默沙东 诊疗手册

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酒精性肝病

作者:

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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酒精性肝病是长期过量饮酒导致的一种肝脏损害。

  • 一般来说,摄入的酒精量(数量、频率和时间)决定肝脏损害的风险和程度。

  • 肝脏损害最初并无征兆,随后则可能伴有发热、黄疸、疲劳、肝脏压痛、疼痛及肿大等症状,更为严重者则会出现如消化道出血和脑功能退化等问题。

  • 为确定饮酒问题,医生可能会向患者分发调查问卷,并询问其家人该患者的饮酒量多少。

  • 对于已经出现肝病症状的过量饮酒者,医生会通过血液测试来评估其肝脏状况,有时还会进行肝活检。

  • 最佳治疗方法是戒酒,但要做到这一点非常困难,患者通常需要获得康复计划中的援助。

据估计,美国约有 8.5% 的成年人每年都有酒精使用障碍。这其中男性的人数是女性的两倍。(也请参见酒精。)

大部分的酒精先会被消化道吸收,然后在肝脏中进行处理(代谢)。酒精代谢期间,会产生有害肝脏的物质。饮酒量越多,对肝脏的损害就越大。受到酒精损害的肝脏,尚可在短期内维持其功能运作,这是因为肝脏有时可从轻微损害中恢复。此外,肝脏即使80%遭到破坏,亦可维持正常功能。但若继续饮酒,肝脏损害会加剧,最终可能导致死亡。患者若停止饮酒,某些肝损害或可逆转,他们可能会活得更长。

酒精滥用可能导致三种肝损害,它们通常按以下顺序发展:

  • 脂肪积聚(脂肪肝或肝脂肪变性): 这种肝损害最不严重,有时是可逆的。超过90%的过量饮酒者都会发生肝脏脂肪积聚。

  • 炎症(酒精性肝炎): 10% 到 35% 的过量饮酒者会出现肝炎。

  • 肝硬化: 约 10% 到 20% 的人会发展为肝硬化。肝硬化是指大量的正常肝组织被无任何功能的永久疤痕组织(称为纤维化)所取代。进而导致肝脏内部结构被破坏,肝脏无法再正常工作。最终结果是,肝脏通常会萎缩。患者的部分或全部症状可能与酒精性肝炎相同。肝硬化不可逆。

肝硬化可引起以下的严重并发症:

  • 腹水 腹部可能会积聚液体,引起肿胀。

  • 肝性(门体)脑病 由于受损肝脏清除血液中有毒废物的能力不足,脑部功能可能退化。患者可出现困倦及迷糊。

  • 门静脉高压症 向肝脏供血的肝静脉可能变窄或阻塞,造成静脉血压升高。门静脉高压还会导致或引发腹水、消化道出血、脾脏增大(脾肿大)及有时发生门体脑病。

  • 消化道出血 食管和胃部静脉可能因门静脉高压而扩张并开始出血。人们会呕血或出现血便、黑便、柏油样便。

  • 肝功能衰竭 肝脏逐渐丧失其功能,并引发诸多并发症,这通常会导致患者健康状况恶化。肝衰竭最终可引发肾衰竭。

  • 凝血障碍: 由于受损肝脏无法生成足够的凝血(凝固)物质,患者更易出血和瘀伤。酒精还会令促进血凝块的血小板数量或活性降低。门静脉高血压会导致脾肿大,这也会降低血小板的数量。

  • 脾肿大 门静脉高压引发脾脏增大(一种称为脾肿大的疾病)。肿大的脾脏会捕获和破坏异常数量的白细胞和血小板,导致感染和出血风险增加。

危险因素

以下人群罹患酒精性肝病的风险会增加:

  • 大量饮酒

  • 长年饮酒(一般为 8 年以上)

  • 女性

  • 具有更易罹患酒精性肝病的遗传因子

  • 肥胖

饮酒

如果人们知道自己正在饮用的酒精量,就能更准确地了解酒精性肝病的风险。而要确定饮酒量,就需要知道酒精饮料中的酒精含量。各种饮料的酒精百分比有所不同。

  • 啤酒:多数含 2% 至 7%

  • 葡萄酒:多数含 10% 至 15%

  • 烈性酒:多数含 40% 至 45%

然而,在这些不同类型饮料的通常份量中,酒精量是相似的,即使液体量有很大不同:

