默沙东 诊疗手册

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尿路梗阻

作者:

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

最后一次全面审校 5月 2018| 内容末次修改日期 5月 2018
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尿路梗阻是指阻止尿液通过其正常通道(尿路,包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道)之流动的阻塞。

  • 阻塞可以是全部或部分的,

  • 并可引发肾脏损伤、肾结石以及感染。

  • 其症状可包括腹侧疼痛、尿流变小或变大以及夜尿。

  • 若阻塞为突发的全尿路阻塞,则症状更为常见。

  • 检测方法包括插入导尿管、向尿道中插入观察管以及成像检测。

  • 治疗可包括疏通阻塞通路的措施以及对阻塞病因的治疗。

尿路任何部位(从产生尿液的肾脏到尿液离开体内的尿道)的阻塞(梗阻)均可导致尿路内的压力上升,并减缓尿液的流动。尿路梗阻可以突然发生,或在数天、数周或甚至数月内缓慢发展。梗阻可以完全或部分阻塞尿路。有时候只有一侧肾脏受到影响,但梗阻也可影响双肾。

取决于原因,尿路梗阻的患病率从 5/10,000 到 5/1,000。儿童的梗阻主要是因为影响尿路的出身缺陷导致。男性,尤其是 60 岁以上的男性更容易出现梗阻,原因是随着男性的衰老,前列腺更容易增生(一种称为 良性前列腺增生的疾病)并阻塞尿流。

肾盂积水 膨胀的肾脏

出现肾盂积水的肾脏会因尿液受阻而肿大(膨胀)。尿液从梗阻部位开始向后积聚并留在肾小管以及中央集尿区域(肾盂)中。

肾盂积水 膨胀的肾脏

正常情况下,尿液以极低的压力从肾脏中流出。如果流动受阻,尿液从梗阻部位开始向后积聚,最终到达肾小管和中央集尿区域(肾盂),造成肾脏肿大(膨胀)并压迫肾内结构。此类肾脏膨胀被称作肾盂积水。梗阻导致肾内压力升高,最终可损害肾脏,致使其功能丧失。当尿液流出受阻时,结石更易于形成。若因为进入尿路的细菌未被冲洗出去而导致尿液受阻,则可能会发生感染。如果双侧肾脏梗阻,会导致肾衰竭

肾盂和输尿管的长期扩张还可以抑制正常情况下推动尿液从肾脏沿着输尿管流至膀胱的节律性肌肉收缩(蠕动)。瘢痕组织可能取代输尿管壁的正常肌肉组织,导致永久性损害。

部分和全部梗阻可导致类似的问题,但对于多数问题而言(尤其是肾脏损害),全部梗阻时更严重。

病因

阻塞可以是部分或全部的,影响一侧或双侧肾脏,以及发展迅速(急性)或缓慢(慢性)。总体上看,最常见的原因是

由于 BPH 常见于老龄男性,因此梗阻在男性中更常见。梗阻的其他常见原因包括在尿路 ( 尿道狭窄) 接受放疗、手术或某些程序后出现的输尿管或尿道狭窄(瘢痕组织导致的狭窄)。

尿路梗阻还有多种其他的可能原因,包括:

  • 输尿管息肉

  • 输尿管血栓

  • 输尿管内部或附近的肿瘤

  • 输尿管或膀胱的肌肉或神经疾病(如因具有抗胆碱能作用的药物 [ 抗胆碱作用:. 什么意思?]、出生缺陷或脊髓损伤导致的疾病)

  • 手术、放射治疗或药物(尤其是二甲麦角新碱)引起的输尿管内或周围纤维组织的形成(疤痕)

  • 输尿管下段凸入膀胱(输尿管疝)

  • 膀胱、子宫颈、子宫、前列腺或其他盆腔器官的恶性肿瘤

  • 直肠中有大量的大便阻塞(直肠便秘)

双侧肾盂积水可见于怀孕期间,由扩大的子宫压迫输尿管所致。怀孕时激素水平的变化也通过减弱正常情况下推动尿液流入输尿管的肌肉收缩力而加重病情。这种情况通常称为孕期肾盂积水,一般会随着妊娠的结束而结束,尽管肾盂和输尿管仍存在一定程度的后向性扩张。

症状

症状取决于梗阻的原因、部位及发病时间。当梗阻迅速发作并扩张膀胱、输尿管和/或肾脏时,通常会导致疼痛。若肾脏膨胀,会导致肾绞痛。肾绞痛是发生于肋骨和受影响侧髋部之间的难以忍受的疼痛,每隔几分钟便会发作一次。疼痛可能波及到睾丸或阴道。患者会有恶心与呕吐。

