默沙东 诊疗手册

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结节病

作者:

Michael C. Iannuzzi

, MD, MBA, Northwell School of Medicine;


Birendra P. Sah

, MD, Upstate Medical University

最后一次全面审校 2月 2019| 内容末次修改日期 2月 2019
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小知识
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结节病是一种体内多数器官出现炎症细胞异常聚集(肉芽肿)的疾病。

  • 结节病通常发生于 20~40 岁之间,以斯堪迪纳维亚裔和美国黑人最常见。

  • 结节病能累及许多器官,以肺最常见。

  • 患者通常会出现咳嗽与呼吸困难,但也可能出现各种不同的症状,具体取决于受累的器官。

  • 诊断常需要胸部 X 线(通常是计算机断层扫描)和来自于肺的组织标本分析(活检)。

  • 大多数患者不经治疗症状最终可消退。

  • 必须治疗时,可从给予皮质类固醇开始。

结节病的病因尚未知。该病可能是感染引起,也可能是免疫系统对环境中物质(如霉菌或霉病)的异常反应而引起。遗传因素似乎也很重要。结节病一般发于 20 岁和 40 岁之间。且最常见于北欧血统的人士以及美国黑人(不过也可见于任何人)。

结节病的特征是炎症细胞聚集(肉芽肿)。疾病主要发生于一侧肺组织和淋巴结,但肉芽肿形成也可见于任何器官,包括肝脏、眼睛、皮肤,其次为脾脏、骨骼、关节、窦道、骨骼肌、肾脏、心脏、生殖系统、唾液腺和神经系统。肉芽肿最终可完全消失或形成瘢痕组织。

结节病可表现为某些综合征。

Löfgren 综合征

Löfgren 综合征有三种具体症状:多处关节急性炎症(关节炎)、皮下有压痛的红色肿块(结节性红斑)以及肺部与心脏和气管相连处的淋巴结肿大。该病通常会导致发烧和萎靡、眼睛内膜炎(葡萄膜炎)以及有时会导致腮腺炎。其更常见于北欧和爱尔兰血统的女性。

Löfgren 通常会自行消退。但患者可给予非甾体类抗炎药来帮助缓解症状与炎症。

Heerfordt 综合征

Heerfordt 综合征(也称为眼色素层腮腺炎)表现为腮腺肿胀(由于肉状瘤浸润)、眼睛发炎(葡萄膜炎)、慢性发热,以及少数情况下表现为面部神经衰弱或瘫痪。Heerfordt 综合征可自行缓解。治疗方法与结节病的相同,包括非甾体类抗炎药,如皮质类固醇。

Blau 综合征

Blau 综合征是一种以常染色体显性形式遗传的结节病样疾病。Blau 综合征的症状在 4 岁前发生。症状通常包括关节炎、皮疹和葡萄膜炎。

症状

结节病最常见于冬季或早春。多数结节病可无症状,而因其他原因进行胸部X线检查时被发现。许多患者都有不会进展的微小症状。

结节病的症状差异较大,与病变的部位和范围,以及患者的年龄和性别有关。

一般情况

大约 1/3 患者的首发症状可为发热、疲乏、胸部隐痛、病感(不适)、食欲不振、体重下降、关节痛等。淋巴结肿大常见,但通常不引起症状。整个病程中可反复出现发热和夜间出汗。

结节病最常累及的器官为肺脏。胸部X线检查可见肺门和气管右侧淋巴结肿大。结节病产生的肺部炎症最终可导致瘢痕或囊肿形成。幸运的是,这种进行性的瘢痕形成并不常见。偶尔,曲霉菌能定植在肺囊腔,生长,并引起出血。呼吸会变得困难。结节病严重累及肺者,最终会压迫右心,导致右心衰竭(肺心病)。

皮肤

结节病亦常累及皮肤。在有斯堪的纳维亚血统的患者中,结节病在起病时常表现为皮疹伴随凸起有压痛的红色肿块,通常在胫部(结节性红斑),还常伴有发热和关节痛。皮疹常在一两个月内消退,在美国黑人中不常见。迁延的结节病可形成扁平斑、隆起斑或导致鼻、颊、唇和耳部皮肤褪色的斑块(冻疮样狼疮)。冻疮样狼疮最常见于美国黑人和波多黎各人。冻疮样狼疮患者的鼻道还会出现肉芽肿,肉芽肿引起的症状与鼻窦炎的类似。

肝脏和脾脏

大约 75% 结节病患者存在肝脏肉芽肿。这些肉芽肿通常无症状,且肝功能正常。即便没有症状,但是血检可显示肝脏受到累及的证据。不到 10% 的患者出现肝脏肿大。肝功能异常引起皮肤和眼白变黄(黄疸)很少见。

一些病人脾脏也可肿大。脾脏肿大的患者会感到上腹部疼痛。

眼睛

有 25% 结节病患者的眼睛受到了影响,尤其是美国黑人以及日本血统人士。葡萄膜炎会使眼睛发红疼痛,并影响视力。持续较长时间的炎症可能会阻碍眼睛流出液体,导致青光眼,进而导致失明。眼球上和眼睑内侧的膜(结膜)可能会形成肉芽肿。这类肉芽肿通常不会引起症状,但结膜是医师可获取组织标本进行检查的部位。有些结节病患者主诉眼部干涩、疼痛和发红,可能为泪腺受累,不能产生足够的眼泪保持眼睛湿润所致。

