默沙东 诊疗手册

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前列腺癌

作者:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
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小知识
主题资源
  • 前列腺癌风险随着男性年龄的增大而上升。

  • 症状(如难以排尿、尿频尿急和血尿)一般仅在癌症晚期才会出现。

  • 癌肿一般会扩散到骨骼和淋巴结。

  • 筛检检查存有争议,但医生会使用戴手套的手指在直肠对前列腺进行直肠指检并进行血检 (PSA) 来检查没有症状的男性前列腺癌。

  • 若怀疑有癌症,则进行超声检查与前列腺组织活检。

  • 治疗包括主动监测、切除前列腺、放射治疗或减缓癌肿生长的激素药物或新药。

在美国男性中,前列腺癌是最常见的癌症,也是最常见的癌症死亡病因之一。每年新增诊断超过 174,650 例,有 31,620 人死于前列腺癌(2019 年的估计值)。罹患前列腺癌的几率随着年龄的增长而上升,且下列人士的患病风险更高:

  • 黑人或西班牙裔人

  • 近亲患病者

  • 有亲属患有其他癌症如乳腺癌或卵巢癌的男性

前列腺癌一般生长非常缓慢,可能需要几十年才能导致症状。因此,由于其更常见于老年男性,患有前列腺癌的人数要比其死亡人数多得多。许多患有前列腺癌的男性死于其他原因,而不知道自己身患前列腺癌。

前列腺癌始发于前列腺的一小部分区域。多数前列腺癌生长非常缓慢,不会引起症状。但是有些癌症增长迅速,会扩散到前列腺外。前列腺癌的病因未知。

症状

前列腺癌一般到晚期才会引起症状。有时会出现类似于良性前列腺增生 (BPH) 的症状,包括排尿困难以及尿频或尿急。但是这些症状只有到癌症生长得足够大并挤压尿道和部分阻塞尿流时才会出现。然后,前列腺癌会导致血尿或突然无法排尿。

在某些男性中,前列腺癌的症状只有在扩散(转移)后才出现。最常受到癌症扩散影响的部位是骨骼(一般是骨盆、肋骨或椎骨)。骨癌有痛感,且可能会弱化骨骼,导致其容易骨折。向脊柱(椎骨)扩散会影响脊髓并导致疼痛、麻木、虚弱或尿失禁。癌症扩散后常有贫血。

Did You Know...

  • 许多患有前列腺癌的男性死于其他原因,而不知道自己身患癌症。

  • 一些前列腺癌生长非常缓慢,以至于无需治疗。其他前列腺癌则是侵袭性的,生长和扩散的速度很快。医生通常无法判断哪种前列腺癌是侵袭性的。

诊断

  • 组织活检

  • 有时通过直肠指检和/或血液检查进行筛查

医生可根据症状、直肠指检的结果或筛检性验血的结果怀疑前列腺癌。筛检性验血要测量前列腺特异性抗原 (PSA) 水平。PSA 是一种仅由前列腺组织产生的物质。

若这些检查的结果表明有癌症,则一般会进行超声检查。对于患有前列腺癌的男性,超声检查可能会或者不会揭示癌症,但可引导对前列腺的活检

若直肠指检或 PSA 检查的结果表明有前列腺癌,则会进行前列腺组织取样并进行分析(活检)。进行活检时,医生通常首先会向直肠插入超声探头(换能器)来获取前列腺的图像(经直肠超声检查 )。然后,医生会通过探头插入针头,并数次用针头获取组织样本(经直肠超声检查引导的前列腺活检)。通常,从前列腺的每侧采集 5 或 6 份样本。采集许多样本会增加发现小癌症的可能性。该程序只要几分钟,且男性通常会被施以局部麻醉。

分级和分期有助于医生确定癌症的可能原因以及最佳治疗方案。

分级

Gleason 评分系统是前列腺癌分级的最常用方法。根据对活检所获组织的显微镜检查,医生根据细胞的变形程度为前列腺癌指定评分。该评分系统的当前版本为每个癌症的分级评分介于 1 和 5 之间。数字越大(高等级),癌症的侵袭性就越强,也更有可能扩散。

