默沙东 诊疗手册

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肺栓塞 (PE)

作者:

Victor F. Tapson

, MD, Cedars-Sinai Medical Center

最后一次全面审校 12月 2018| 内容末次修改日期 12月 2018
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小知识
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肺栓塞是血液中的一块固态物质(栓子)造成肺的动脉(肺动脉)阻塞,通常由血凝块(血栓)引起,也可能由其他异物引起,但很少见。

  • 肺栓塞常由血凝块引起,虽然其他物质也能形成栓子和阻塞动脉。

  • 肺栓塞症状可能不同,但通常包括呼吸困难。

  • 医生通常使用计算机断层扫描 (CT) 血管造影术或肺扫描寻找肺动脉阻塞以确诊肺栓塞。

  • 高危人群可给予抗凝剂(有时称为血液稀释剂)来预防肺栓塞。

  • 当机体溶解血块时,用抗凝药来稀释血液并防止栓子扩大;有死亡风险的人需要其他措施(如促进血块破裂的药物或手术)。

肺动脉将血液由心脏运送到肺脏。血液由肺脏摄取氧气并流回心脏。血液从心脏泵到身体的其他部分为组织提供氧气。当肺动脉为栓子阻塞,血液不能获得足够的氧气。大栓子(大量或高危肺栓子)会引起太多阻塞,使心脏无法通过仍开放的肺动脉泵出足够的血液,从而使血压降低。如泵出血液太少或心脏用力过度,患者出现休克或死亡。有时,血流阻塞会导致肺梗塞,这会导致严重疼痛,但是可逆的。

相比大栓子,机体通常溶解小栓子的速度更快,从而使损害降到最小。大血块分解需要更长的时间。如未知原因,在少数人中,血块不会破裂并形成疤痕,而疤痕可能会导致更持久的症状。

肺栓塞每年影响约 350,000 人,在美国每年导致 85,000 人死亡。它主要危害成年人。

病因

肺栓塞最常见的类型是

  • 血凝块

通常,当血流减慢或停止时,腿部或盆腔静脉会形成血凝块,当患者在受伤(如髋部骨折)或大手术或在出行期间久坐后长时间保持一个姿势时,也会发生这种情况。其他原因包括更易于形成血块的病症或血流存在异物(如静脉导管)。

静脉血凝块形成的原因尚不明确,但多数时候有明显的易患因素(危险因素),包括:这些病症包括:

  • 高龄,尤其是 60 岁以上

  • 血液凝固功能紊乱

  • 癌症

  • 插入大静脉给药或营养物的导管(内置的静脉导管)

  • 行动不便(如在手术或生病后、长途驾车或长时间飞机出行期间)

  • 骨盆、髋部或小腿受伤

  • 称为肾病综合征的肾脏疾病

  • 3月内行大手术

  • 使血液变得过于黏稠的骨髓疾病

  • 肥胖

  • 妊娠或分娩后

  • 现有的血凝块

  • 吸烟

  • 使用 雌激素,例如,治疗绝经期症状或避孕(35 岁以后或吸烟女性风险尤其高)

  • 使用 雌激素受体调节剂(如雷洛昔芬或他莫昔芬)

