默沙东 诊疗手册

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肺炎概述

作者:

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

最后一次全面审校 4月 2019| 内容末次修改日期 4月 2019
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小知识
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肺炎是肺内的小气囊(肺泡)及其周围组织的感染。

  • 肺炎是全球范围内最常见的死亡原因之一。

  • 肺炎通常是导致患有其他严重慢性疾病之患者死亡的终末疾病。

  • 有些类型的肺炎可通过免疫接种预防。

在美国,每年大概有2到3百万肺炎患者,其中有60,000人死亡。在美国,肺炎以及流感是第八大致死病因,并且是传染病死亡的首要因素。肺炎是患者住院时发生感染致死的最常见原因,还是发展中国家最常见的总体死因。肺炎还是儿童和婴儿最常见的严重感染之一,在欧洲和北美,每年每1,000个儿童中就有34到40例病例。

(另请参见呼吸系统概述。)

病因

肺炎是不同微生物引起的 — 包括细菌病毒分枝杆菌真菌寄生虫。细菌性和病毒性肺炎比分枝杆菌、真菌或寄生虫性肺炎更常见。具体的微生物取决于患者的年龄、健康状况、所处位置以及其他因素。可能涉及多种微生物。例如,流感(病毒感染)通常会并发细菌性肺炎。

气道和小肺气囊会不断暴露在微生物下。鼻子和喉咙充满细菌,有时充满病毒,人们经常会从空气中吸入或从消化道、口腔或喉咙吸入少量的这些生物。在正常情况下,肺部防御机制可轻松应对这些生物,包括:

  • 咳嗽反射,有助于排出黏液和异物

  • 肺部通道的细胞壁能防止微生物侵入肺部,并将黏液和异物向上推,以便通过咳嗽带走

  • 肺细胞产生的蛋白,会攻击微生物

  • 作为正常免疫系统之部分的肺部内的白细胞也会攻击微生物

在以下情况下会出现肺炎

  • 防御机制功能异常。

  • 吸入大量细菌,超出了正常防御范围。

  • 有特别的感染性生物进入。

通常,在微生物从上气道被吸入肺部后出现肺炎,但有时微生物从空气中被吸入后被血流带到肺部,或直接从附近感染部位侵入肺部会引起感染。

肺炎的类型

肺炎的类型取决于人们何时何地患上肺炎,因为不同的病原体存在于不同的环境下。某些环境(如医院)中的生物一般要比其他环境下的生物更危险,并且对抗生素更具耐药性。此外,某些环境中的人更容易患上导致他们更容易感染肺炎的疾病。肺炎的一些类型包括

医疗保健相关性肺炎 — 在医疗以外的医疗保健环境(如护理院或透析中心)中获得的感染 — 不再视为肺炎的一个单独类别。

肺炎的其他类型包括

  • 吸入性肺炎在吸入大量颗粒物(如唾液、食物或呕吐物)而未从肺部清除时发生。吸入性肺炎见于吞咽困难的人,如卒中患者以及因镇静剂、酒精或其他原因而出现意识水平下降的患者。

  • 阻塞性肺炎因肺部呼吸道阻塞(如肿瘤导致的阻塞),导致细菌在阻塞物后集聚而患病

行走型肺炎是一个非医学术语,用于描述无需卧床休息或住院的轻度 社区获得性肺炎。有些人甚至感觉良好,可以上班并参与其他日常活动。

肺炎的危险因素

肺炎可发生在手术(尤其是腹部手术)或受伤(创伤,尤其是胸部创伤)后,因为在这些情况下的疼痛会让人无法深呼吸和咳嗽。如果人无法深呼吸和咳嗽,则微生物会更容易留在肺内并导致感染。无法深呼吸和咳嗽的其他人包括身体虚弱、卧床、瘫痪或意识不清者。此类人也有可能患上肺炎。

另一个要考虑的重要因素是肺炎是否可见于正常人或有免疫系统损害的人。免疫系统受损者更容易感染肺炎,包括各种少见的细菌、病毒、真菌或寄生虫导致的肺炎。这类患者对药物的治疗反应通常也不如健康人好。免疫系统受损者包括下列人士

  • 使用某些药物(如皮质类固醇或化疗药物)者

  • 患有某些疾病,如获得性免疫缺陷综合症 (AIDS) 或各类癌症

  • 免疫系统不全者(如婴儿和学步儿童)

  • 免疫系统受到严重疾病的损害

导致人易患肺炎的其他因素包括:酗酒、抽烟糖尿病心脏衰竭、年龄较大(如大于 65 岁)以及慢性阻塞性肺疾病,因为这些疾病会弱化肺部的防御机制或免疫系统。

症状

肺炎的最常见症状是

  • 咳嗽带痰(浓稠或变色的黏液)