等级组 1 = Gleason 6 (3+3)

等级组 2 = Gleason 7 (3+4)

等级组 3 = Gleason 7 (4+3)

等级组 4 = Gleason 8

等级组 5 = Gleason 9 和 10

Gleason 评分、PSA 水平和临床分期(基于直肠检查)联合比单独预测预后更好。

分期

前列腺癌的分期取决于三个标准:

  • 癌症在前列腺内的扩散程度

  • 癌症是否扩散至前列腺附近的淋巴结

  • 癌症是否扩散到远离前列腺的骨骼或其他器官(转移性癌症)

癌症分期的检查一般在诊断癌症时进行。但是,若扩散到前列腺以外部位的几率非常低,则没有必要做此类检查。若癌症的分级评分为 2 分或以下、PSA 水平不足 10 ng/mL (10 mcg/L),以及癌症并未渗透到前列腺表面,则其扩散的几率较低。直肠指检、超声检查和活检的结果可揭示癌症在前列腺内的扩散程度。

若扩散几率不低,医生通常会进行腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)。有时会使用插入直肠的特殊弹簧圈来进行 MRI。骨扫描可用于有骨痛或 PSA 或 Gleason 得分非常高的患者。

若怀疑扩散到脑部或脊髓,则进行这些器官的 CT 或 MRI 检查。

筛查

由于前列腺癌较为常见且有时会致命,以及由于症状直到癌症晚期才出现,因此许多医生都会对没有症状的男性进行筛查。筛查的好处是可以及早发现侵袭性癌症并在此阶段治疗。但是由于许多没有癌症的男性的筛查结果为阳性,且一些前列腺癌生长得非常缓慢而无需治疗,专家对筛检是否以及何时有帮助并不表示赞同。

50 岁以上的男性以及一些具有风险因素的年轻男性(如非洲裔美国人或有前列腺癌家族病史)可考虑接受筛查。筛查的益处随着年龄的增长而递减。美国预防服务工作组 2018 年建议指出,55 至 69 岁男性(但不包括 70 岁或以上人群)应与医生讨论筛查受益与危害。

要筛查前列腺癌,医生需要进行直肠指检和测量 PSA 水平的验血。若前列腺较硬,有不规则增大或肿块,或 PSA 水平升高,则前列腺癌的几率更大。但是 PSA 水平可能有误导性。即便有前列腺癌,PSA 水平也可能是正常的,且也可以因为前列腺癌之外的其他原因而升高。PSA 水平一般随着年龄以及因良性前列腺增生前列腺炎等疾病而升高。医生辨别 PSA 水平升高或前列腺肿块是否为癌症的办法是进行经直肠前列腺活检。由于筛查中 PSA 水平有上升的多数男性都没有前列腺癌,许多活检结果为阴性(但仍会令男性不适以及存在感染等并发症风险)。此外,即便活检显示前列腺癌,医生也无法确定哪种癌症需要治疗。例如,若活检显示等级组得分较高或癌肿已扩散到前列腺远端,则癌症可能会导致问题并应予以治疗。事实上此类治疗可以挽救生命。但若活检显示等级组得分较低且癌肿仅见于前列腺的一小部分,则癌症可能不会导致问题而且不需要治疗。

因此,筛查能够发现即便未检测到,也可能不会伤害男性或致死的癌症。就此类癌症而言,治疗的副作用(如勃起功能障碍尿失禁)可能比不予治疗危害更大。由于通常无法早期明确判断哪些前列腺癌是侵袭性的(如等级组得分较低且仅见于前列腺上一小部分的癌症),医生一般会向活检表明有癌症的所有男性建议治疗。因此,与治疗痊愈的男性相比,接受前列腺癌治疗的男性要多得多。结果接受治疗的许多男性不仅没有获得治疗的益处,还可能遭受副作用。由于存在治疗没有帮助的可能性,医生会根据定期体检和检查的结果为某些活检呈阳性的男性提供延缓治疗方案。由于最佳的措施还不确定,且男性的价值观和偏好也会有所不同,所以男性应该和医生讨论筛查、活检以及治疗的风险与益处。例如,愿意承受相当大的治疗副作用风险,而不敢接受前列腺癌致死之极低风险的男性,可选择做筛查。而除非有绝对必要才会冒副作用风险治疗的男性,可选择不做筛查。