心脏

心脏中形成的肉芽肿可能会导致心悸、头晕或心脏衰竭。若结节病严重累及肺部,则还会出现右心衰竭(称为肺心病),致使从心脏向肺部输送血液的动脉压力上升(肺动脉高压)。在靠近心脏电传导系统处形成的肉芽肿会诱发可能致命的心跳不规律

关节、肌肉与骨骼

炎症会导致关节大范围疼痛。手腕、肘部、膝盖以及踝关节最常受到影响。形成骨骼囊肿,导致邻近关节肿胀和触痛。有些人还会出现肌无力。

神经系统

结节病可累及脑神经(头部神经),导致复视、听力丧失或一侧面部下垂。如脑垂体或其周围的骨骼受累,则会引起中枢性尿崩症。出现尿崩症时,脑垂体会停止分泌 抗利尿激素(一种肾脏浓缩尿液所需的激素),导致尿液产生过多。

高钙水平

结节病可导致血液和尿液中的钙含量升高。高钙水平其原因是结节性肉芽肿产生活性维他命 D,能够增加小肠的钙吸收。高血钙水平导致食欲下降、恶心、呕吐、口渴及尿液增加。如果存在时间较长,较高的血钙水平可能会导致肾结石形成或肾内钙沉积,最终引起慢性肾病

诊断

  • 胸部影像检查

  • 组织活检

医生推断结节病最常用的方法是观察其特征性改变,包括肿大的淋巴结及胸腔 X 线或计算机断层扫描 (CT) 的异常发现。

进一步的检测是必要的,通常组织样本显微镜检查(活检)显示炎症和肉芽肿即可确认诊断。支气管镜检查结合超声引导下的穿刺活检准确率达 90%,它是肺部受累患者的首选手术。组织标本的其他可能来源有异常的皮肤、皮下肿大淋巴结以及结膜肉芽肿。通常不做肝活检,因为其他疾病也可能引起肝肉芽肿,因此活检可能无法提供明确的诊断。对于有这些器官系统相关症状的患者,可能要行心脏磁共振成像 (MRI)、脑或脊柱 MRI、骨扫描和肌电图检查。

结核病会引起许多类似于结节病所致的病变。因此,医生亦可进行结核菌素皮肤试验(有时行肺活检)来帮助确定是肺结核还是结节病。

有助于医生诊断结节病或评估其严重程度的其他方法包括肺部灌洗(支气管肺泡灌洗)以及体液检查。有活动性结节病的肺液含有大量淋巴细胞,但这一发现并非是结节病特有的。偶尔使用的另一项检查是正电子发射断层成像 (PET) 扫描,即使是累及肺以外的其他身体部位的小面积结节病也可检测到。

对于有肺部瘢痕的患者,肺功能检查可能会显示肺可容纳的空气量低于正常。血液检查可提示白细胞、红细胞或血小板降低(此情况少见)。免疫球蛋白水平升高,以黑人为甚。血钙或尿钙可能较高。肝脏酶水平,特别是碱性磷酸酶,在肝脏受累时可升高。

预后

近 2/3 的肺结节病患者可自行好转或消失。甚至胸内增大的淋巴结和严重的肺部炎症都可在数月或数年内消失。多达 30% 的患者病程可为慢性或进行性发展。4%~7% 的患者在疾病早期会出现胸外器官(如心脏、神经系统、眼睛和肝脏)严重受累。

无肺部病变的胸内淋巴结肿大者,预后良好。Löfgren 综合征患者的预后最佳。大约 50% 的结节病患者可出现复发。

大约 10% 到 20% 的结节病患者因为眼睛、呼吸系统或其他部位的损伤而严重致残。在受影响人群中,结节病的致死率为 1% 到 5%。肺部瘢痕形成导致呼吸衰竭和肺心病是最常见的死因,其次的死因为肺部曲霉菌感染导致的出血。

治疗

  • 非甾体类抗炎药

  • 皮质类固醇

大多数结节病患者无需治疗。

患者可被施用非甾体类抗炎药来帮助缓解发烧或疼痛等症状。

对于导致呼吸困难、关节痛或胸痛以及发热等症状的结节病,可用皮质类固醇控制。下列情况也应予以皮质类固醇

  • 血中高水平钙,即使症状轻微。

  • 心脏、肝脏、或神经系统功能受累。

  • 结节病引起毁损性皮肤病变或皮质类固醇滴眼液难以治疗的眼部病变。

  • 肺部病变恶化。

皮质类固醇能够暂时性地缓解结节病导致的组织受损并能够较好地控制住症状,但无法预防经多年形成的肺部疤痕。皮质类固醇还可帮助血液或尿液尿中钙水平过高的患者。大约 10% 需要治疗的患者对单纯皮质类固醇治疗无效,加用甲氨蝶呤后可能有效。

若皮质类固醇无效或导致麻烦的副作用,有时可给予其他药物来抑制免疫系统。这些药物可能包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、羟氯喹、来氟米特和英夫利昔单抗。

羟氯喹有时可帮助治疗损毁性皮肤病变、高血钙水平以及一些肿大、不适或损毁性的淋巴结。

一些患者(尤其是冻疮样狼疮和累及神经系统的患者)被施以英夫利昔单抗治疗。

若累及心脏,则需要安装植入性心脏除颤器和心脏起搏器。

若结节病严重影响肺部、心脏或肝脏,则可能需要进行这些器官的移植,但疾病会在移植后的器官中复发。

根据胸部 X 线、CT、肺功能检查以及血钙测试,可监测治疗效果。治疗结束后,应定期进行上述检查,以了解有无复发。

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