默沙东 诊疗手册

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预防和治疗哮喘的药物

作者:

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

最后一次全面审校 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
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药物可使大多数哮喘患者过上相对正常的生活。大多数治疗哮喘的药物可用于(常为小剂量)预防哮喘。(另请参见哮喘)

治疗基于两类平喘药物。

  • 抗炎药

  • 支气管扩张剂

抗炎药 可抑制引起气道狭窄的炎症。抗炎药物包括肾上腺皮质激素(可以吸入,口服或静脉给予),白三烯调节剂以及肥大细胞稳定剂。

支气管扩张剂可松弛和扩张气道。支气管扩张剂包括β-肾上腺素能受体激动剂(包括迅速缓解症状药物和长效控制药物)、胆碱能受体拮抗剂和茶碱。

直接改变免疫系统的其他类药物(称作免疫调节剂)有时也用于严重哮喘患者,但多数患者不需要免疫调节剂。

β-肾上腺素能药物

短效β肾上腺素能药物

短效β-肾上腺素能药物是缓解发作的最佳药物。它们可预防运动诱发的哮喘。这些药物被称作支气管扩张剂,因为它们可刺激β-肾上腺素能受体而扩张气道,作用在全身所有的β-肾上腺素能受体的支气管扩张剂,如 肾上腺素,引起副作用包括心跳加快、烦乱不安、头痛及肌肉震颤。主要作用于肺内细胞β2-肾上腺素能受体的支气管扩张剂对其他器官的影响很小,因而不良作用很少。多数β-受体激动剂,特别是吸入制剂,可在数分钟内起效,但作用仅维持2~6小时。

哮喘患者如果出现比推荐剂量更多的β-受体激动剂需要量,应尽快寻求医学帮助。需要额外使用,特别是连续使用,提示支气管收缩恶化,这可能是危险的,甚至可能导致呼吸衰竭和死亡。

长效β肾上腺素能药物

可采用长效 β-肾上腺素能药物,但它们一般用于预防而不是治疗哮喘发作。长效 β-肾上腺素能药物的有效期约为 12 小时,因此患者通常每天需要服用两剂。

一般不主张单用长效β-肾上腺素能药物,因仅使用此类药物可轻微增加死亡风险。因此,医生常将其与吸入性皮质类固醇一起使用时。

超长效 β-肾上腺素能药物

超长效 β-肾上腺素能药物的有效期可长达 24 小时,因此患者每天只需要一剂。

也不能单独使用超长效 β-肾上腺素能药物,因为它们可能与长效药物会引起死亡风险增加。因此,医生常将其与吸入性皮质类固醇一起使用时。

使用吸入 β 肾上腺素能药物

吸入性β-肾上腺素能药物常通过定量吸入器(含有受压气体的手持式药液筒)吸入。压力促使药物成为含规定剂量药物的微型气雾。吸入法可使药物直接沉淀于气道,因而起效迅速,但有严重阻塞时药物则不能进入气道。对使用计量吸入器有困难者,可采用贮物器或储存器,这些器具增加被送到肺组织的药物的剂量。这些装置能增加药物进入肺部的量。对于任何类型的吸入器,适当的技术才是关键。若装置使用不当,则药物无法到达气道。

干粉药物配方适用于许多支气管扩张药。粉末配方可方便一些患者使用,部分是由于在使用定量吸入器时需要更少的呼吸配合。

如何使用定量吸入器

  • 开盖前摇晃吸入器。

  • 充分呼气一秒或两秒。

  • 将吸入器放入口中或距口1-2英寸,然后开始像啜热汤样缓慢吸气

  • 当吸气开始时,按压吸入器顶部

  • 缓慢吸气直至肺被充满。(这一过程要花5-6秒钟的时间。)

  • 屏息10秒(或尽量长的时间)。

  • 呼出并在1分钟后重复程序(如需第二剂)。

  • 如认为该方法有呼吸协调困难,可使用储雾罐。

如何使用定量吸入器

β-肾上腺素能药物还可通过使用雾化器直接送肺内。雾化器通过压缩空气产生持续的药雾,使用时不必与呼吸运动相协调。雾化器通常可携带,而有些设备甚至可以插入汽车的电源接口中。雾化器和定量吸入器可向肺内提供相同数量的药物。在呼吸舒适且不深呼吸的患者中,雾化器疗法不太可能到达更远的气道,因此雾化疗法的效果不如正确使用的定量吸入器或干粉剂有效。

