默沙东 诊疗手册

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哮喘

作者:

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

最后一次全面审校 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
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小知识
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哮喘是一种气道狭窄的情形——通常可逆——系对某些刺激的反应。

  • 对特定触发因素反应引起的咳嗽、哮鸣和呼吸困难为最常见的症状。

  • 医师通过呼吸(肺功能)检查确诊哮喘。

  • 为预防发作,患者应避免触发哮喘的物质,且应该使用保持气道开放的药物。

  • 在哮喘发作期,应使用能快速扩张气道药物。

(另请参见儿童哮喘婴幼儿喘息孕期哮喘。)

在美国,哮喘影响到 2500 万人生活,而且哮喘正变得更为常见。哮喘发病率上升的原因还不明确。

虽然哮喘是儿童时期最常见的慢性病之一,但成人也会发生哮喘,即使在老年的时候。美国有超过 600 万哮喘患儿(另请参见儿童哮喘),哮喘更常见于青春期前的男孩和青春期后女孩。儿童哮喘最终可消退。但有时看似已消退的哮喘会在数年后复发。

非西班牙裔黑人及波多黎各人也更常发本病。虽然哮喘患者数量在增加,但死亡率却在下降。

哮喘最显著的特征是哮喘的气道狭窄具有可逆性。肺部气道(支气管)主要为贴着肌壁的管。气道内层细胞表面有一种叫做受体的超微结构。当这些受体感受到某些特定物质后,会刺激其下面的肌肉收缩或舒张,从而改变气流。受体有许多种类,其中有两种主要类型的受体与哮喘具有重密切关系:

  • β-肾上腺素能受体对例如 肾上腺素 等化学物质作出反应,使气管平滑肌舒张,从而扩宽(扩张)气道及增加气流。

  • 胆碱能受体对一种被称为乙酰胆碱的化学物质产生反应,使肌肉收缩,进而令气流减低。

病因

哮喘的病因尚不清楚,但哮喘可能是许多基因之间的复杂相互作用、环境条件以及营养状况导致的。妊娠、分娩和婴儿期周围的环境条件和状况与儿童期哮喘以及成年后哮喘的发生有关。如果患者的母亲在非常年轻时怀疑或孕期营养不良,则风险可能会更高。如果患者早产、出生时体重较轻或没有母乳喂养,则风险可能会更高。接触家里的过敏原(如尘螨、蟑螂和宠物皮屑)和其他环境过敏原等环境条件也与大龄儿童和成人出现哮喘有关。饮食中维生素 C、E 和 Ω-3 脂肪酸含量低与哮喘有关,同样肥胖也与哮喘有关。但没有证据表明这些物质的膳食补充剂可以预防哮喘的发生。

在发达国家/地区,小家庭子女较少、较清洁的室内环境、早期接种疫苗和使用抗生素可能会降低机体抵抗环境过敏原的能力,这可能部分解释了这些国家/地区哮喘发生率增加的原因(卫生假说)。

气道狭窄常常由于胆碱能受体敏感性异常导致气道肌肉本不应该的收缩。气道内的某些细胞,尤其是肥大细胞,被认为会刺激反应。整个支气管中的肥大细胞释放出组胺和白三烯等物质,这些物质会导致以下反应:

  • 平滑肌收缩

  • 黏液分泌增加

  • 某些白细胞移动到该部位

嗜酸性粒细胞(一种见于哮喘患者气道的白细胞)会释放其他物质,导致气道变窄。

哮喘发作时(有时称突然发作或加重),支气管平滑肌收缩,导致支气管变窄(称为支气管收缩)。贴覆气道的组织因炎症和黏液分泌而肿胀进入气道。气道内膜表层受损,细胞脱落进一步使气道变窄。气道狭窄导致患者需要更用力地呼吸。在哮喘中,这种狭窄是可逆的,也就是说通过恰当治疗或依赖患者自身,气道肌肉收缩可停止、炎症可消退,致使气道重新扩宽,进出肺部的气流重新恢复正常。

气道是如何变窄的

哮喘发作期间,支气管平滑肌痉挛使气道变窄。中层因炎症肿胀,并分泌更多的黏液。在气道的某些片段,黏液形成黏液栓将气道部分或完全阻塞。

气道是如何变窄的

哮喘的诱发因素

对未患有哮喘之人士的气道一般没有影响的刺激(诱发因素)可导致哮喘患者气道反应性狭窄。这些诱发因素包括

  • 过敏原

  • 感染

  • 刺激物

  • 运动(称为运动诱发的哮喘)

