默沙东 诊疗手册

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胆囊炎

作者:

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

最后一次全面审校 11月 2018| 内容末次修改日期 11月 2018
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小知识
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胆囊炎是胆囊的炎症,通常是由结石阻塞胆囊管引起的。

  • 典型的症状表现为腹痛、发热和恶心。

  • 腹部超声检查可以观察到胆囊炎症。

  • 通常可使用腹腔镜切除胆囊。

(也请参见胆囊和胆管疾病概述。)

胆囊结石是胆囊炎最常见的原因,当结石阻塞胆汁从胆囊流进胆囊管时,就会发生胆囊炎( 肝脏和胆囊)。

胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

急性胆囊炎

呈急性发作,导致剧烈的、持续的上腹疼痛。急性胆囊炎患者中至少有 95% 的人患有胆囊结石。这种炎症起初几乎都没有感染,但随后出现感染。炎症会导致胆囊充盈增大和壁增厚。

在个别情况下,没有胆石的情况下也可发生急性胆囊炎(无结石性胆囊炎)。但胆囊中可能含有胆泥(类似于胆囊结石中物质的微小颗粒)。无结石性胆囊炎较其他类型的胆囊炎更为严重,它容易发生在以下情况之后:

  • 大手术

  • 例如重伤、重度烧伤或血流感染(败血症)等严重病情

  • 长期接受静脉营养的患者

  • 久坐

  • 免疫系统缺陷

急性的无结石性胆囊炎也可发生在儿童中,可能跟病毒感染或其他感染有关。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是胆囊的长期炎症,它也常源于胆囊结石。它通常是因胆囊结石和急性胆囊炎的前期发作所致。慢性胆囊炎的特点是当胆囊结石周期性阻断胆囊管时,疼痛(胆绞痛)会反复发作。

在慢性胆囊炎中,胆囊由于急性炎症反复发作而受损害,通常由胆囊结石所引起,胆囊会出现壁增厚,瘢痕形成和缩小。胆囊结石会阻塞胆囊进入胆囊管的开口,或阻塞胆囊管本身。胆囊中通常还含有胆泥。如存在广泛瘢痕,胆囊壁内可能有钙沉积,这会导致胆囊壁变硬(称为“瓷胆囊”)。

症状

胆囊炎发作,无论是急性还是慢性,均起始于疼痛。

急性胆囊炎

急性胆囊炎的疼痛类似于胆绞痛(胆囊结石导致的疼痛)引发的疼痛,但是程度更剧烈,持续时间更长。在 15 到 60 分钟后,疼痛到达顶点,然后保持不变。它通常出现于右上腹部,常表现为剧痛,当医师按压右上腹时,患者会感锐痛,深呼吸时疼痛加重,疼痛会放射至右肩胛下方或者背部。恶心及呕吐症状常见。

数几小时内,右侧腹壁肌肉会出现变僵硬。约 1/3 的急性胆囊炎患者出现发热,体温会逐渐上升至 100.4°F (38°C)以上,同时伴有寒战。

老年人的胆囊炎首发或唯一症状不明显,例如食欲不振、感觉疲乏或虚弱或呕吐,而通常不会出现发热。

一般情况下,胆囊炎的症状要 2 至 3 天后才开始缓解,完全消失要 1 周左右时间。如急性症状持续,则预示有严重并发症出现。严重疼痛加剧、高烧和寒战表明胆囊出现脓包(脓肿)或撕裂(穿孔)。脓肿源于坏疽,当组织坏死时会出现。大结石撕裂胆囊壁,并进入及阻塞小肠,进而导致腹痛和腹胀。

若出现黄疸或尿色加深、粪便颜色变浅,提示胆总管可能存在结石梗阻,它会导致胆汁淤滞在肝脏中(胆汁淤积)。

可发生胰腺炎症(胰腺炎)。可引发胰腺炎症(胰腺炎)。

无胆石性胆囊炎

无胆石性胆囊炎通常会导致上腹突发剧烈疼痛,而患者既往没有任何症状,或没有胆囊疾病的病史( 非结石性胆道疼痛)。这种炎症常非常严重,可导致胆囊坏死或穿孔。

无胆石性胆囊炎患者往往会病重,例如,出于其他原因,他们可能需要在重症监护室接受护理,并会出现许多其他症状。不仅如此,这些患者可病重到无法清楚表达的程度。因此,无胆石性胆囊炎最初可能会被忽视。