  • 使用 睾酮替代疗法

长时间坐着而没有活动(如坐飞机时)的人也有轻微增加的危险。

在不太常见的情况下,手臂静脉中会形成血块。偶尔,血块在移行到肺部时可见于心脏右侧。其次,是形成于上肢静脉或右心中的血凝块,一旦血凝块脱落到血流中,通常进到肺部。

少见栓塞类型

肺动脉突然阻塞并非仅仅由于血栓导致。其他物质也会形成栓塞。

  • 当长骨骨折或骨科手术时,脂肪可从骨髓逸出到血液中,形成栓子。有时,在抽脂和脂肪移植等手术中,脂肪也会逸出。

  • 分娩时羊水被挤入骨盆静脉形成栓子。

  • 肿瘤细胞团会脱落进入循环而形成栓子。

  • 如放置在大静脉(中央静脉)的导管不小心与空气相通,空气气泡亦可形成栓子。当静脉切开(如移除血凝块)时也可能形成空气栓子。另一危险因素是潜水(减压病)。

  • 感染物也可形成栓子并进入肺。原因包括静脉用药、心瓣膜感染以及静脉炎症伴随血凝块形成和感染(化脓性血栓静脉炎)。

  • 异物可能进入血流,通常是毒品使用者静脉注射滑石粉或水银等无机物质,异物会在此形成栓子并进入肺。

  • 在进行称为椎体成形术的手术后,水泥有时可能会进入血流。

症状

肺栓塞症状取决于肺动脉阻塞的程度和患者全身健康状况。例如,有其他疾病如慢性阻塞性肺疾病冠状动脉疾病者可导致更严重的症状。

小的栓子不会造成任何症状,但当症状出现时,通常突然地发生。

肺栓塞症状包括

  • 气短

  • 胸痛

  • 头晕或昏厥

呼吸困难可能是唯一症状,特别是尚未形成肺梗死时。通常,呼吸频率会增快,患者感到焦虑或不安以及焦虑发作。

一些患者出现胸痛。可出现心跳增快,心律不齐或二者兼有。

在部分患者中,尤其是栓子非常大的患者,首个肺栓塞症状是头晕目眩或失去意识。如果患者突然失去意识,他们的身体可能抖动,状似痉挛。血压可能降至危险程度(称作休克),皮肤可能冰凉且呈蓝色(发绀),患者可能猝死。

在老年患者中,肺栓塞首发症状可能是意识模糊或精神功能恶化。这些症状通常是由于心脏不能运输足够富氧血液至大脑和其他器官。

肺梗死

肺梗死是指某些肺组织未获得足够的血流和氧气,并且在影像学检查中显示由于肺栓子阻塞了肺血管而死亡。导致肺梗死的栓子通常都很小。肺梗死的症状可能数小时后出现。如发生肺梗死,患者会出现咳痰带血、吸气时胸部锐痛,部分病例会出现发热。肺梗死症状持续几天,但通常每天变得温和一点。

栓塞反复发作

在血栓部分或全部持续存在的罕见患者中,肺血管中的血压会升高。血压升高会导致症状,如呼吸短促、脚踝或腿部肿胀以及无力,这些症状会在数月或数年内逐渐发生。

诊断

  • 脉搏血氧测定法和胸部 X 光

  • CT 血管造影、腿部超声检查、肺灌注扫描或结合进行

医师根据患者的症状和危险因素而怀疑肺栓塞的诊断,如近期内做过手术,卧床时间过长,或有形成血凝块的遗传倾向。大的肺栓塞对于医生来说更容易诊断,特别是当患者有腿部血栓征象等可能导致肺栓塞的明显预兆时。但在许多情况下,症状很少或与其他疾病的症状混淆,如肺炎心脏病发作哮喘甚至是肾结石,这是肺栓塞经常难以诊断的重要原因。的确,对于医生来说,肺栓塞是最难认识和诊断的严重疾病中的一种。

部分常规测试可提供肺栓塞形成的线索。然而,这些测试无法确切诊断是否真正出现肺栓塞。

表明存在肺栓塞的测试

胸部 X 光可显示肺栓塞后血管结构的微小变化和肺梗死征兆。然而,X线检查结果通常正常,即使存在异常,医师也极少做出明确的诊断。

心电图 (ECG) 可能出现异常。这些异常可能支持或表明肺栓塞诊断,但无法确定。

在指尖连一个传感器来测量血液中的氧气水平(血氧测定法)。由于肺栓塞阻塞了肺动脉,因此血氧含量较低。有时,医生还会取血样并测量其中的氧气和其他气体的水平。

医生首先根据患者的肺栓塞风险、症状严重度及早期检测结果(比如胸部 X 光和血氧含量)等信息判断肺栓塞的可能性。重要的是,明显的危险因素可能完全不存在。

如果肺栓塞的可能性不大,通常会做测量 d-二聚体的血液测试。这类患者可能只需要该测试。如果这些患者的 d-二聚体水平正常,则出现肺栓塞的可能性极低。然而,虽然这类患者的 D-二聚体水平较低意味着不可能患肺栓塞,但水平较高也不一定意味着患肺栓塞。感染或受伤等其他疾病也可能导致 d-二聚体水平高,因此还需要其他测试进行确诊。

如果更可能是肺栓塞或 d-二聚体测试结果异常,则应进行其他测试,通常是以下一种或多种测试:

肺栓塞诊断测试

CT 血管造影是一种 CT 扫描。无创性的 CT 血管造影可迅速、相当准确地发现大的凝块。在此检查中,造影剂注入静脉。造影剂进入肺,CT扫描机生成动脉血液的图像以确定是否有肺栓塞阻塞血流。CT 血管造影术是最常用的诊断肺栓塞的图像检查。心脏的大小也可能表明心脏承受了多少压力。

肺通气灌注扫描无创,相当准确,但需要的时间长于 CT 扫描。微小的放射活性物质注入静脉流经肺脏,显示肺的血液(灌注)供应轮廓。完全正常的扫描结果通常提示患者没有明显的血管阻塞。异常扫描支持肺栓塞的可能性,但也可能是肺气肿等其他疾病,这类疾病也可造成肺组织受损区域血流减少。

