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默沙东 诊疗手册

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原发性胆汁性胆管炎 (PBC)

(Primary Biliary Cirrhosis)

作者:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是肝内胆管的炎症伴有不断进展的瘢痕形成。最终造成胆管阻塞和肝脏瘢痕化,并形成肝硬化和肝功能衰竭。

  • 原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 可能起因于自身免疫反应。

  • 这种疾病通常会导致瘙痒、乏力、口干、干眼和黄疸,但一些患者并无任何症状。

  • 通过血液检查测定特定抗体,通常可明确诊断。

  • 治疗措施包括减轻症状、减缓肝脏损害和治疗并发症。

(也请参见肝硬化。)

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 最常见于 35—70 岁女性,也可发生在任何年龄的患者中。它有家族聚集性。

胆汁是由肝脏所产生的一种黄绿色、黏稠的可帮助消化的液体。胆汁可以帮助胆固醇,脂肪和脂溶性维生素更容易被小肠所吸收;胆汁还可以帮助清除特定废物(主要是胆红素和多余的胆固醇)。胆道是把胆汁从肝脏运送到胆囊,然后再将胆汁运输到小肠的小管道。原发性胆汁性胆管炎仅影响肝内小胆管及这些胆管附近的肝细胞。另一种炎症性胆管疾病是原发性硬化性胆管炎,则会影响所有肝内外的胆管。

原发性胆汁性胆管炎是起源于胆管的炎症。炎症会阻碍胆汁从肝脏流出。因此,滞留在肝细胞中的胆汁会引起炎症。如果炎症损害轻微,肝脏通常可以通过再生肝细胞,并将它们与老旧肝细胞死亡时所留下的结缔组织网(内部结构)相结合而进行自我修复。随着炎症的蔓延,瘢痕组织(纤维化)的网格状结构会扩展至整个肝脏。瘢痕组织不执行任何功能,还会破坏肝脏内部结构。当出现广泛的瘢痕和破坏时,就会进展为肝硬化

病因

病因尚不清楚,但很可能与自身免疫反应有关(患者的免疫系统攻击自身组织)。原发性胆汁性胆管炎好发于罹患类风湿性关节炎硬皮病干燥综合征自身免疫性甲状腺炎等自身免疫性疾病的患者。

自身免疫原因亦被认为是可能的,因为超过 95% 的原发性胆汁性胆管炎患者血液中存在某些异常抗体。这些抗体会攻击线粒体(细胞内产生能量的微小结构),但不会参与胆管的破坏。其他免疫细胞会攻击胆管。触发这种攻击的原因尚不清楚,但可能是暴露于某种病毒或有毒物质所致。

症状

通常,原发性胆汁性胆管炎起病非常缓慢。约半数的患者最初并无症状,

最初症状通常包括

  • 瘙痒

  • 疲劳

  • 口眼干燥

直至数月或数年之后才可能发生其他问题:

  • 患者可能皮肤变暗或神经受损(称为神经病变)。

  • 患者会感觉上腹部不适。

  • 由脂肪积聚形成的黄色小隆块,有时会出现在皮肤上(黄瘤)或眼睑上(黄斑瘤)。

随着疾病的进展,瘙痒可能会消失,黄色肿块可能会缩小。

  • 可能会出现黄疸(皮肤和眼白黄染)。

  • 腹腔内积聚液体(称为腹水)或身体其他部位积聚液体,如踝关节和脚(称为水肿)。

最终可能出现肝硬化的任何症状及并发症。脂肪,包括脂溶性维生素(A、D、E 和 K)往往吸收不良。维生素 D 吸收不良可导致骨质疏松症;维生素 K 吸收不良则会使患者易出现瘀伤和出血。当身体无法吸收脂肪时,会出现色浅、柔软、量多、油性且异常恶臭的粪便(称为脂肪泻)。

肝、脾可能肿大。但随着瘢痕的进展,肝脏会萎缩。

诊断

  • 肝功能检查异常

  • 抗线粒体抗体

  • 影像学检查

  • 组织活检

中年妇女如出现典型症状,如疲乏、皮肤瘙痒等,医生就应该怀疑此病。但是,许多患者在这些症状出现之前,很早就可以察觉此病的存在,因为在评估肝脏的常规血液检查中,结果已经出现异常。

在体检中,医生可触及增大、质地坚硬的肝脏(约 25% 的患者中)或脾脏增大(约 15% 的患者)。

医生若怀疑为原发性胆汁性胆管炎,可通过肝脏检测、影像学检查、及血液检查来检测抗线粒体抗体。

并进行影像学检查以核实肝外胆管有无异常或堵塞。包括对胆管系统进行磁共振成像(称为磁共振胆管造影术)和超声检查。如果这些检查的结果不明确,可行内镜下逆行胰胆管造影术。在此操作中,会通过一根经口插入胆管的内视镜(内窥镜下)将一种在 X 光下可见的物质(造影剂)注入胆管,然后进行 X 光成像。排除了肝外梗阻,表明是肝脏本身的问题,故可支持原发性胆汁性胆管炎的诊断。

医生一般可通过肝活检(切除一些组织样本在显微镜下检查)明确诊断。并确定疾病的发展阶段。

预后

原发性胆汁性胆管炎通常进展缓慢,但不同病例的病程发展有显著差别。症状在2年后甚至10到15年后才会出现。一些患者可能在3到5年内病情严重恶化。一旦症状出现,平均预计存活时间大约为10年。某些特征可表明这种疾病将迅速进展:

  • 迅速恶化的症状

  • 老年人

  • 积液和其他肝硬化症状

  • 存在自身免疫性疾病,如类风湿性关节炎

  • 特定的肝脏检测结果异常

当瘙痒消退、黄色脂肪隆块萎缩并出现黄疸时,患者可在数月内死亡。

治疗

目前尚无治疗方法。治疗包括:

  • 给予药物以缓解症状(主要是瘙痒)

  • 给予熊去氧胆酸,以减慢肝损伤的进程

  • Obeticholic acid 是 2016 年美国食品及药物管理局 (FDA) 批准用于治疗原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 的新药。该药物适用于熊去氧胆酸治疗效果不佳的患者。在晚期肝病患者中应谨慎使用它。

  • 治疗并发症

  • 最终实施肝移植

完全禁酒,停用对肝有损害的药物。

考来烯胺(如利福平、纳曲酮(阿片类药物)、舍曲林或熊去氧胆酸结合紫外线)可缓解瘙痒。

使用熊去氧胆酸(尤其在疾病进展前使用),以降低肝损伤,延长寿命,并延迟肝移植的需要。Obetacholic acid 是 FDA 新批准的药物,对于大部分单独应用熊去氧胆酸无效的原发性胆汁性胆管炎患者,该药已被证实可改善肝脏相关的血液检查结果。

补充钙剂和维生素 D 是必要的,它们可以预防骨质疏松症或者减缓其进展。负重锻炼,双膦酸盐类药物或雷洛昔芬,也可以帮助预防和延缓骨质疏松症。补充维生素 A、D、E 和 K,可以纠正维生素缺乏。维生素 A、D 和 E 可口服,维生素K则通过注射给予。

对于晚期患者,肝移植是最好的治疗方法。可延长患者寿命。移植术后,一些原发性胆汁性胆管炎患者会复发,但很少会出现严重病例。

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