据不多。

阻塞性睡眠呼吸暂停者,尤其是白天嗜睡明显者,可从持续气道正压(CPAP)治疗中获得良好预期效果。在 CPAP 治疗时,通过鼻罩或面罩向气道提供一轻度增高的压力。患者吸气时上述增高的压力可支撑喉部使其保持开放。CPAP 治疗中传送的空气加或不加湿均可。治疗开始后前两周健康护理人员需密切随访,以确保患者面罩合适及鼓励患者学会佩戴面罩睡觉。

一些接受 CPAP 治疗的患者依然有白天明显嗜睡症状。服用莫达非尼可能会使这些人受益,莫达非尼是一种温和的兴奋剂,用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者出现的白天嗜睡。对于有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,还将测试其它药物。

由牙科医师安置的可移走口腔矫治器可帮助缓解轻-中度阻塞性睡眠呼吸暂停(和打鼾)。这些只在睡眠时才佩戴的器械有助保持呼吸道开放。大多数矫治器将颌部分开,将下颌向前推,使舌部无法后移堵住喉咙。其他矫治器将舌部向前牵拉。

上气道刺激是一种使用植入设备来激活第十二对颅神经(舌下神经)中的其中一条的手术。这种治疗可以成功应用于无法耐受持续气道正压呼吸机治疗的中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者。

如果有扁桃体增大或其他结构异常导致上气道明显阻塞,作为治疗睡眠呼吸暂停的头部或颈部外科手术是有用的。对于儿童,最常见的治疗方法是手术去除扁桃体和腺样体。这种手术通常可以缓解睡眠呼吸暂停,尤其是扁桃体或腺样体肿大时。没有明显阻塞但无其他治疗方法可供选择时,手术治疗有时也有用。另一种常见的手术是悬雍垂腭咽成形术,这种手术切除上气道周围的组织(如扁桃体及腺样体)。通常,该手术对轻度睡眠暂停患者最有帮助。有时也采用其他外科手术方案,但这些手术还未被彻底研究。

中枢性睡眠呼吸暂停

尽可能治疗基础疾病。例如,可给药以减轻心脏衰竭的严重程度。否则没有更有效的临床治疗方案。通过鼻导管输送氧气(不在压力作用下)可减少睡眠时血氧水平降低的患者出现呼吸暂停的次数。有些中枢性睡眠呼吸暂停也可通过 CPAP 获益。陈-斯氏型睡眠呼吸暂停通过 CPAP 治疗可使发作减少,心衰改善,但并不能延长生存期。乙酰唑胺可助患者治疗由高海拔引起的中枢性睡眠呼吸暂停,即使对海平面地区的患者可能也有效。通过植入刺激膈膜设备(横隔膜/膈神经刺激仪)的手术来帮助患者呼吸,一些患者可从中受益。

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