唯一的症状可能表现为腹部增大,触痛或不明原因的发热。若不进行治疗,其死亡率可达 65%。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎患者疼痛反复发作,胆囊上方的上腹部有触痛感。与急性胆囊炎相比,慢性胆囊炎患者很少出现发热,疼痛的程度和持续时间亦不及前者严重。

诊断

  • 超声检查,有时进行其他影像学检查

医生的诊断主要基于症状和影像学结果。

腹部超声是最好的检查胆囊结石的方法。同时它还可以观察胆囊周围是否存在积液,胆囊壁是否增厚,这些都是急性胆囊炎的典型症状。通常当超声探头在右上腹移动时,患者会诉疼痛。

胆管闪烁显像是另一种影像学检查,它用于难以确诊急性胆囊炎时。在该检查中,静脉内注入有放射活性的物质(放射性核素),伽玛相机可以检测到释放出的放射性,计算机可以产生图像。因此放射性核素从肝脏到胆道的运动轨迹可被追踪到,并可以拍摄肝脏、胆管、胆囊及小肠上部的影像。如果放射性核素不能充满胆囊,就意味着胆囊管很可能被胆石堵塞。当疑诊为急性无结石性胆囊炎时,还可使用胆管闪烁显像。

可行肝功能检查(血液检查),以评估肝功能是否正常、有无损伤。但医生无法根据这些检查做出确诊,因为除非胆管堵塞,否则检查结果往往是正常或略高于正常值的。

还可进行其他血液检查。比如测定白细胞计数。白细胞计数增高提示炎症、脓肿、坏疽或者是胆囊穿孔的发生。

腹部的计算机断层扫描 (CT)可检测胆囊炎的一些并发症,如胰腺炎或胆囊撕裂。

治疗

  • 手术切除胆囊

住院

急性或慢性胆囊炎患者需要住院治疗。他们须禁食禁水,或静脉输注液体和电解质。肠道出现梗阻或功能失常时,医生会给患者插入鼻胃管,这样可以吸出胃内容物,使胃保持排空状态,减少液体在肠道积聚。

通常会向患者给用静脉注射抗生素(针对可能的感染)和止痛药。

胆囊切除术

在以下情况下,通常会在出现症状后 24 至 48 小时内切除胆囊:

  • 确诊为急性胆囊炎且手术危险性很小。

  • 老年或糖尿病患者,因为这类人群罹患胆囊炎更易感染。

  • 怀疑存在脓肿、坏疽或胆囊穿孔等并发症。

如有必要,在发作消退期间,手术可以推迟 6 周或以上。如果患者的病症会令手术风险过高(如心肺肾疾病),则应推迟手术直到适当的治疗可尽量控制病症。

对于慢性胆囊炎来说,胆囊切除术通常在发作消退后进行。

外科切除胆囊通常用腹腔镜来进行。该方法是经腹壁的小切口,插入腹腔镜和外科手术器械,然后使用该器械切除胆囊。腹腔镜包含一个微型摄像头,可使外科医生看清他在患者体内进行的手术操作。

术后疼痛

即使胆囊(和结石)被切除,少数患者仍会出现首发或反复发作的、与胆囊发作相似的疼痛。医生有时称之为胆囊切除术后综合征。该综合征的原因未知,但少数患者是因为奥狄氏括约肌(胆总管与胰管及小肠之间的一块环形肌肉)功能失常所致。这会减缓从胆管流出的胆汁和胰液分泌,进而使胆管压力升高,引起疼痛。疼痛亦可能因胆囊被切除后胆管内尚有小胆结石而引起。更常见的原因是其他不相关的问题,如肠易激综合征消化性溃疡病

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)或胆管闪烁显像( 肝脏及胆囊影像学检查)可以用来判断术后疼痛的原因是否为胆管压力增高。进行 ERCP 时,会将一根柔软可视导管(内镜)通过口腔插入并进入小肠,并经该导管插入测定压力的仪器。如果压力升高,可将外科手术器械插入导管,切开及并拓宽奥狄氏括约肌。当疼痛是由括约肌机能失常导致时,此手术(称为“内镜下括约肌切开术”)可缓解症状。

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