  • 压力与焦虑

  • 阿斯匹林

哮喘发作可被很多吸入性过敏原触发,如花粉、尘螨微粒、蟑螂身体分泌物、羽毛和动物皮毛微粒。这些过敏原在肥大细胞表面结合免疫球蛋白 E(IgE,一种抗体),从而触发释放导致哮喘的化学物质。(这类哮喘称为过敏性哮喘。)虽然食物过敏很少引起哮喘,但有些食物(如贝类和花生)会导致对其过敏者出现严重哮喘发作。

感染性触发源一般是病毒呼吸道感染,如感冒支气管炎以及(少见)肺炎

引起哮喘发作的刺激物包括:烟草烟雾、大麻或可卡因;烟气(如香水、清洁产品或空气污染);冷空气;以及因胃食管反流病 (GERD) 导致胃酸进入气道。空气污染与哮喘发作有关。

有些哮喘患者在运动时会出现气道变窄。这种类型的气道变窄可能是锻炼时口里吸入干燥、寒冷空气导致的。

情绪压抑和焦虑可触发肥大细胞释放组胺和白细胞介素及刺激迷走神经(与气道平滑肌相连),从而使支气管收缩变窄。

有些人哭泣或大笑可致症状出现。

在近 30% 严重哮喘患者中,阿司匹林和非甾体抗炎药 (NSAID) 是诱发因素,但总体上,这类药物在不到 10% 的哮喘患者中是诱发因素。

反应性气道功能障碍综合征

反应性气道功能障碍综合征 (RADS) 是一种迅速发作、持续性的哮喘样疾病,见于没有哮喘史的人。这是一种环境性肺疾病,接触大量氧化氮或挥发性有机化合物(如某些漂白剂和清洁产品中的化合物)一次便会发病。此类患者有与哮喘类似的症状,包括咳嗽、喘息和呼吸短促。治疗与常见的哮喘治疗相似。

症状

哮喘发作频率及严重程度可有差异。有些哮喘患者在绝大多数时间没有症状,而仅仅表现为偶尔短暂轻微的发作性气短。其他人绝大多数时候均有咳嗽及哮鸣,并在病毒感染、运动、暴露于过敏原或包括吸烟在内的刺激因素时有严重的发作。

喘息是人在呼气时发出的声音。在某些患者中,咳嗽可能是仅有的症状(咳嗽变异性哮喘)。有些哮喘患者可产生一种透明的黏稠的黏液(痰)。

在某些患者中,哮喘发作主要发生在夜间(夜间哮喘)。哮喘在夜间发作可能提示哮喘控制不良。

你知道吗……

  • 咳嗽可能是哮喘唯一的症状

哮喘发作的症状

哮喘最常发生于清晨,此时药物保护作用消失且肌体防止气道变窄的能力最弱。

哮喘发作可表现为突然出现的哮鸣、咳嗽和呼吸困难。有时哮喘可表现为缓慢发作,症状逐渐加重。无论哪种类型的哮喘发作,哮喘患者都会首先感觉到呼吸困难、咳嗽或胸紧。哮喘发作可以在几分钟后结束,也可持续数小时或数天。胸部或颈部皮肤瘙痒可以是哮喘的早期症状,尤其是儿童。夜间或运动时干咳可以是哮喘唯一的症状。

哮喘发作时,气短可能会变得严重,导致强烈的焦虑感。患者本能性坐起,身体前倾,动用颈部及胸部肌肉帮助呼吸,但仍然挣扎以呼吸到空气。他们常因焦虑和用力而大汗淋漓。心率常加快,患者可有胸腔内撞击感。

对于非常严重的哮喘发作,患者一口气只能说几个词。但喘息实际上可能会减少,因为肺部几乎没有吸入或排出任何空气。意识模糊、嗜睡和皮肤青紫(紫绀)是患者氧供受限严重、需要紧急治疗的信号。通常即使是重度哮喘发作,经恰当治疗后症状都能完全恢复。罕见地,患者哮喘迅速发作以至在自我给予有效治疗前即陷入昏迷。这类患者应佩戴识别物(如医学警报腕带或项圈),并随身携带便携式电话以备必要时寻求紧急医疗救助。

分类

不像高血压(其中血压值因素定义了疾病的严重程度和治疗效果),哮喘会引起许多症状和检查异常。此外,哮喘症状通常会随时间的推移出现恶化和改善。医生会评估哮喘的严重程度,并在治疗开始后,监测患者的症状控制得如何,因为这些信息有助于医生确定是否需要其他药物。

