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默沙东 诊疗手册

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门静脉高压

作者:

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最后一次全面审校 1月 2020| 内容末次修改日期 1月 2020
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小知识
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门静脉高压是门静脉及其分支(从肠道收集血液运送至肝脏的大静脉)的压力异常增高。

  • 在西方国家,肝硬化(造成肝脏结构变形并损害其功能的瘢痕形成)是门静脉高压最常见的病因。

  • 门静脉高压可以引起腹部肿胀(腹水)、腹部不适、意识障碍及消化道出血。

  • 医生需要根据症状、体检结果,有时需要借助超声检查、电脑断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或肝活检明确诊断。

  • 药物可以减轻门静脉压力,但是如果发生消化道出血,则需要立即急诊治疗。

  • 治疗有时包括肝移植或创建一个管道,血液通过这一管道可绕过肝脏(门体分流术)。

(也请参见肝病概述。)

门静脉收集整个肠道以及脾脏、胰腺和胆囊的血流,并将这些血液输送到肝脏。进入肝脏后,门静脉分成左右两条分支,进而再分成遍及肝脏的细小血管,血流离开肝脏时,通过肝静脉回流到全身血液循环。

View of the Liver and Gallbladder

门静脉收集整个肠道以及脾脏、胰腺和胆囊的血流,并将这些血液输送到肝脏。进入肝脏后,门静脉分成左右两条分支,进而再分成遍及肝脏的细小血管,血流离开肝脏时,通过肝静脉回流到全身血液循环。

View of the Liver and Gallbladder

有两种因素可使门静脉血管的压力增高:

  • 流经门静脉血管的血流量增加

  • 血流经过肝脏的阻力增加

在西方国家,最常见引起门静脉高压的原因是在肝硬化的肝脏中,广泛的瘢痕形成所导致的流经肝脏的血流阻力增加。肝硬化最常见的病因是

门静脉高压可导致形成绕过肝脏的新静脉(称为侧支血管),它们与将血液从肝脏运输到体循环的门脉血管直接相连。由于这一旁路,本可正常地由肝脏从血液清除的物质(如毒素)可进入体循环。侧支血管出现在某些特定部位,最主要的部位是在食管下段及胃的上段,在这里,血管扩张并完全扭曲旋转——即出现食管(食管静脉曲张)或胃的静脉曲张(胃静脉曲张)。这些扩张的血管很脆弱,容易出血,有时造成严重后果,偶尔甚至会致命。另一些血管可出现在脐周围和直肠。

门静脉高压常导致脾脏增大,因为门静脉高压干扰脾脏的血流进入门静脉。当脾增大时,白细胞的数目(计数)可降低(增加感染的危险),且血小板的数目(计数)可降低(增加出血的风险)。

门静脉高压会造成富含蛋白的液体(腹水)从肝脏和肠道表面漏出到腹腔里并在其中积聚。这称之为腹水

症状

门静脉高压本身不会引起症状,但是它引发的后果可引起症状。如果有大量腹水的集聚,患者腹部增大,有时表现为腹部明显胀大,到达一定程度时,会引起严重的腹部膨出及腹壁紧绷。这种腹胀是无痛的。肿大的脾脏,会引起左上腹部隐痛不适。

食管和胃的静脉曲张很容易出血,且有时会大量出血。患者可能呕血或吐咖啡渣样深色物质。大便可呈黑色和柏油样。直肠静脉曲张出血较为少见。此时,大便可带血。这些静脉出血可能导致死亡。

在腹部皮肤或直肠周围可见侧支血管。

当那些应该由肝脏代谢去除的物质进入体循环并到达大脑后,它们会引起精神错乱或者昏睡(肝性脑病)。由于大多数有门静脉高压的病人同时伴有严重的肝功能失常,他们可能会有肝衰竭症状,如出血倾向。

诊断

  • 医生的评估

  • 有时会进行血液测试和心理功能评估测试

  • 影像学检查,如超声检查

医生通常可以根据症状和体检结果来确定门静脉高压。检查患者腹部时,医生可触诊到脾脏肿大。通过观察腹部有无肿胀及敲击腹部(叩诊)时有无沉闷音,医生可检查有无腹水。

根据症状(如意识错乱)医生可怀疑肝性脑病,但可能需进行血液检查及精神功能评估测试。

腹部超声也可用于检测门静脉及附近血管的血流,以及检测腹腔积液。超声、磁共振成像 (MRI) 或者计算机断层扫描 (CT) 可以用来寻找和检查侧支血管(参见肝脏及胆囊影像学检查)。

在极少数情况下,我们也可以通过颈部的小切口插入导管,通过血管,进入肝脏或者脾脏,在门静脉内直接测量其压力(门静脉测压)。

治疗

  • 针对出血,可使用药物、输血和/或内镜下检查减缓出血

  • 有时可通过外科手术改变血管流经路线(门体分流术)

  • 有时需进行肝移植

控制出血

食管静脉曲张出血是一种医疗急症。可经静脉应用垂体后叶加压素或奥曲肽来收缩静脉,减缓出血,同时给予输血以补充失血量。医生通常使用一根可弯曲的可视导管(内镜下)经口腔插入食道,以确认出血源自静脉曲张。医生可在内镜下下用橡皮圈套扎静脉。

为减少食管静脉曲张出血的风险,医生通常会尝试降低门静脉压力。方法之一是让患者服用 β-受体阻滞剂,如噻吗洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔或者卡维地洛。

医生将定期监测因静脉曲张出血的患者,因为出血可能复发。

门体分流术

出血如果仍继续或反复发作,可采用外科手术方式在门静脉系统或其中一个分支与体循环之间建立一个旁路(分流术)。此过程重新路由最通常进行到肝脏以便它绕过肝脏的血液。因体循环压力较低,分流术能降低门静脉的压力。

门静脉分流术有多种类型。有一种称为经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS),是在X光引导下用针插入颈静脉,进入肝静脉。导管被用来创建一个通路(分流),该通路可将门静脉(或它的一个分支)直接与肝静脉中的一支相连。不太常用的做法是通过外科手术实施门体分流。

分流术通常可成功止血,但也存在一定的风险,尤其对于肝性脑病患者。由于分流可能被堵塞,此操作可能需要反复进行。

肝移植

有些患者需要肝移植

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