预后

患有前列腺癌的多数男性预后良好。患有前列腺癌的多数老人,其寿命可与一般健康状况类似且没有前列腺癌的老人相同。对于许多男性来说,长期缓解或治疗都是可能的。预后取决于癌症的分级和分期。高分级癌症的预后较差(除非很早治疗)。扩散到周围组织的癌症,其预后也较差。转移性前列腺癌无法治疗。多数患有转移性癌症的男性能在诊断后活 1 到 3 年,但有些可以活多年。

治疗

  • 手术

  • 放疗

  • 激素疗法

治疗方案的选择比较麻烦。由于研究并未直接比较不同的治疗方案,因此医生无法确定哪一种最有效。此外,对于某些男性,医生也不确定治疗能否延长寿命。此类男性包括预期寿命不长者(由于年龄太大或严重的健康问题)以及 PSA 水平较低且低分级癌症仅见于前列腺者。因此在做出决定时,男性通常要在忍受可能伤害或不伤害他们的癌症带来的某种不适以及治疗的可能副作用之间做出权衡。手术、放射治疗和激素治疗可能导致失禁、勃起功能障碍(阳痿)或其他问题。鉴于这些原因,与其他疾病相比,男性的偏好在选择前列腺癌的治疗方案时是更重要的考虑因素。

前列腺癌的治疗基于癌症的侵袭性和癌症扩散的距离一般涉及到三种策略之一:

  • 主动监测

  • 积极治疗

  • 姑息治疗

主动监测(前称等待观察)指在癌症发展或变化之前,医生都不给予治疗。该策略的好处是避免或推迟了治疗的潜在副作用。主动监测主要适用于其癌肿不太可能扩散或导致症状的老年人。例如仅限于前列腺内的一小部分区域且等级组得分较低的多数癌症均生长非常缓慢,一般多年也不会扩散。因此,在因前列腺癌丧命或产生症状之前,老年男性(尤其是有其他严重健康问题的人)更有可能死于其他原因。对于青年男性(尤其是健康的男性),即便是缓慢生长的癌症也可能最终引发问题。对于此类男性,主动监测并非首选方案。在主动监测期间,医生会定期询问症状、测量 PSA 水平以及进行直肠指检,以确定癌症是否有导致症状、生长迅速或扩散。青年男性可能还要定期重复活检。若检查表明癌肿生长或扩散,医生会提供积极或姑息治疗。

积极治疗旨在切除或杀死所有癌细胞,包括:

  • 手术

  • 放疗

  • 冷冻疗法(冷冻),高频超声,并不常用

积极治疗(也称作定性治疗)是一种常用的策略,适用于患有限于前列腺内且可能导致麻烦症状或死亡之癌肿的男性。此类癌肿包括存活时间较长(也许 10 或 15 年)的男性体内快速生长的癌肿,以及一些较小但生长缓慢的癌肿。此类男性一般身体健康或年纪较轻(一般不满 60 岁)或两者兼备。若癌症扩散范围较大则无法进行积极治疗,但此类治疗有益于其癌肿仅扩散到前列腺外部位的一些男性。此类癌肿可能会在相对短的时间内引发症状。但是积极治疗对仍限于前列腺附近部位的癌肿最有可能成功。积极治疗可延长寿命并减缓某些癌肿导致的严重副作用。虽然新治疗方案的副作用较为少见,但副作用仍可发生并降低生活品质。这些副作用可能包括如勃起功能障碍尿失禁(较少见,多数因手术导致)、排便疼痛或出血,以及排尿时刺激或出血(因放射治疗导致)。

姑息治疗旨在治疗症状,而非癌肿。姑息股息疗法包括:

