默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

honeypot link

慢性肾病

(Chronic Kidney Failure; Chronic Renal Failure)

作者:

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
点击此处进入专业版
小知识

慢性肾病是指肾脏清除血液中代谢废物的能力逐渐下降(数月到数年)。

  • 主要病因包括糖尿病和高血压。

  • 患者出现酸中毒、贫血、神经损害、骨质疏松及动脉粥样硬化进展等。

  • 症状包括夜尿、疲乏、恶心、瘙痒、肌肉抽搐和痉挛、食欲不振、意识模糊、呼吸困难以及身体浮肿(最常见于腿部)。

  • 化验血和尿可以确诊。

  • 治疗包括限制食物中的水、钠和钾,使用药物控制其他疾病(如糖尿病、高血压、贫血和电解质失衡),需要时进行透析或肾移植。

(也请参阅肾衰竭概述。)

许多疾病可以造成肾脏不可逆的损害。如果肾功能在治疗后未恢复,且持续超过三个月,则急性肾损伤会变成慢性肾病。因此,任何能引起急性肾损伤的原因都可以引起慢性肾病。但是,在西方国家,慢性肾病最常见的原因

这两种疾病都直接损伤肾脏小血管。

慢性肾病的其他病因包括尿路阻塞(梗阻)、某些肾脏异常(如多囊性肾病肾小球肾炎)以及自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮 [狼疮]),这时自身抗体会损伤肾脏微小的血管(肾小球)和微小的排尿管道(肾小管)导致发病。

慢性肾病在整个身体中引起许多问题:

  • 当肾衰竭发展到轻中度阶段时,肾脏不能重吸收尿液中的水分进而浓缩尿液。

  • 晚期,肾脏排出机体正常代谢产生的酸的能力下降,血液的酸性增加(一种称为酸中毒的疾病)。

  • 红细胞生成减少,导致贫血

  • 血液中代谢废物堆积会破坏大脑、躯干和四肢的神经细胞。尿酸水平可能上升,有时导致痛风。

  • 肾脏产生激素的能力降低造成血压升高。另外,衰竭的肾脏不能排出过多的钠和水。水钠潴留可诱发高血压和心力衰竭。

  • 心脏周围的囊膜(心包膜)可出现炎症(心包炎)。

  • 血甘油三酯水平通常升高,与高血压一起,增加动脉粥样硬化的危险。

  • 如果伴随慢性肾病的病症长期持续存在,可影响骨组织的形成和维持(肾性骨病)。这些伴随情况包括血液中高甲状旁腺激素、 低骨化三醇 维生素 D的活性形式)、钙重吸收减少以及血磷升高。肾性骨病可导致骨痛并增加骨折的危险。

症状

症状通常缓慢出现。随着肾功能衰竭的进展和代谢废物积聚在血液中,症状会进展。

轻中度肾功能衰退患者只有轻微症状,如夜间需要数次排尿(夜尿)。夜尿增多是由于肾脏不能重吸收水分减少尿液生成的量并使之浓缩,这一过程常在夜间进行。

随着肾功能的恶化,血液中代谢废物逐渐堆积,患者可感到疲劳、全身虚弱和反应迟钝。一些人出现食欲下降和气短。贫血是疲劳和全身虚弱的原因之一。

代谢废物的增多也会引起食欲下降、恶心、呕吐、口腔异味,这可以导致营养不良和体重减轻。慢性肾病患者容易出现淤斑或在割伤或其他损伤后出血时间延长。慢性肾病也降低了机体对感染的抵抗力。痛风可导致急性关节炎和关节疼痛与肿胀。

肾功能严重丧失可导致代谢废物在血液中增加至更高水平。肌肉和神经损伤可引起肌肉抽搐、肌肉无力、痉挛和疼痛。患者四肢末端会出现针刺样疼痛,某些部位还可能出现感觉丧失。他们可能会出现不宁腿综合征。脑病是一种大脑功能不良的状态,可导致意识模糊、昏睡和抽搐。

心力衰竭发生时,患者出现气短。可能会出现身体肿胀,尤其是腿部。心包炎可引起胸痛和低血压。晚期慢性肾病患者常常发生胃肠道溃疡和出血。皮肤可变成黄褐色,偶尔由于血液中尿素浓度太高以致形成结晶随汗排出,在皮肤表面形成一层白色粉末。一些慢性肾病患者会出现全身瘙痒。他们的呼吸气味难闻。

诊断

  • 血液和尿液检测

  • 超声检查

  • 有时进行活组织检查

需要进行血检和尿检。它们可确诊肾功能衰退。

当慢性肾病患者的肾功能衰退达到一定程度,血液中的化学物质水平通常会出现异常。

  • 在正常情况下由肾脏滤过的尿素、肌酐和代谢废物的水平升高。

  • 血液呈适度酸性。

  • 血液中的钾常常是正常的,或者只是稍微增加,但可能会变得较危险地高。

  • 血液中的钙和 骨化三醇减少。

  • 而血磷和甲状旁腺激素水平升高。

  • 血红蛋白通常较低(这意味着该人有一定程度的贫血)。

但当肾衰竭达到终末阶段或患者摄入大量钾或服用抑制肾脏排钾的药物时,血钾会异常升高,带来巨大危害。

尿液分析可发现许多异常,包括蛋白尿和异常的细胞。

超声检查常用于除外梗阻,并可以评估肾脏大小。小而有瘢痕的肾脏常提示慢性肾衰竭。当慢性肾病发展到终末期时,明确病因变得更加困难。

从肾脏中取组织样本进行检查(肾活检)可能是最准确的检查方法,但如果超声提示肾脏变小并有瘢痕,则不推荐肾活检。

预后

如果慢性肾病是由于可以纠正的疾病(如尿路梗阻)引起,如果疾病尚未存在过久,那么当成功治疗致病性疾病时,肾功能可能改善。否则,肾功能随时间推移而恶化。肾功能下降的速度有赖于引起慢性肾病的基础疾病以及针对该疾病的治疗。例如,如果糖尿病和高血压未得到很好控制,则肾衰竭迅速进展。如果不治疗,慢性肾病是致命的。