单侧输尿管梗阻并不出现尿量减少。当双侧输尿管完全阻塞或尿道受累时,尿量会减少或消失。尿道或膀胱出口的梗阻可引起膀胱疼痛、压力升高以及尿潴留。

缓慢发生的肾盂积水(慢性肾盂积水)患者,通常没有症状或出现受累侧腹部钝痛不适。有时,肾结石可暂时阻塞输尿管引起肾盂积水,导致间歇性疼痛。

肾盂积水可引发一定的肠道症状,如恶心、呕吐和腹痛。这些症状也可见于因肾盂输尿管连接处先天狭窄而造成肾盂积水的儿童(肾盂输尿管连接处梗阻)。

尿路感染 (UTI) 患者可出现脓尿或血尿、发热、膀胱或肾区不适。

诊断

  • 膀胱插管

  • 影像

早期诊断非常重要,因为大部分梗阻可以解除,延迟治疗会造成不可逆的肾脏损伤。医生可根据患者的症状(如肾绞痛、膀胱膨胀的症状或尿量减少)来推断梗阻。有时可在侧腹部触及扩大的肾脏,尤其当婴儿、儿童或较瘦成人的肾脏极度扩大时。有时,可以在下腹部耻骨上区域触及胀大的膀胱。

需进行检查来做出诊断。

膀胱插管

对于具有可表明膀胱胀大之症状(如盆腔压力或膨胀)的患者,膀胱插管(通过尿道插入一个中空的软管)常作为首选诊断检查方法。如果导管从膀胱引流了大量尿液,则可能是膀胱出口或尿道梗阻。许多医生在导尿前会用超声明确膀胱是否充满了尿液。

影像学检查

如怀疑存在梗阻或其部位不明,可进行成像检查来明确是否发生了肾盂积水或其他部位的梗阻。例如,超声检查在大多数患者(尤其是儿童和妊娠妇女)中非常有效,因为它相当准确而且患者可免于放射线暴露。然而,超声检查在定位梗阻部位方面并不一定准确。

也可以进行计算机断层扫描 (CT)。它快速、准确性高,尤其在识别结石方面。传统 CT 会让人接触大量辐射。但是新式 CT 扫描仪以及新的使用方法能确保医生在更低的辐射剂量下获得 CT 成像。磁共振成像 (MRI) 虽然不如超声检查或 CT 准确,但可用于需要让患者避免接受辐射以及梗阻部位无法通过超声检查看到的情形。

其他成像检查,例如排泄性膀胱尿道造影 (VCUG) 可用于确定梗阻部位,且最常用于发生膀胱或尿道梗阻的儿童。该成像检查可确定这些结构内的梗阻(例如因出生缺陷导致的梗阻)。此外,当尿液从膀胱回流到输尿管(称为膀胱输尿管返流)并导致尿路感染与梗阻时也可查明。在 VCUG 中,当向膀胱中插入导管后,医生会通过导管注入造影剂(染料),然后进行 X 光检查。

内镜检查

通过特殊的可弯曲内镜(膀胱镜)进行的内镜检查可用于检查尿道、前列腺和膀胱。更长的坚硬或可弯曲的内镜(输尿管镜)可通过输尿管或肾脏以确定梗阻部位。有时候也可使用膀胱镜或输尿管镜(或一同使用)来摘除导致梗阻的物体。

血液和尿液检测

可以进行尿液分析。血液化验通常正常,但可能发现血尿素氮(BUN)、肌酐升高,当梗阻发生于双侧时,二者均升高。尿液分析结果(尿液分析)也多无异常,当结石或癌肿引起梗阻或梗阻伴发感染时,尿中可出现白细胞和红细胞。

预后

阻塞一般可以缓解,但若缓解的时间太长,则会对肾脏造成永久性损害。除非双侧尿路梗阻且持续至少数周,否则不易引起永久性肾损害。预后还取决于梗阻的病因。例如,与肾结石相比,未治疗的感染更有可能导致肾损害。

治疗

  • 梗阻的缓解

治疗通常针对引起梗阻的病因。例如,如果梗阻由肥大或癌变的前列腺引起,治疗包括药物,如前列腺癌的激素治疗,以及外科手术或尿道扩张术。其他治疗,如碎石术或内镜下手术,可用于取出阻塞输尿管或肾脏尿流的结石。

如果引起梗阻的病因无法尽快解除,尤其是当合并感染、肾衰竭或剧烈疼痛时,可进行尿路引流术。对于因无法轻易缓解的梗阻引起的急性肾盂积水,可通过经后背肾脏插入软管(肾造瘘管)或用塑料软管连接肾脏和膀胱(输尿管支架)引流梗阻部位以上尿路积聚的尿液。肾造瘘或输尿管支架术的并发症有导管位移、感染和不适。如果必须迅速缓解的梗阻部位在尿道,医生会向膀胱中插入一根塑胶软导管来引流尿液。

慢性肾盂积水通常无需紧急处置。尿路梗阻的并发症,如尿路感染肾衰竭,一旦出现,应及时治疗。

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