  • 激素疗法

  • 化疗

  • 放疗

姑息治疗最适合不可治愈的前列腺癌已有广泛扩散的男性。此类癌肿的生长或扩散速度一般可予以缓解或暂时逆转,从而减轻症状。除了试图减缓癌肿的增长与扩散外,医生可尝试缓解因癌肿累及其他器官和组织(如骨骼)而引起的症状。但由于这些治疗无法治愈癌症,因此症状最终会恶化,随之而来的是因病死亡。

手术

手术摘除前列腺(前列腺切除术)适用于癌肿限于前列腺内的男性。若分期检查表明癌肿已扩散,则通常无法进行前列腺切除术。前列腺切除术能够非常有效地治疗低分级的缓慢生长癌肿,但对高分级的快速生长癌肿效果不佳。即便在诊断时无法通过分期检查检测到,此类癌肿也更有可能扩散。

前列腺切除术需要全身或脊柱麻醉,在医院过夜以及手术切开。术后,男性必须在其阴茎中插入导管一到两周的时间,直至膀胱和尿道的连接处愈合为止。医生不会在术前或术后定期给予放射治疗、化疗或激素治疗,但当前人们正在通过研究来确定此类治疗是否对特定男性有益。

前列腺切除术可能导致永久性勃起功能障碍尿失禁。由于前列腺内控制阴茎勃起的神经可能在手术中被损坏,因此可能发生勃起功能障碍。由于手术时负责闭合膀胱底部之开口的括约肌会被部分切除,因此可能发生失禁。

前列腺切除用到的技术包括开放式根治性前列腺切除术以及腹腔镜下或机器人辅助的根治性前列腺切除术。

在开放式根治性前列腺切除术中,医生会通过下腹部或阴囊与肛门之间部位(很少)的小开口摘除整个前列腺、精囊以及部分输精管。此外,也可能摘除淋巴结来检查有无癌肿。在腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术中,这些结构也会被摘除,不过手术是通过更小的切口完成的,且术后疼痛与失血也较少。

根治性前列腺切除术是指旨在试图治疗前列腺癌而进行的手术(不论其技术为何)。在癌肿限于前列腺的男性中,超过 90% 的人可在根治性前列腺切除术后存活至少 10 年。预期寿命至少为 10 到 15 年的较年轻男性最有可能受益于根治性前列腺切除术。但是,手术导致多达 10% 的男性出现尿液渗漏。多数男性会有暂时性失禁,而且可能持续数个月。较年轻男性发生失禁的概率较低。

多数男性在根治性前列腺切除术后会出现一定程度的勃起功能障碍,尤其是术前就有勃起困难者。一般而言,进行前列腺切除术时可不触及一些控制勃起的神经,此类手术称作神经存留根治性前列腺切除术。该手术无法用于治疗已浸润前列腺神经和血管的癌肿。与非神经存留根治性前列腺切除术相比,神经存留根治性前列腺切除术造成勃起功能障碍的几率较低。由于多数男性均及早得到确诊,因此可通过神经存留根治性前列腺切除术治疗。

因膀胱部分狭窄或尿道瘢痕(尿道狭窄)导致的尿流阻塞见于 7% 到 20% 的男性。堵塞通常很容易治疗(请参阅尿路梗阻:治疗)。

放疗

放射疗法可治愈限于前列腺的癌肿以及浸润前列腺周围组织的癌肿。虽然放射疗法无法治疗扩散到远端器官的癌肿,但能够减缓因前列腺癌扩散至骨骼而导致的疼痛。

放射疗法有时用于术后,以治疗前列腺周围的部位,或若术后发现血液中含有 PSA,则表明手术并未切除所有癌肿。

对于许多阶段的前列腺癌,放疗后 10 年期存活率几乎和手术存活率一样高。在癌肿限于前列腺的男性中,超过 90% 的人可在放疗后存活至少 10 年。放射治疗的开展方式有:

  • 射线束放疗(用于治疗前列腺内的癌肿以及扩散至骨骼的前列腺癌)