肺炎其他常见的症状包括

  • 胸痛

  • 寒战

  • 发烧

  • 气短

这些症状取决于疾病的范围、程度和导致该病的病原体。

有时肺炎患者有消化系统症状,如恶心、腹泻和食欲不振(厌食症)。

婴儿和老年人的症状变化更大。可能不会有发烧 胸痛也可能没有,或者因为无法主诉有胸痛。有时可能仅有的症状是呼吸加快或突然拒食。有时突然的混乱仅仅是老年人肺炎的信号。

肺炎的并发症

常见的并发症包括

严重肺炎会阻碍氧气进入血流,导致病人感觉呼吸短促。低氧血症可威胁生命。

导致肺炎的微生物可进入血液,或身体对感染可能有过度反应,导致危及生命的血压降低,这种情况败血症

某些肺炎可导致肺部脓肿或积脓。脓肿是组织内的一块脓。肺部脓肿形成于肺部坏死的小部位区域,此处会有脓液聚集。积脓是指肺与胸壁之间的间隙有脓液积存。

暴发性感染或感染后过度发炎会导致严重肺部损伤,表现为 ARDS。ARDS 会导致呼吸短促,通常伴有快速但较浅的呼吸。ARDS 患者通常需要长时间使用机械呼吸机的呼吸支持。

诊断

  • 医生的检查

  • 通常进行胸部 X 片检查,但有时进行胸部计算机断层扫描 (CT)

  • 有时需要进行确定导致肺炎之微生物的检查

医生用听诊器听胸腔声音来查肺炎。肺炎常有特殊的声响。这些异常声音是气道变窄或关闭,或肺部正常时充满空气的部分被发炎细胞和液体填充(一种称实变的过程)引起的。在多数情况下,使用胸部 X 片检查来确诊肺炎,但有时进行胸部 CT 扫描。在轻度情况下,医生可能会根据症状和检查结果决定治疗。

对病重到需要住院的患者,医生通常进行痰、血和尿等标本检查以确定肺炎的致病微生物。对于重病患者、免疫系统已知有问题的患者或查找某些异常生物的患者,医生有时会通过使患者用力咳嗽的雾化治疗(诱导痰分泌),或往气道插入支气管镜(装有摄像机的小型柔性管)来取痰样。与咳出的痰液标本相比,诱导咳嗽取得的痰液标本以及尤其是气管镜获得的痰液标本,较少含有唾液,能更好地帮助医生确定导致肺炎的病原体。

当患者患病严重、免疫系统异常或对治疗反应不佳时,医生查找导致肺炎的生物尤其重要。然而,尽管做了这些检查,大多数肺炎病人依然不能查出准确的病原体。

预防

预防肺炎的最有效方法是戒烟

深呼吸锻炼和清除肺部黏液和分泌物的治疗有助于预防高危人群(如接受胸部或腹部手术以及身体虚弱者)感染肺炎。

疫苗有助于预防肺炎。有时,若未接种疫苗的人接触了已知携带肺炎病毒(如流感病毒)的人,医生会开具某些抗病毒药物来尝试预防感染和肺炎。

预防肺炎的疫苗

当前的疫苗可为因下列原因引起的肺炎提供部分保护

肺炎球菌疫苗

肺炎球菌疫苗有时可预防肺炎链球菌(肺炎球菌)导致的肺炎球菌性肺炎。导致肺炎球菌性肺炎的生物还会导致许多其他肺炎球菌性感染(如血液感染和脑膜炎)。这种肺炎球菌性肺炎还可引起机体其他部位感染(如血液或脑膜感染),肺炎链球菌疫苗对这类严重感染的预防也有效。

肺炎球菌疫苗有两种剂型可选:

  • 结合疫苗 (PCV13) 可预防 13 种肺炎球菌,但会诱导更高的抗体水平。

  • 多糖疫苗 (PPSV23) 可预防 23 种肺炎球菌。

这些剂型适用于不同人群。所有开始进入 2 岁的儿童常规接种结合疫苗,但越来越多地所有其他年龄组的人也接种疫苗。建议所有 65 岁以上的人常规接种多糖疫苗。

B 型 流感嗜血杆菌 疫苗

b 型流感嗜血杆菌菌株引起的肺炎可通过 b 型流感嗜血杆菌疫苗进行预防。这种疫苗适合所有儿童,以预防肺炎或该病原微生物导致的其他感染。疫苗接种分三剂或四剂 — 在 2 个月、4 个月、有时 6 个月和/或 12 个月时接种。