  • 一罐 12 盎司的啤酒:约 1/7 至 4/5 盎司

  • 一杯 5 盎司的葡萄酒:约 2/3 到 1 盎司

  • 一份 1.5 盎司的烈性酒(或典型的混合饮料):约 1/2 盎司

烈性酒的酒精浓度通常以标准酒精度表示。标准酒精度约为酒精百分比的两倍。例如,80 度的烈酒含有 40% 的酒精。

对男性而言,每日酒精摄入量高于 1.5 盎司(尤其当其饮酒量超过 3 盎司左右时)达 10 年以上,则风险会增加。每日摄入 1.5 盎司酒精,相当于饮用约 3 罐啤酒、3 杯葡萄酒或 3 份烈性酒。对于肝硬化的发生,男性通常必须每天饮用超过 3 盎司的酒精超过 10 年。每日摄入 3 盎司酒精,相当于饮用 6 罐啤酒、5 杯葡萄酒或 6 份烈性酒。在每日摄入酒精量超过 8 盎司达 20 年的男性中,约半数者会发展为肝硬化

一般而言,饮酒量越多、饮酒时间越长者,罹患酒精性肝病的风险就越大。不过,并非所有长期大量饮酒者都会罹患肝病,因此这其中还涉及其他因素。

性别

女性更易因饮酒而造成肝损害,即便在考虑到女性体型更娇小而对饮酒量做出相应调整后。女性只要饮用约为男性一般的酒精,就会发生肝脏损害。也就是说,女性每日饮酒量超过 3/4 到 1.5 盎司即存在风险。女性风险可能增加,因为她们的消化系统处理酒精的能力可能较弱,因此增加了到达肝脏的酒精量。

遗传因子

遗传因子被视为决定因素之一,因为酒精性肝病往往具有家族性。这些家庭成员可能具有不易代谢酒精的相同基因。

肥胖

肥胖人群更易发生酒精性肝损害。

其他因素

肝脏中铁积累和丙型肝炎亦可能增加酒精性肝损害的风险。

血色病(一种遗传性疾病,会导致过量的铁吸收)患者或饮用含铁质强化葡萄酒的人群,都可能发生铁积累。不过,铁累积未必与铁的摄入量相关。

超过 25% 的嗜酒者同时患有丙型肝炎,而嗜酒加上丙型肝炎,会大大增加肝硬化的风险。

存在肝脏铁积累或罹患丙型肝炎达 6 个月以上的人群,罹患肝癌(肝细胞癌)的风险会增加。

症状

嗜酒者通常在 30 岁或 40 岁左右时首次出现症状,约 10 年后则可能出现严重问题。

脂肪肝通常没有症状。三分之一的患者肝脏肿大、光滑,但通常无压痛感。

随着酒精性肝病发展成酒精性肝炎,患者症状从轻微到危及生命各有不一。患者可能出现发热、黄疸、肝脏触痛、疼痛及肿大、感觉疲乏等症状。

大量饮酒可导致手掌纤维组织束紧张,造成手指屈曲(称为掌腱膜挛缩)和手掌呈红色(称为肝掌)。患者上身皮肤可见小蜘蛛状的血管(蜘蛛痣)。两颊唾液腺肿大,肌肉萎缩。周围神经(脑和脊髓之外的神经)可能受损,导致感觉和力量丧失。与腿上部和手臂相比,手脚更易受到影响。

男性嗜酒者可会出现女性特征,如皮肤光滑、和乳房增大、阴毛变化。睾丸萎缩。

胰腺可能发炎(称为胰腺炎),并引起剧烈腹痛和呕吐。

酒精虽有热量但营养价值极低,过度饮酒会降低食欲,让人饮养不良。此外,由于酒精损伤肝脏,因此也会干扰营养物质的吸收和代谢,造成人体内的叶酸、硫胺素、其他维生素或矿物质不足。而缺乏某些矿物质可导致虚弱和发抖。此外,缺乏营养可导致或引发外周神经损伤。

对于嗜酒者,缺乏硫胺素可引发韦尼克脑病,该病可导致精神错乱、行走困难和眼部问题。韦尼克脑病如不及时治疗可导致柯萨可夫综合征、昏迷甚至死亡。柯萨可夫综合征会导致失忆和精神错乱。

如果消化道出血或体内缺乏造血红细胞所需的营养物质(某些维生素或铁),则可能出现贫血。

肝硬化并发症亦可能导致一些症状(参见上文的介绍)。

罹患肝硬化后,肝脏通常会萎缩。

在酒精滥用造成的肝硬化患者中,10% 到 15% 的人会发展成肝癌。

诊断

  • 医生的症状评估

  • 酗酒史

对于已出现肝病症状的大量饮酒者,医生会怀疑其是否罹患酒精性肝病。

医生可能会使用调查问卷来确定该患者是否存在饮酒问题,并询问其家人该患者的饮酒量多少(参见酒精滥用筛查)。

酒精性肝病并无确诊检查方法,但若医生初步诊断为此病,则会通过血液测试来评估肝脏状况(肝功能检查)。还会进行全血细胞计数检查用于查看患者的血小板计数是否偏低,同时检查是否存在贫血。