  • 放射性植入物(用于治疗前列腺内的癌肿以及没有扩散至骨骼的前列腺癌)

  • 镭-233,一种静脉用药(用于治疗扩散至骨骼的前列腺癌,但不适用于前列腺内部的癌肿)

射线束放疗通过机器向前列腺及其周围组织发射辐射线束。可准确识别受影响结构的计算机断层扫描 (CT) 通常被用于帮助更精准地将放射线束聚焦于癌肿。该方法叫做三维适形放疗。治疗通常每周 5 天,持续 7 到 8 周。虽然多达 40% 的男性有某种程度的勃起功能障碍,但在放疗不久后出现勃起功能障碍的几率比前列腺切除术不久后出现的几率要低。但是在数月或几年后,放疗后发生勃起功能障碍的几率似乎与前列腺切除术后出现的几率相同。三维适形放疗很少导致失禁。IMRT(调强放射治疗)和 SBRT(立体定向放射治疗)是对标准放疗的修改。有时,对于侵袭性更强的癌症,除了放射治疗外,医生也会给予激素治疗长达 2 年或 3 年的时间。

导致尿道狭窄并阻碍尿流的疤痕(尿道狭窄)发生于约 7% 的男性。射线束放疗的其他麻烦但常见的暂时性副作用包括:排尿灼烧感、尿频、血尿、有时带血的腹泻、放射性直肠炎(一般会导致直肠刺激与腹泻)以及突有便意。

射线束放疗的另一种形式为质子束治疗,其使用一种不同的照射方式,能将辐射更准确地导向癌细胞,同时避免伤害健康细胞。质子束疗法已被证明对其他癌症有益,但尚不清楚它在前列腺癌中的副作用是否比标准射线束放疗更少。

放射性植入物可插入前列腺内(近距离放射治疗术)。植入物是形似种子的小型放射性材料。医生通过阴囊和肛门之间的部位将植入物注入前列腺,并使用超声检查或 CT 来指引放置。近距离放射治疗术可在 2 小时内完成,无需重复治疗而且可使用脊椎麻醉完成。近距离放射治疗术也可向前列腺发出高剂量辐射,同时不伤害周围健康组织并导致较少的副作用。但近距离放射治疗术可导致多达 10% 的男性发生尿道狭窄。种子的放射活性随着时间而降低。种子随后通过尿液排出。接受此类种子治疗的男性应在术后一段时间内避免接触孕妇和幼儿,因为放射活性可能会伤害胎儿或幼儿。在某些男性中,近距离放射治疗术后的 10 至 15 年治愈率类似于其他治疗的治愈率。近距离放射治疗术与射线束放疗合并治疗有时可推荐用于侵袭性更强的癌症。某些中心可提供临时近距离放射治疗植入物(需要住院过夜)。

镭-223 是一种静脉药物,能够发出特定类型的辐射(α 辐射)。与射线束辐射和近距离放射治疗术不同的是,其并不针对某一特定目标。镭-223 用于治疗前列腺癌的骨转移,而非前列腺中的前列腺癌。进入血液后,镭-223 会寻找受到前列腺癌影响的骨骼区域,并帮助摧毁癌细胞。由于其目标为骨骼组织且不会散发辐射(如辐射束或种子),因此不会对周围组织造成辐射伤害。

高强度聚焦超声 (HIFU) 使用强度超声能量通过放置在直肠中的探针来破坏前列腺组织。它已在欧洲和加拿大使用多年,最近在美国上市。虽然这种技术在前列腺癌治疗中的作用仍在不断发展,但它目前似乎最适合用于辐射治疗后复发的前列腺癌。

激素疗法

由于多数前列腺癌需要 睾酮来生长或扩散,因此阻断此激素影响的治疗(激素治疗)能够减缓肿瘤的生长。激素治疗常用于减缓手术或放疗后癌肿的扩散速度,或用于治疗大范围扩散(转移性)的前列腺癌。激素治疗有时会与其他治疗同时使用,其不具有治愈性。激素治疗可延长寿命并减缓症状。但激素治疗最终可能会失去其效果,无法阻止疾病恶化。