当肾功能严重衰退(有时称为终末期肾衰竭或终末期肾脏疾病)时,患者如果不治疗,通常仅能存活几个月,如果进行透析则能生存更长时间。然而,即使进行透析,终末期肾衰竭患者也会比未患终末期肾病的该年纪的人更早死亡。多死于心脏或血管疾病或感染。

治疗

治疗的目标是减缓肾功能的下降。

引起或加重慢性肾病并对总体健康状况有不良影响的疾病均应立即进行治疗,如

控制糖尿病患者的血糖及高血压可以延缓肾功能的恶化。称为血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB) 的药物有助于降低血压,可以降低一些慢性肾病患者肾功能恶化的速度。

医生应避免处方经过肾脏排泄的药物,或降低剂量使用。需要避免许多其他药物。如 ACE 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻断剂和某些利尿剂(如螺内酯、阿米洛利和氨苯喋啶),重度慢性肾病和高钾血症患者应停服这些药物,因为它们可导致血钾升高。

解除或减轻尿路梗阻。细菌感染需要应用抗生素。

应该采取饮食措施并且可以开药以减缓慢性肾病的进展。

限制蛋白质摄入

严格限制每日蛋白质摄入量可以延缓肾功能的下降。患者需要给予足量的碳水化合物来弥补蛋白质摄入的减少。如果饮食中的蛋白质受到明显的限制,那么对营养师进行监督以确保摄入足量的氨基酸是明智的。

控制酸中毒

有时,增加水果和蔬菜的摄入并减少动物性蛋白质的摄入可以纠正轻度酸中毒。但是,中重度酸中毒可能需要降酸药物治疗(如碳酸氢钠和柠檬酸钠)。

降低甘油三酯水平

限制膳食脂肪可以在一定程度上控制血中甘油三酯和胆固醇水平。可能需要使用他汀类、依泽替米贝等药物或两者来降低甘油三酯和胆固醇水平。

限制钠和钾的摄入

限盐(钠)通常有益,尤其当发生心力衰竭以后。

可能需要限制液体入量以预防血钠浓度过低。也应避免大量进食其他含钾量相对较多的食物,如枣和无花果以及其他水果。(请参阅美国国家肾脏基金会的出版物《钾和您的慢性肾病 [CKD] 饮食 [Potassium and Your CKD Diet]》,了解更多信息。)

血钾过高增加心脏节律异常及心脏停跳的风险。如果血钾过高,降钾药物(如,聚苯乙烯磺酸钠、帕替罗默和 zirconium cyclosilicate)可能有帮助,但可能需要紧急透析

控制磷水平

血磷升高将导致钙、磷沉积在包括血管在内的组织中。限制摄入高磷食物,如奶制品、肝脏、豆类、坚果和大多软饮料,会降低血磷浓度。经口服可以结合磷的药物(如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、镧和柠檬酸铁)也可以降低血磷水平。应避免枸橼酸钙,它存在于许多钙替代物及食品添加剂(有时称为E333)中。口服维生素D及类似药物可以降低甲状旁腺激素水平。

治疗并发症

慢性肾病引起的贫血可以使用下列药物治疗

  • 药物如促红细胞生成素或达贝汀

  • 输血

医生也应积极寻找并治疗引起贫血的其他原因,尤其是饮食中铁缺乏、叶酸(叶酸)和维生素 B12 缺乏(请参阅维生素缺乏性贫血)。

大多接受促红细胞生成素或达贝汀的患者需要常规静脉输注铁剂以防止铁缺乏,后者会影响人体对药物治疗的反应。应仅在需要时使用促红细胞生成素和达贝汀,因为它们会增加卒中风险。输注新鲜冰冻血浆或去氨加压素或 雌激素类药物能暂时控制慢性肾衰竭患者的出血倾向。在创伤后或在外科手术前或拔牙前都需要这样的治疗。

当严重贫血引发症状或对促红细胞生成素及达贝汀无反应时,才建议输血。

应用降压药物治疗高血压,以防止心脏和肾脏功能的进一步恶化。

利尿剂也能缓解心力衰竭的症状(即便肾功能较差时),但对于严重的慢性肾病,可能需要透析来排出体内过多的水分。

治疗晚期慢性肾病

当针对慢性肾病的治疗不再有效时,仅有的选择就是长期透析肾移植。这两种选择都可以减少症状并延长寿命。如果患者是候选人,肾移植可能是一个很好的选择。对于选择不进行透析的人, 临终关怀(也称为安宁疗护,一种姑息治疗)很重要。

了解更多信息

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

顶部