哮喘严重程度

严重程度是衡量一种疾病有多糟糕的指标。通常在治疗开始前评估哮喘的严重程度,因为对治疗反应良好者的症状很少。哮喘严重程度分类:

  • 间歇性:患者的症状每周发生两天或更少,不会干扰日常生活

  • 轻度持续性:患者的症状每周发生两次以上,但日常生活活动仅稍微受限

  • 中度持续性:患者的症状每天都会发生,某些日常生活的活动会受限

  • 重度持续性:患者的症状整天都会发生,并日常生活活动受到过度干扰

必须要记住,严重程度分类并不能预测患者哮喘发作时的严重程度。即使是长期无症状或有轻度症状且肺功能正常的轻度哮喘患者,也可能出现重度且危及生命的哮喘发作。

哮喘持续状态

哮喘最严重的一种情况叫哮喘持续状态。它是一种重度的、强烈的、持续很久的气道变窄,对治疗有抗性。出现哮喘持续状态时,肺不再能为机体提供充足氧气,也不能充分地排出二氧化碳。

没有氧气,很多器官功能会受影响。二氧化碳积存会导致酸中毒,酸中毒是一种血液酸性状态,会累及几乎所有器官的功能。血压可下降。气道非常狭窄以致气体进出肺变得非常困难。

哮喘持续状态需经患者口腔和咽喉建立人工气道,并通过主气道直至肺部(气管),以及使用机械通气协助呼吸。同时治疗用药需最大剂量给予,纠正酸中毒作为支持治疗。

哮喘控制

控制是通过治疗将重度哮喘发作的症状、对日常生活的影响及风险降至最低的程度。哮喘控制与严重程度相似,但需治疗开始后进行评估。目的是使所有人的哮喘得到良好控制,无论疾病严重程度如何。控制分类为

  • 控制良好:每周症状发生少于等于两次

  • 控制不良:症状每周发生两次以上,但不是每天都发生

  • 控制很差:每天出现症状

损伤

损伤是指日常生活中出现的限制性症状。哮喘引起的损伤可以通过问诊来确定

  • 出现症状的频率

  • 患者夜间醒来的频率

  • 患者使用短效 β-2 激动剂来缓解症状的频率

  • 哮喘干扰正常活动的频率

其他因素,例如肺功能测量、夜间醒来的频率、对标准化问卷的反应以及用于治疗哮喘的药物等,也可用于确定哮喘的严重程度、控制和损害。

风险

风险是指未来出现哮喘发作、肺功能减退以及与控制哮喘所用药物有关的副作用的可能性。医生可通过一段时间的肺活量测定值(衡量肺功能),以及患者需要多久接受一次某些口服皮质类固醇或住院治疗以控制哮喘症状等因素,来监控风险。

诊断

  • 医生的症状评估

  • 呼吸检查,包括肺活量测量

医生主要依据患者具有特征性的哮喘症状的汇报从而怀疑哮喘。医生通过进行呼吸检查(肺功能检查)确诊。这些检查中最重要的是测量一个人在一秒钟内可以呼出的空气量。这些检查在患者吸入能逆转气道收缩的β-肾上腺素能药物(β-肾上腺素能受体激动剂)前后进行。如给药后患者显著变好,则认为存在哮喘。

如试验进行时气道未处在收缩期,诊断可通过激发试验作出。在一项挑战性检查中,分别在吸入一种可导致气道变窄的化学物质(通常为乙酰甲胆碱,但也可用组胺、 腺苷或缓激肽)前后进行肺功能检查。所给化学物质浓度一般很低,正常人肺不会有反应,但可引起有哮喘的人气道缩窄。

一段时间内反复测量肺功能能帮助医生确定气道阻塞的严重程度,以及治疗的效果。

要检测运动引发的哮喘,检查者可利用肺功能检查来测量患者在踏板跑步或骑固定式自行车运动前后的第一秒的用力呼气量。如果气量减少超过15%,则可认为患者的哮喘是运动诱发的。