在美国,用于治疗前列腺癌的激素药物包括:亮脯利特、戈舍瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林、组氨瑞林和地加瑞克,这些药物能阻止脑下垂体刺激睾丸生成 睾酮。男性需要每隔 1、3、4 或 12 个月前往医生诊所注射这些药物,且通常需要终生施药。对于某些男性,此类治疗仅能实施一到两年,并可能在之后的某一时间恢复。

阻断 睾酮影响的药物(如氟他胺、比卡鲁胺和尼鲁米特)也有使用。这些药物通常每日口服给药。

激素治疗的副作用包括:潮热、骨质疏松症、能量损失、肌群减少、体液重量增加、性欲减退、体毛减少、勃起功能障碍以及乳房增大(男性乳房发育症)。

激素治疗最早期的形式需要摘除睾丸(双侧睾丸切除术)。双侧睾丸切除术对 睾酮水平的影响与亮脯利特、戈舍瑞林、布舍瑞林以及相关药物产生的影响相同。双侧睾丸切除术以及其他激素治疗的身体和心理影响使得某些男性难以接受它们。

建议男性进行激素治疗,以减少症状,锻炼身体,服用维生素 D 和钙补充剂,戒烟和避免过量饮酒。

对于前列腺癌大范围扩散的男性,激素治疗在几年后会无效。当激素治疗无效后癌肿最终恶化时,男性可能只能再活几年。

其他药物

对激素治疗无应答并能够成功降低 睾酮水平的癌肿被称为去势难治性前列腺癌 (CRPC)。化疗药物紫杉德能延长癌症对激素疗法无应答之患者的生命。

近期出现了许多可延长寿命的其他治疗方案,它们用于治疗去势难治性前列腺癌的时间比以前的治疗方案要早。这些治疗包括 sipuleucel-T(一种靶向前列腺癌细胞的疫苗)、阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕鲁胺(口服激素治疗类型)、卡巴他赛(一种化疗药物)和聚(腺苷二磷酸 [ADP]-核糖)聚合酶 (PARP) 抑制剂,用于携带脱氧核糖核酸 (DNA) 修复缺陷或乳腺癌易感基因 (BRCA)1/2 突变的去势难治性前列腺癌患者。镭-233 可延长寿命并预防骨骼扩散引起的某些并发症(如脊髓损伤)。目前正在研究靶向前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 的小分子放射性配体的新治疗。

用于治疗骨质疏松症的药物(如唑来膦酸和地诺单抗)可用于强化因癌症或激素治疗(可能会弱化骨骼)而弱化的骨骼。这些药物可帮助治疗并预防疼痛和可能发生的骨折问题。

表格
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Common Methods and Strategies for Treating Prostate Cancer

癌症的特点

治疗策略

治疗方法

癌肿限于前列腺的男性预期可活多年

积极治疗(清除癌肿的所有痕迹)

手术或放疗

适用于寿命预期较短且缓慢生长的小型癌肿限于前列腺内的男性

主动监测(检测与观察癌症的症状或变化,仅在必要时治疗)

无治疗

适用于限于前列腺的较大或快速生长的癌肿

积极治疗

手术或放疗

癌肿扩散到前列腺外,但未扩散到远端部位

积极治疗

放疗

大范围扩散的癌肿

姑息治疗(旨在减缓恶化、缓解症状并延长寿命,但无法治疗癌症)

激素或化疗

对激素治疗停止应答的癌症(去势难治性前列腺癌)

姑息治疗

化疗、新型激素疗法、sipuleucel-T、PARPi(聚 [ADP-核糖] 聚合酶抑制剂)或镭-233

随访

在开展所有形式的治疗后定期测量 PSA 水平(一般第一年每隔 3 到 4 个月,并在男性的剩余寿命内每隔 6 个月)。在术后的 1 个月内,应该不能检测到 PSA。在放疗后,PSA 会更缓慢地下降,一般无法检测到,但应稳定在较低的水平。PSA 水平升高可能表示癌症复发。

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