其他支气管扩张药,包括通过雾化器吸入的抗胆碱能药物异丙托铵,可联用 β-肾上腺素能药物治疗急性发作。已有异丙托溴胺与沙丁胺醇联合置于定量吸入器可供使用。

还可使用其他类型的 β-肾上腺素能药物。β-肾上腺素能药物有液剂、片剂或针剂。但口服药物比吸入剂或针剂起效慢,而且更易出现副作用,因此医生不常使用。副作用包括心律异常,心律异常可能提示药物过量。

抗胆碱能药物

抗胆碱能药物,如异丙托铵和噻托溴铵,可阻断乙酰胆碱导致支气管平滑肌收缩及分泌过多黏液。通常吸入此类药物。对于已使用 β-肾上腺素能药物或吸入性皮质类固醇的患者,这些药物会进一步扩宽(扩张)气道。

白三烯调节剂

孟鲁司特、扎鲁司特和齐留通等白三烯调节剂也可用于帮助控制哮喘。这些抗炎药可阻断白三烯的作用或合成,而白三烯是机体产生的可引起气管收缩的物质。这些口服药物更常用于预防哮喘发作,而非治疗它们。

肥大细胞稳定剂

吸入式肥大细胞稳定剂包括色甘酸钠和奈多罗米。这些药物可抑制肥大细胞内炎症化学的释放,从而使气道不容易狭窄。因此,它们也是抗炎药。它们用于预防而不是治疗哮喘发作。肥大细胞稳定剂对哮喘患儿及运动性哮喘者有帮助。这些药物非常安全,即使患者没有症状也应定期使用。

皮质激素

皮质类固醇阻断机体炎症反应,对减缓哮喘症状尤其有效。它们是抗炎活性最强的药物,被作为哮喘的重要治疗组成部分已数十年。

皮质类固醇可以通过多种形式使用。通常吸入式最佳,因为它们直接向气道给药,将通过身体给药的量降到了最低。吸入制剂可预防发作并改善肺功能。吸入皮质类固醇有几种强度,通常一天使用两次。患者吸入药后应漱口以降低发生口腔真菌感染(鹅口疮)的可能性。大剂量口服或静脉给予皮质类固醇常被用于重度哮喘发作的控制,一般应连用1~2周。哮喘发作后几天可以口服皮质类固醇,仅当没有其他治疗方法可以控制症状时才考虑长期处方。

长期应用皮质类固醇使气道对一系列刺激因素的敏感性降低,从而逐渐减少哮喘发作机会。长期使用皮质类固醇,尤其是大剂量口服,可能引起副作用,包括肥胖、骨质疏松症、白内障、容易瘀伤、皮肤变薄、失眠、血糖水平升高以及(非常罕见)精神错乱。一些研究认为儿童长期使用皮质类固醇会导致发育迟缓。但是使用吸入式皮质类固醇的多数儿童最终都达到了预期的成人高度。

免疫调节剂

主要针对另一种叫IgE的免疫球蛋白。Omalizumab用于呈现严重过敏反应伴血IgE水平增高者。Omalizumab可阻断IgE与肥大细胞的结合从而阻断后者释放导致气道缩窄的炎症物质。它可减少患者口服激素的需求量,并有助缓解症状。药物每 2-4 周皮下注射一次。

Benralizumabdupilumabmepolizumabreslizumab 是靶向引起气道炎症的分子(白介素)的抗体。它们用于治疗由过敏原引起严重哮喘的患者。Mepolizumab 可减少哮喘发作的次数,减轻哮喘症状,并减少对皮质类固醇的需求。Mepolizumab 每 4 周皮下注射一次。Reslizumab 可减少哮喘发作的次数并减轻哮喘症状。该药每 4 周静脉注射一次。对于血流中有大量嗜酸性粒细胞(一种白细胞)的患者,除其他哮喘药物外,还可给予 Benralizumabdupilumab