通常,肺灌注扫描和肺通气扫描同时进行。患者吸入一种无害气体,其中包括能分布于肺部小气囊(肺泡)的微量放射性物质。在扫描仪上就能看到二氧化碳排出以及摄入氧气的区域。将这一扫描结果与灌注扫描显示的血供部位结果相比较,医师常依据通气和血流灌注的不匹配而判断有无肺栓塞。如果患者有无法使用 CT 血管造影术的肾病,医生有时会使用肺灌注扫描,因为 CT 所用造影剂会进一步损伤肾脏。

腿部超声检查是无创性的,能确定肺栓塞的常见来源——腿部凝块。该检查未发现凝块也不能排除肺栓塞。但如果超声检查发现血块,并且肺部症状极少,则偶尔在不进行任何进一步检查的情况下,给予患者与肺栓塞一样的治疗,因为两种病症的治疗通常是一样的。

诊断肺栓塞很少需要肺动脉血管造影术

栓塞严重或复发的测试

超声心动图可显示心脏右心房或右心室有血块。通过显示右心脏试图用力将血液推过血栓而受压,该检查的结果有助于医生决定栓塞的严重程度。

在没有明显血块或血块反复发作危险因素的患者中,医生还可能测量血液中的蛋白,以确定凝血障碍是否是病因。

预后

肺栓塞死亡几率很低,但大块性肺栓塞可引起猝死。大部分死亡发生于诊断前,常发生在肺栓塞形成的数小时内。影响预后的重要因素包括

  • 栓子的尺寸

  • 被阻塞的肺动脉大小

  • 被阻塞的肺动脉数量

  • 对心脏泵血能力的影响

  • 患者的整体健康状况

有助于确定预后的因素包括机体反应指标,如血压、心率、氧气水平以及是否需要药物来帮助提高血压。

任何伴有严重心、肺疾病的患者死于肺栓塞的风险都较大。心、肺功能正常者通常存活,除非栓子阻塞一半或一半以上的肺动脉。

你知道吗……

  • 肺栓塞是最常见的难以解释的死亡原因之一

预防

由于肺栓塞很危险,而治疗方法有限,所以尽量避免有肺栓塞危险的患者发生静脉血凝块形成。总的来说,易于发生血凝块的患者应尽量增加活动量。如长时间坐飞机旅行时,应每两个小时站起来在周围活动一下。

医生会根据患者存在肺栓塞风险的原因以及患者的基础健康状况来选择抗凝剂、物理预防措施或联合措施。

肺栓塞抗凝

对特定的患者给予抗凝药物(也称为血液稀释剂),最常用肝素。

肝素分为两种:

  • 传统

  • 低分子量

传统和低分子量肝素效果相同。肝素是最广泛应用的药物,用来减少大手术特别是小腿手术后局部静脉栓子形成的可能性。术后 6 至 12 小时内皮下注射小剂量肝素,理想情况下,可注射额外剂量的肝素直到患者能起身下床行走为止。

有肺栓塞高危险因素的住院病人(如有心力衰竭、卧床、肥胖或既往有过血凝块病史)即使不进行手术,使用小剂量肝素也会有好处。小剂量肝素不会增加严重出血性并发症的发生频率,但肝素可引起伤口处血管少量渗血。

如今,华法林(一种口服抗凝剂)已经不那么常用了,因为使用华法林时,患者需要进行定期血液检查以监测华法林的效果,而华法林可能与患者正在服用的许多药物发生相互作用,并且新药更安全更有效。低分子量肝素比标准形式的肝素更容易预测,通常在正在接受手术(如髋关节或膝关节置换术)且有高血块风险的人中用于预防血块。

较新的口服抗凝剂包括磺达肝素、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班以及达比加群,这些药物可抑制身体中形成血块的物质。这些药物具有预防效果,且一般来说比华法林更安全。尽管如此,华法林仍然被认为是某些患者(如有金属心脏瓣膜的患者)的最佳选择。

物理措施

对于接受手术的患者而言(尤其是老年人),可通过以下方法降低凝块形成风险:

  • 使用间断性空气压缩装置或穿有弹力的压缩长袜

  • 做腿部练习

  • 尽早下床活动

间断性空气加压装置能提供有规律的外压以保证下肢的血流通畅。但对接受过某些高风险手术(如髋关节或膝关节置换手术)的患者,单独使用这样的装置尚不足以预防血块形成。

有弹力的压缩长袜会对腿部血管施加稳定压力,以保持血液流动。它们可能不如间断性空气压缩装置有效,但仍可能有助于降低腿部血块的风险。

对于患肺栓塞风险较高及由于出血风险较高而无法服用抗凝剂的患者,可在心脏与下腔静脉之间的大血管内放置滤器(称为下腔静脉滤器),使血液从下肢返回心脏。这个滤器可以捕获血栓,防止其到达肺部。

