默沙东 诊疗手册

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急性肾损伤

(Acute Kidney Failure; Acute Renal Failure)

作者:

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

最后一次全面审校 3月 2020| 内容末次修改日期 3月 2020
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小知识
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急性肾损伤是指肾脏清除血液中代谢废物的能力迅速(数天到数周)下降。

  • 病因包括引起肾脏血流减少的疾病、损害肾脏本身的疾病或导致尿路梗阻的疾病。

  • 症状包括水肿、恶心、疲乏、瘙痒、呼吸困难以及引起急性肾损伤的原发疾病的症状。

  • 严重并发症包括心力衰竭和高血钾。

  • 血、尿化验结合影像学检查可以明确诊断。

  • 治疗包括纠正引起急性肾损伤的病因,有些患者需要透析。

(也请参阅肾衰竭概述。)

急性肾损伤可以由导致肾脏供血减少的疾病、影响肾脏本身的任何疾病或有毒物质(也称为毒素)或任何导致尿路梗阻的疾病引起。

许多患者的急性肾损伤的病因都无法确定。

若双肾功能正常,一侧肾损害(例如因肾结石阻塞导致的伤害)一般不会导致严重问题,因为另一个健康的肾脏具备代偿机制,并通常能够维持肾功能的实验室测量值接近正常。因此急性肾损伤难以检测到。对于导致严重问题的急性肾伤害,一般两侧肾都会受到损害或功能异常。

表格
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Major Causes of Acute Kidney Injury

病因

基础疾病

肾脏供血减少

失血

体液大量丢失

物理损伤导致血管阻塞

心脏泵血能力减退(心力衰竭)

极度低血压(休克)

肝衰竭(肝肾综合征)

减少进入肾脏之血流的药物

肾损伤

长时间肾脏供血减少,导致肾损伤

有毒物质(如药物、影像学检查中使用的碘造影剂以及毒素)

横纹肌溶解 (由过度肌肉分解引起的肾脏毒性作用)

过敏反应(如某些抗生素)

影响滤过单位(肾单位)的肾脏疾病(如急性肾小球肾炎肾小管间质性肾炎、破坏肾脏的肿瘤或溶血性尿毒症综合征中出现的血管损伤、系统性红斑狼疮 [狼疮]动脉粥样栓塞性肾疾病肺出血肾炎综合征肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎

严重的全身性感染(脓毒症

受阻的尿流

膀胱阻塞(梗阻)(如因前列腺增大尿道狭窄膀胱癌导致的阻塞)

肿瘤压迫尿路

肾内梗阻(例如,草酸盐或尿酸盐结石)

症状

症状取决于

  • 肾功能衰退的严重程度

  • 肾功能衰退率

  • 肾功能衰退的原因

早期症状包括

  • 水潴留,导致体重增加和足、踝肿胀或面部和双手浮肿

  • 尿量减少

尿量(大多数健康成人介于750mL到2L之间)常减少到每天不足500mL或停止排尿。极少的尿量称为少尿,没有尿液产生则称为无尿。但是也有一些急性肾损伤患者的尿量正常。

后来,由于急性肾损伤持续存在,并且废物积聚在体内,人们可能会体验到

  • 疲乏

  • 完成需集中精神任务的能力降低

  • 厌食

  • 恶心

  • 全身瘙痒(瘙痒症)

急性肾损伤患者可能有胸痛、肌肉抽搐甚至痉挛等更严重的症状。若液体在肺部聚集,患者可能会气短。

排出可乐色尿可能提示多种损伤肾小球(肾脏的滤过单位)的肾脏疾病。褐色是由血液通过滤过单位产生的,可能是已知的肾小球肾炎(滤过单位的炎症)疾病的第一个征兆。例如感染后肾小球肾炎、抗肾小球基底膜疾病和狼疮性肾炎。

如果急性肾损伤的原因是阻塞(梗阻),这时,反流回肾脏的尿液会导致排尿系统扩张(一种疾病称为肾盂积水—{blank} Hydronephrosis: A Distended Kidney)。尿路梗阻时常引起下位肋骨下的持续性钝痛,也可能引起痉挛痛——从轻度到极度痛苦——常常沿躯体两侧(侧腹)分布。一些肾盂积水患者会出现血尿。如果梗阻位于膀胱以下,膀胱会胀大。如果膀胱迅速扩大,患者会感到骨盆耻骨上方区域剧烈疼痛。如果膀胱缓慢扩大,疼痛会比较轻,但是下腹部可能由于扩大的膀胱而胀满。

如果急性肾损伤在住院期间发生,常与近期的损伤、外科手术、药物或感染性疾病有关。导致急性肾损伤的原发疾病引起的症状可能很突出。例如,高热、危及生命的低血压(休克)以及心力衰竭肝衰竭的症状可能出现在肾衰竭症状之前,并可能会更加明显和急迫。

某些引起急性肾损伤的原因也可能累及身体的其他部位。如肉芽肿性多血管炎,可以损伤肾脏血管,也可能破坏肺血管,导致患者咯血。皮疹是某些引起急性肾损伤的病因的典型表现,这些病因包括显微镜下多血管炎系统性红斑狼疮(狼疮)和一些毒性药物。

诊断

  • 血液和尿液检测

  • 影像学检查

Did You Know...