当哮喘诊断不清楚并且喘息和呼吸短促可能是间质性肺病慢性阻塞性肺疾病或上气道阻塞等其他疾病导致时,也可进行肺功能检查

胸片对于哮喘的诊断不是都有帮助的。当医师考虑其他诊断的时候可拍摄胸片。当哮喘患者因严重哮喘发作需要住院治疗时,常需要拍摄胸部 X 片。

用过敏性试验确定哮喘的诱发因素

确定哮喘患者的触发因素常常比较困难。

当怀疑一些可避免的物质(如接触猫皮屑)刺激哮喘发作的时候,可进行过敏试验。皮肤测试有助于判断引起哮喘症状的过敏原。但是,皮肤测试出现变态反应并不能说明就是这种被检测的过敏原导致了哮喘。患者还需要被观察是否会在接触该过敏原后出现哮喘发作。如果医师怀疑是一种特定的过敏原,可检测血中针对该过敏原产生的抗体水平(放射变应原吸附实验[RAST])来判断患者对过敏原的敏感程度。

评估哮喘发作

严重哮喘发作者通常血氧水平较低,医生可在患者手指或耳朵上放感测监测仪来测量含氧量(血氧测定法)。在严重发作时,医生还需要测量血液中的二氧化碳水平,这种检查一般要取动脉血,偶尔取静脉血。不过有时可通过置于鼻腔或口腔前的感测器监测患者呼吸中的二氧化碳水平。

医师还可检查肺感染(一般通过肺量计器(连接到用于测量肺部气流之记录设备的管嘴和管道)或峰流速计进行)。胸腔X线检查一般仅用于哮喘发作严重者,以便排除其他严重的病症(如肺萎陷)。

老年患者的哮喘诊断

老年人更可能患有其他会导致呼吸短促的肺病(如慢性阻塞性肺疾病),因此医生必须确定患者的呼吸困难程度与哮喘有多大关系,以及通过适当抗哮喘治疗逆转的程度有多大。在这些人中,诊断通常涉及对哮喘治疗药的短暂试验,以查看患者的病情是否得到改善。

治疗

(另请参见预防和治疗哮喘的药物。)

  • 缓和炎症的药物

  • 扩宽气道的药物

有多种药物可用于预防和治疗成人或儿童哮喘(另请参见儿童哮喘的治疗)。医生可使用“抢救性治疗”这一术语来描述急性发作的治疗,以及用“维护性治疗”来描述旨在预防发作的治疗。大多数用来预防的药物在使用更大量或不同剂型时亦可用作治疗哮喘发作。一些患者需要同时使用几种药物来预防或治疗其症状。预防和治疗哮喘的药物已在其他部分进行了更详细的讨论。

治疗基于两类平喘药物。

  • 抗炎药

  • 支气管扩张剂

抗炎药 可抑制引起气道狭窄的炎症。抗炎药物包括肾上腺皮质激素(可以吸入,口服或静脉给予),白三烯调节剂以及肥大细胞稳定剂。

支气管扩张剂可松弛和扩张气道。支气管扩张剂包括β-肾上腺素能受体激动剂(包括迅速缓解症状药物和长效控制药物)、胆碱能受体拮抗剂和茶碱。

免疫调节剂(直接改变免疫系统的药物)有时也用于严重哮喘患者,但多数患者不需要免疫调节剂。这些药物会阻断身体中引起炎症的物质。

有关如何预防和治疗哮喘发作的教育活动能为所有哮喘患者及其家人提供帮助。适当使用吸入器是有效治疗的必要条件。患者应了解

  • 哪些因素会触发发作

  • 如何帮助预防发作

  • 如何正确用药

  • 何时就医

在家监测哮喘

一些人使用手持峰流测定仪来评估呼吸情况,并确定在症状恶化之前什么时候需要干预。频繁发作的严重哮喘患者应知道怎样可以尽快地获得救治。

呼气流量峰值(空气从肺部排出的最快速率)可通过小型手持流速峰值计量器测出。这项检查可在家中进行,以监测哮喘的严重程度。通常,峰流速在凌晨 4-6 点间最低,在下午 4 点时最高。如果这些时间呼气流速峰值变化超过30%,可考虑存在中—重度哮喘。中度至重度哮喘患者,尤其是需要日常治疗以控制症状的患者,经常使用峰流量测量仪进行测量,并将其与个人状况最佳时进行比较,以帮助确定哮喘恶化或哮喘发作的迹象。

所有哮喘患者应有同医生一起制定的书面治疗行动计划。这类计划使他们能对治疗进行自我控制,且可减少哮喘患者需急诊科治疗的次数。

哮喘发作的治疗

对患者和其周围的人来说,哮喘发作都是可怕的。即使为较轻的发作,其症状都可引起焦虑和恐惧。严重哮喘发作是威胁生命的急症,需要紧急、熟练和专业的处理。如果不能充分及时地处理,严重哮喘发作可导致死亡。