有时,在给予这些药物后会发生严重过敏反应(过敏性反应),因此,这些药物需在有监督的医疗环境下使用,如门诊诊所或医生诊疗室。

甲基黄嘌呤类

氨茶碱,是甲基黄嘌呤类的一种,是另外一种支气管扩张药物。现在该药使用不如过去多。氨茶碱通常口服但也可住院静脉使用。口服有很多制剂,包括短效的片剂和糖浆剂及长效的稳定释放的片剂和胶囊。氨茶碱可用于预防和治疗哮喘。

医师可测定血茶碱浓度并严密监察。药物浓度太低没有治疗效果,太高可致致命性心律失常或癫痫大发作。有些人首次使用氨茶碱时可出现神经敏感继而出现头痛。这些副作用随机体对该药物的适应而消失。大剂量可致心动过速、恶心或心悸。也可有失眠、易怒、呕吐和癫痫发作。发生这些副作用是氨茶碱比其他药物使用频率较低的原因之一。

表格
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常用于治疗哮喘的药物

药物

部分不良反应

注释

抗胆碱能类(吸入)

异丙托铵

Tiotropium

口干

心跳加快

主要在急诊室与β受体激动剂联合使用

短效 β 肾上腺素能药物(吸入)

Albuterol

Levalbuterol

心率增加

震颤

用于立即缓解急性发作

沙丁胺醇也可用作口服制剂

长效 β 肾上腺素能药物(吸入)

阿福特罗

Formoterol

Salmeterol

心率增加

震颤

用于正在进行的治疗不用于急性缓解

不推荐单独使用(在无其他哮喘治疗药物情况下)

超长效 β 肾上腺素能药物(吸入)

茚达特罗

奥达特罗

维兰特罗

流鼻涕和打喷嚏

高血压

咳嗽

头痛

不建议单独使用(在无其他哮喘治疗药物的情况下)

维兰特罗仅与氟替卡松联用

皮质类固醇(吸入)

Beclomethasone

Budesonide

环索奈德

Flunisolide

糠酸氟替卡松

丙酸氟替卡松

Mometasone

曲安奈德

口腔真菌感染(鹅口疮)

声音改变

吸入剂用于预防哮喘发作(长期控制)

皮质类固醇(口服或注射)

Methylprednisolone

泼尼松龙

强的松

体重增加

血糖水平上升

精神病(罕见)

骨质疏松症

白内障

皮肤变薄和易瘀伤

失眠

用于哮喘急性发作以及不能通过吸入药物治疗控制的哮喘

免疫调节剂(注射)

Benralizumab

Dupilumab

美泊利单抗

Omalizumab

Reslizumab

注射部位不适

偶有过敏

用于严重哮喘者以减少口服皮质类固醇用量

白三烯调节剂(口服)

Montelukast

Zafirlukast

Zileuton

嗜酸性肉芽肿病伴多血管炎

齐留通可影响肝酶

相比治疗,更多用于预防(长期控制)

肥大细胞稳定剂(吸入)

Cromolyn

Nedocromil

咳嗽或喘息

用于预防,如运动性哮喘不用于哮喘急性发作治疗

奈多罗米在美国不适用

甲基黄嘌呤(口服)

Theophylline

心率增加

震颤

胃部不适

癫痫(血药浓度过高)

严重心律失常(血药浓度过高)

可预防和治疗

可口服但住院常静脉给药

预防和治疗哮喘的其他药物

其他药物偶尔用于治疗哮喘。在具体情况下可使用这类药物。通常在急诊科静脉注射镁来治疗急性发作。

其他可能用于治疗慢性哮喘的药物包括用雾化器给予利多卡因或肝素、秋水仙碱和静脉注射免疫球蛋白。支持使用这些疗法的证据有限,因此这些药物的使用频率要低得多。

对于吸入皮质类固醇的患者和有骨质疏松症危险因素(如年龄较大、家庭成员患有骨质疏松症、饮食中钙和维生素 D 含量低或身形瘦弱)的人,可能需服用钙和维生素 D 补充剂以及二磷酸盐来保持骨密度。

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