肝脏影像学检查并非常规检查项目。如因其他原因进行超声检查或计算机断层扫描,医生可能会发现脂肪肝或门静脉高压脾肿大腹水等征象。

通过超声回波描记术,可确定肝硬度。肝变硬是肝纤维化的指征。在此检查中,会对肝脏施加压力或振动,同时进行超声检查。做完此项测试后,通常无需再进行活检。

即使检查和测试结果表明确为酒精性肝病,医生亦会定期检查该患者是否患有其他肝病(尤其是病毒性肝炎),以便开展可能的治疗。一旦发现共存的肝脏问题其他原因,必须加以治疗。

当肝病无法确诊或看似存在多项原因时,有时还会进行肝活检。肝活检可确诊肝病,提供证据以表明酒精系可能致因,确定病例的肝损害类型,同时查明肝脏中是否有铁积累。铁积累表明可能存在血色病

肝硬化患者需完成肝癌测试。包括通过超声检查和血液测试来测定甲胎蛋白水平,在此项指标过高的人群中,约半数者患有肝癌。

预后

预后取决于纤维化和炎症程度。

如果患者停止饮酒,且不存在肝纤维化,那么脂肪肝和肝炎均可逆转。脂肪肝可在 6 周内完全消退。纤维化肝硬化则通常无法逆转。

医生可通过特定的活检及血液测试结果 并借助若干公式和模型(与多项测试结果相结合),更好做出预后判断。

经确认患有肝硬化及相关并发症(如腹水消化道出血)的患者,其预后会更差。5 年后仅有约半数患有这些并发症的患者尚存活。戒酒者的寿命通常比不戒酒者长。

治疗

  • 停止饮酒(戒酒)和相关辅助

  • 症状和并发症的治疗

  • 肝损害的治疗

戒酒

戒酒通常是最佳治疗法。除肝移植外,戒酒是唯一可减缓或逆转酒精性肝病的治疗方案。不仅如此,戒酒对所有人群都是可行的,且没有副作用。

戒酒十分困难,因此需要运用一些策略来激励患者,帮助他们改变自身行为。这些策略包括行为疗法和心理疗法(谈话疗法)(通常列入正式康复方案)、自助和支持小组(如 Alcoholics Anonymous),以及由初级保健医生提供的咨询。此外,还可运用一些旨在探查及帮助患者理清他们想戒酒的原因(称为“动机强化疗法”)的疗法。

药品

治疗中有时会使用药物,但仅作为行为和心理疗法的补充(参见脱瘾疗法和康复)。有些药物(如纳曲酮、纳美芬、巴氯芬或阿坎酸)旨在减少戒断症状和对酒精的渴望。而服用双硫仑后再饮酒,可产生不适症状(如潮红),因此该药物也有助于戒酒。不过,双硫仑并未被证明可促进戒酒,因此仅适用于特定人群。

症状和并发症的治疗

医生会治疗酒精性肝病引起的问题和患者停止饮酒后的戒断症状。

在戒酒的最初几天里,营养丰富的膳食和维生素补剂(特别是B族维生素)很重要。它们有助于矫治营养不足,而营养不足可导致乏力、颤抖,感觉和力量丧失、贫血和韦尼克脑病等一系列并发症。补充剂还能改善整体健康状况。通常情况下,炎症严重的患者应住院,并且可能需要输液以获得足够的营养。

苯二氮卓类药物(镇静剂)用于治疗戒断症状(参见急救治疗)。但对于晚期酒精性肝病,则应使用小剂量或避免使用镇定剂,因为它们可引发门体脑病

肝损害的治疗

患者首先应努力戒酒。若干药物,包括某些抗氧化剂(如S-腺苷-L-甲硫氨酸、磷脂酰胆碱和美他多辛)和减少炎症的药物可能是有用的,但需进一步研究。已尝试过的诸多抗氧化剂类营养补充剂(如牛奶蓟和维生素A和E)都是无效的。

皮质类固醇可减轻严重的肝脏炎症,未见感染、消化道出血、肾功能衰竭或胰腺炎的患者可安全使用。

对于严重肝损伤,可进行肝移植。移植延长患者寿命。然而,约半数的病例在移植后又再度饮酒,大多数移植计划要求患者需戒酒 6 个月方可符合移植资格。

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