下腔静脉滤器:预防肺栓塞的方法之一

为预防肺栓塞,可使用抗凝药物。但是,对于某些患者,医师会推荐在下腔静脉内临时或永久植入滤器(正式名称为伞型滤器)。一般在无法使用抗凝血药时(比如患者还在出血时),才会推荐该滤器。滤器可在栓子抵达心脏前捕获栓子,但血流可自由通过。被捕获的栓子有时可自溶。

下腔静脉滤器:预防肺栓塞的方法之一

治疗

  • 支持性疗法

  • 抗凝

  • 有时置换下腔静脉滤器

  • 有时使用溶栓(“血栓疏通”)治疗

肺栓塞治疗首先是治疗症状。如血氧水平低则予吸氧。可能需要止痛药来减轻疼痛。如果血压低,予静脉补液,有时予以升压药。如发生呼吸衰竭可能需要机械通气。

抗凝

使用抗凝药物可使血液变稀薄,帮助血液更自由地流动,从而防止现有的血快增大和形成其他血块。药物选择包括肝素、磺达肝素、新型口服抗凝剂,如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群或(偶尔)华法林。

肝素通过静脉给药,因此起效快,可以迅速逆转。但肝素需要经常进行血液检查以监测其效果并继续住院治疗。低分子量肝素和磺达肝素每天皮下注射一次或两次。有了这种优势,患者可在出院后使用这些药物。

但使用依度沙班或达比加群时,医生必须在治疗前 5-10 天提供肝素治疗(通过静脉或皮下注射),然后才能给予依度沙班或达比加群,有时这意味着患者必须住院。相反,当使用利伐沙班或阿哌沙班时,如果肺栓子较小,则有时不需要肝素治疗。选择华法令治疗时,治疗的前 5 至 10 天使用肝素和华法令均可,然后单独使用华法令。

华法令治疗需要做定期血液测试,确保血液足够稀薄以免形成凝块,但又不会太稀薄导致出血倾向(称作抗凝药过量使用)。通常会根据血液测试结果调整华法令剂量。而且,华法令还会与许多不同类型的食物和其他药物发生作用,从而可能导致血液过于稀薄或浓厚。如果抗凝药过量使用,体内许多器官会发生严重出血。

由于许多药物可以同华法令相互作用,使用抗凝剂的患者在使用任何其他药物前需和医师核对,这些药物包括非处方药对乙酰氨基酚或阿斯匹林,草药制剂和食用补充品。需要定量或避免食用富含维生素 K(影响血凝)的食物,如绿花椰菜、菠菜、甘蓝类蔬菜、其他叶状绿色植物、肝脏、葡萄柚和葡萄汁和绿茶。

较新的抗凝剂(比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群)相比肝素或华法令有几项好处。同肝素一样,这些药物可以口服,但不需要进行剂量调整和检查来监控抗凝水平。此外,这些药物一般不与食物或其他药物相互作用,且与华法令相比,很少会导致严重出血。利伐沙班始终应与食物一起服用。超过约 120 千克(大约 260 磅)的人是否应该服用这些药物尚不清楚。

抗凝剂需用多长时间取决于患者的状况。如肺栓塞是由暂时的易患因素如手术引起,可治疗 3 个月。如果是由长期的原因引起,如长期卧床,治疗通常持续 6~12 个月,但有时必须无限期地持续进行。例如,反复发生肺栓塞者,常由遗传性凝血障碍或癌症所致,通常需要不定期地使用抗凝剂。较新的研究表明,在许多接受利伐沙班或阿哌沙班治疗 6 个月后继续使用的患者中,减少剂量可降低出血风险,并且仍可预防大多数反复出现的血块。

溶栓治疗

阿替普酶 (tPA) 等溶栓药物(“血块溶解药物”)能分解和溶解血块。由于这些药物会导致危险或致命出血,一般只用于因肺栓塞引起死亡危险的患者。在一些极端情况下,如患者在前 2 周内进行手术、怀孕、卒中或有过度出血倾向,则不能使用这类药物。

物理措施

如果患者有存在大块肺栓塞引起死亡的危险,在一些中心,医师会试图将导管插入肺动脉粉碎栓子。

在严重栓塞的部分情况下,可能需要手术。从肺动脉取出栓塞可以挽救生命。手术也可用于取出长期存在而引起持续呼吸困难和肺动脉高压(肺动脉高压)的肺动脉凝块。

可通过手术在引流腿部和骨盆血液到右心的腹部大静脉中植入滤器。对使用抗凝药后血栓复发、不能使用抗凝药或引起严重出血者,可使用滤器。因为血凝块主要是来源于小腿或骨盆静脉,滤器常可阻止它们进入肺动脉。可取出较新的滤器。取出有助于预防将滤器永久留在体内可能产生的一些并发症。

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