对于哮喘已用药物控制的患者,急性发作称为恶化或突然发作。

轻度发作

哮喘患者通常可不需医疗机构帮助即能自行处理大多数的发作。他们一般会使用一个吸入器吸入单剂量的短效β-肾上腺素能药物(如舒喘灵),吸入新鲜空气(远离烟雾和其他刺激气体),并坐下来休息。如需要,他们可以每隔 20 分钟使用吸入器 3 次。一次发作常可在 5~10 分钟内得到控制。如果一次发作在使用吸入器 3 次内不能得到控制或变得更为严重,则需要医师提供其他的治疗措施。

严重发作

症状严重者一般需要在急诊科接受治疗。对于严重的发作,医生会频繁给予患者使用被称为雾化器的装置来吸入 β-肾上腺素支气管扩张药(或有时给予连续(无暂停)治疗)。医生有时会将这些支气管扩张药联用抗胆碱能药物。还可能会让患者口服或静注(静脉输注)皮质类固醇,如强的松。发作时要补充氧气。

一般而言,若其肺功能未在接受吸入式β-肾上腺素能药物或口服或静脉给予皮质类固醇后改善,则严重哮喘发作者需要住院治疗。若血氧水平严重过低或血液中二氧化碳水平过高,则也要住院。

若医生怀疑肺部细菌感染,可能需要抗生素。然而,大多数感染(少数例外)是由病毒引起的,无针对性治疗措施。

对于哮喘发作非常严重者,可能需要通过口腔和咽喉插入人工气道(插管),并连上机械呼吸机

预防哮喘发作

哮喘是一种无法治愈的慢性疾病,但是,常可预防其发作。具体预防方案依哮喘发作频率及触发发作的刺激因素而异。

识别、去除或避免可触发哮喘的刺激物可预防哮喘。

  • 刺激性烟气: 哮喘患者应避免香烟烟雾和其他刺激性烟雾,并尽量避免接触上呼吸道感染患者。

  • 室内尘螨: 当灰尘与过敏原是诱发源时,空气过滤器和屏障(如床垫套可以减少空气中尘螨颗粒数量)可以起到很大的作用。夏天撤走全室地毯、窗帘和使用空调保持相对湿度较低(最好 50% 以下)可减少接触室内尘螨。

  • 动物毛屑: 有皮毛的动物,最常见的是猫和狗,应送走以减少动物皮毛暴露。有帮助的其他措施包括将家庭宠物限制在室内某些房间内或不让其进屋(如可能)。每周给宠物洗澡有一定帮助。

  • 药物: 避免阿司匹林和 NSAID 可预防因这些药物诱发哮喘者出现发作。阻断β-肾上腺能激动剂有益作用的药物(称为β-受体阻滞剂)通常会加重哮喘。柠檬黄是一种存在于某些药物和食物中的黄色染料,也可引起哮喘发作。

  • 锻炼: 通常,运动诱发的哮喘可通过预先给予哮喘药物而避免。

  • 寒冷: 哮喘患者在寒冷季节参加室外活动时,应佩戴滑雪口罩或围巾以遮住口和鼻部,帮助保持吸入空气温暖湿润。

  • 亚硫酸盐: 常添加到食物中的防腐剂亚硫酸盐,也可使敏感人群在吃了某些食物或饮啤酒或红酒后诱发哮喘。仔细关注饮食选择可以避免亚硫酸盐。

通过注射过敏疫苗来进行过敏原脱敏有助于预防过敏诱发哮喘者出现发作。医生监视下的脱敏计划也可用于因阿司匹林或NSAID而触发哮喘的患者。

大多数哮喘患者采用吸入或口服皮质类固醇、白三烯调节剂、长效 β 肾上腺素能药物、甲基黄嘌呤、抗组胺药或肥大细胞稳定剂等药物可预防发作。少数哮喘患者患有无法控制的严重疾病,尽管经过联合治疗,仍会引起反复发作。这些患者可从免疫调节剂药物治疗中受益,这些药物可以阻止引起过敏性炎症的物质。

预后

许多儿童长大后不再有哮喘,但喘息可能会持续到成年,或哮喘可能会在几年后复发。女性性行为、吸烟、发病较早以及对室内尘螨过敏会增加哮喘持续或复发的风险。

虽然患者可能会死于严重哮喘发作,但其中大多数死亡可以通过治疗来预防。因此,充分接受和坚持治疗能获得较好的预后。

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