流感疫苗

流感病毒引起的肺炎通常可通过流感疫苗进行预防。更重要的是,由于流感可弱化免疫系统并使肺部更容易发生细菌性肺炎,通过疫苗接种预防流感还可帮助预防细菌性肺炎。建议年满6个月的所有人每年定期接种流感疫苗(除非对疫苗有过敏反应)。疫苗接种对医疗护理工作人员、老年人以及有慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、糖尿病、心脏病和肾病等慢性疾病的患者尤其重要。

在美国,一般在每年秋季(9 月到 11月)接种疫苗,这样在流感高发月份(11 月到 3月)的抗体水平会达到最高。每年都可根据预测最可能引起流感的病毒株而使用不同的疫苗。

对流感病毒所致肺炎的保护取决于疫苗与当年流行菌株的吻合程度预防效果都很好。即使每年的预防水平有所不同,仍然可以从每年的流感疫苗接种中受益。

水痘疫苗

水痘疫苗可预防水痘病毒导致的肺炎。这种病毒引起的肺炎很少见。水痘疫苗是所有儿童例行疫苗接种计划的一部分。儿童在 12-15 个月大时接种一剂,在 4-6 岁时再接种一剂。

治疗

  • 抗生素,有时需抗病毒、抗真菌或抗寄生虫药物

  • 支持呼吸的治疗

肺炎患者还需要清除分泌物,深呼吸锻炼也会使患者受益。如果肺炎患者有呼吸困难或者血氧含量低,应给予氧疗(通常通过鼻孔插入塑料小管进行(鼻插管))。虽然休息对肺炎的治疗非常重要,但完全卧床是有害的,应鼓励患者要经常活动以及起床坐在椅子上。

通常在疑为细菌性肺炎时即开始抗生素治疗,甚至在病原菌确定前就应使用。及时使用抗生素可以减轻肺炎的严重性和降低发生并发症的机率,某些并发症会致死。

抗生素

选择抗生素时,医师要考虑到最可能引起疾病的细菌。一些因素可提示肺炎的病原体:

  • 肺炎类型(社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、阻塞性肺炎、吸入性肺炎)

  • 患者年龄

  • 患者的免疫系统是否工作正常,或患有其他肺部疾病

  • 肺炎的严重程度

  • 在过去 90 天内静脉注射抗生素

  • 有关局地地区常见病原体以及哪些抗生素对其有效的信息

  • 有关诊断检查的任何可用信息(如在痰液培养中确定具体的细菌)

一般而言,医师会选择活性“更广”的抗生素,这意味着此类抗生素能在下列情况下有效应对多种微生物(尤其是对某些抗生素有耐药性的微生物):

  • 肺炎严重时

  • 患者的免疫系统有问题时

  • 如患者有医院获得性肺炎,或存在某些抗生素耐药性微生物引起肺炎的危险因素(如住在疗养院、无法进行日常活动以及近期使用抗生素治疗)

在确定致病菌和其对不同抗生素的敏感性后,医生可以换药。

要说的是,“适用性广泛”的抗生素也会杀死肠道内的正常细菌,导致危及生命的严重腹泻(称作难辨梭菌相关性结肠炎)或抗生素相关结肠炎。因此适用性广泛的抗生素仅能用于上述情况。对比之下,对于肺炎较轻以及总体健康较好的患者,则选用通常适合最常见的肺炎致病微生物的“适用性更低”的抗生素。虽然这些抗生素也能导致腹泻,但频率较低。这些抗生素通常是有效的,并且这种方法降低了艰难梭菌引起结肠炎的风险,这在使用更广谱的抗生素时更为常见。

抗病毒与抗真菌药物

抗生素对病毒性肺炎不是很有帮助。但是若怀疑有某些病毒(如流感或水痘)感染,有时也会给予特定的抗病毒药物。对于流感,若患者在症状开始后的 48 小时内服用具体的抗病毒药物(如奥司他韦或扎那米韦),则可降低疾病的病程和严重程度。但一旦患者出现流感性肺炎,医生无法确定抗病毒药物是否会有帮助,但他们通常仍会给予这些药物。通常,细菌性肺炎可发生在病毒感染后。医生会给此类患者开抗生素。

真菌或寄生虫很少导致肺炎,此情况下医生会给予抗真菌或抗寄生虫药物。

家庭与医院护理

通常,当肺炎患者不是非常虚弱的时候可以在家服用口服抗生素。老年患者、婴幼儿和有呼吸困难、病情严重以及先前存在心肺疾病的患者,一般需要住院,且宜静脉给予抗生素、抗病毒或抗真菌药物开始治疗。几天过后,通常会转用口服这种抗生素。需住院的患者还需要补充氧气和静脉输液。病情严重者须给予镇静剂并暂时用呼吸机(机械通气)通过插入咽喉的软管帮助将空气推进/排出肺部。

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