  • 一种疾病必须影响两侧肾脏才能导致肾衰竭。

医生评估该人是否有急性肾损伤,并且非常重要的是其原因。

体检

体格检查结果有助于医生识别急性肾损伤的病因。例如,肾脏增大或触痛可提示引起肾盂积水的尿路梗阻。

血液化验

检测血液中的肌酐和尿素氮水平是确诊肾衰竭所必需的。肌酐进行性升高提示急性肾损伤。

肌酐水平也是提示肾衰竭的程度或严重性的最好指标。肌酐水平越高,肾衰竭越严重。

当肾功能严重衰退时,还有其他血液检验项目可评估代谢失衡,如血液酸度增加(即酸中毒,引起低碳酸血症)、血钾升高(高钾血症)、血钠降低(低钠血症)以及磷酸水平升高(高磷酸血症)。

尿液检查

尿液检查,如尿分析和测定某些电解质(钠、钾、钙、磷)可以提示引起肾损伤的原因是由于肾脏血流不足、肾损害还是尿路梗阻。

影像学检查

有时使用超声计算机断层扫描 (CT) 进行肾脏成像检查有助于发现肾盂积水或胀大的膀胱。影像学检查还可以提示肾脏大小。

当怀疑肾血管阻塞时,可以进行肾动脉和静脉的 X 线检查(血管造影)。但肾血管造影只在其他方法不能提供充分的诊断信息时进行,因为检查时需要使用含碘静脉造影剂,后者有可能增加肾损害。

磁共振血管造影 (MRA) 可提供与血管造影相似的信息。但是,传统 MRA 使用放射性钆,极少情况下,该物质在肾功能严重衰退的患者中会引起导致机体瘢痕组织形成的疾病(肾源性纤维化皮肤病)。因此,目前使用 MRA 更加严格受限,并且非常谨慎。如果其他检查不能明确肾损伤的原因,肾活检即为明确诊断及评估预后所必需。

预后

急性肾损伤及其直接并发症,如水潴留、酸中毒、高钾血症和高尿素氮血症等往往能够治愈。若是由于失血、呕吐或腹泻等体液丢失引起肾血流减少而导致的急性肾损伤,当上述病理情况通过治疗被逆转后,通常患者的预后较好。对于某些其他器官(如心脏、肺或肝脏)同时衰竭的患者,预后较差。患者需要多长时间的透析治疗(例如,从几天到终生)取决于患者在急性肾损伤发生前的总体健康和肾脏健康状况。

治疗

  • 治疗任何可治疗的原因

  • 限制或调整通过肾脏消除的药物剂量

  • 有时透析

急性肾损伤的一些并发症很严重,甚至可能危及生命。患者可能需要在重症监护病房(也称为重症监护室,或 ICU)接受治疗。

急性肾损伤的任何可治疗的病因都要尽快治疗。例如,如果发生梗阻时,应采用插管(至膀胱)、内镜或外科手段来解除梗阻。

肾脏常常可以自愈,尤其是肾损伤发生仅仅数天,且不合并感染等并发症时。在此期间,需要采取措施来防止肾功能减退导致严重问题。这些措施可包括下列各项:

  • 限制某些可能对肾脏有严重影响的药物

  • 限制饮食中的液体、钠和钾

  • 维持良好营养状态

  • 如果血钾或血磷酸水平过高,给予一定药物

  • 透析

饮食措施

通常要限制盐(钠)和钾的摄入。除非肾血流过少,也应限制液体入量以保持出入量平衡。应每日测量体重,以便评估体内水过多还是过少。

健康的饮食适用于可以进食的患者。适量的蛋白可以接受,一般为每天 0.8 至 1 克/千克身体体重(即 0.4 到 0.5 克/磅)。限制摄入高磷食物,如奶制品、肝脏、豆类、坚果和大多软饮料,会降低血磷浓度。

药品

有时口服或直肠给予降钾药物治疗高血钾。降磷药物(也称为磷粘合剂)可以随餐口服以预防或治疗高磷血症。

透析

急性肾损伤如果持续较长时间,必须帮助机体清除废物和过多的水。透析,通常是血液透析,可以清除废物。如果预计肾功能丧失会延续较长时间或预计饮食变更和药物治疗无效,则应开始透析。透析有助于控制急性肾损伤的并发症。透析可能是暂时的,直到肾脏恢复其功能,通常需要数天到数周,有时延续至出院后。如果肾脏功能未恢复,则透析(血液透析腹膜透析)可能需要无限期持续或者需要进行肾移植

梗阻引起的急性肾损伤的治疗

由于梗阻造成的急性肾损伤患者在恢复期不用限制液体入量。因为这时,肾脏尚不能正常重吸收钠和水,在梗阻解除后的一段时间内会生成大量尿液。在恢复期,患者需要补充液体和电解质(如钠、钾和镁)。

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