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扭伤及其他软组织损伤概述

作者:

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

最后一次全面审校 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
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小知识
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扭伤是韧带(将骨头连接到另一块骨头的组织)撕裂。其他软组织损伤包括肌肉撕裂(拉伤)和肌腱(连接肌肉和骨骼的组织)撕裂(破裂)。

  • 肌肉和连接它们的组织的大多数损伤是由于损伤或过度使用造成的。

  • 受伤部位出现疼痛(尤其是使用时),通常会肿胀,并且可能有淤伤。

  • 还可能存在或发生其他损伤,如骨折、脱位、血管和神经损伤、骨筋膜室综合征、感染以及长期关节问题。

  • 医生有时根据症状、致伤情境和体格检查结果即可作出诊断,但有时还需要X线或其他影像学检查辅助。

  • 绝大多数损伤愈合良好并且几乎没有问题,但愈合时间各异,这取决于许多因素,比如患者年龄、损伤类型和严重程度以及并发其他疾病。

  • 治疗应取决于损伤类型和严重程度,可能包括止痛药、PRICE(保护、休息、冰敷、压迫和抬高)、受伤部位固定(例如用石膏或夹板)以及(有时)手术。

骨骼、肌肉和连接二者的组织(韧带、肌腱和其他结缔组织,称为软组织)组成肌肉骨骼系统。这些结构赋予身体形态,使其稳定,并能够活动。

肌肉骨骼系统的组织损伤有多种形式:

  • 扭伤:韧带(连接骨与骨)可能被撕裂。

  • 拉伤:肌肉可能被撕裂。

  • 肌腱断裂:肌腱(连接肌肉和骨)可能被撕裂。

  • 骨折:骨骼可能破裂或断裂。通常情况下,骨折周围组织也有损伤。

  • 脱位:关节中的骨骼可能彼此完全分离(称为脱位)或仅部分移位(称为半脱位)。

扭伤、拉伤和其他肌肉骨骼损伤的严重程度及所需治疗的差异很大。

扭伤和拉伤可为

  • 轻度(1 度):肌肉或韧带中的纤维被拉伸但未撕裂,或仅有少量纤维被撕裂。

  • 中度(2 度):部分到几乎全部纤维被撕裂。

  • 重度(3 度):所有纤维被撕裂。

肌腱也可能全部或部分被撕裂。如果肌腱完全撕裂,则影响到的身体部分不能活动。如果肌腱只是部分撕裂,则活动不受影响,但即将可能会继续撕裂直到完全断裂,特别是如果患者对受伤部位施加大量的压力。

许多韧带、肌腱或肌肉中的部分撕裂会自行愈合。

完全撕裂往往需要手术。

骨头骨折或脱位时,肌肉和其他软组织可能会严重受损。皮肤、神经、血管和器官也可能受损。这些损伤会引发临时或永久性问题。

很多时候,软组织损伤涉及四肢,但任何身体部位,如颈部背部都可能受伤。

病因

创伤是软组织和其他肌肉骨骼损伤最常见的原因。

创伤包括

  • 直接暴力,如坠落或机动车辆碰撞,或在如足球等某些运动中

  • 反复磨损和撕裂,发生于日常活动中或由震动/突然移动导致

  • 使用过度,多发生于运动员过度训练

损伤的严重程度部分取决于暴力的强度。

扭伤和拉伤是常见的运动损伤。例如,在跑步期间,尤其是人们突然改变方向时,或在力量训练过程中 - 如举重运动员迅速放下或猛拉负荷而不是缓慢而平稳地移动时,均会发生。

症状

软组织损伤最明显的症状是

  • 疼痛

受伤部位疼痛,特别是承受重量或使用时。受伤周围区域触痛明显。其它症状包括

  • 肿胀

  • 瘀伤或变色

  • 肌肉痉挛

  • 不能正常使用受伤部位

  • 可能感觉丧失(麻木或异常感觉)

  • 部分变形、弯曲或移位(表明还发生了骨折或脱位)

受伤部位(比如臂、腿、手、手指或脚趾)通常不能正常活动,因为活动时疼痛和/或某个结构(肌肉、肌腱或韧带)被损坏。

肿胀可能需要几个小时才能发生。如果在这段时间内没有肿胀,严重扭伤的可能性不大。

皮下出血时出现淤伤。血液来自损伤组织中破裂的血管。起初瘀伤为紫黑色,随着淤血的逐渐降解和被机体吸收,颜色逐渐变为青色和黄色。血液会流到距损伤有一段距离处,导致大片淤伤,或导致在距离受伤部位处有淤伤。例如,前额淤伤会造成后期眼下方出现淤伤。淤血吸收需要几周的时间。瘀血可引起周围结构的暂时性疼痛和僵硬。

因为活动伤处非常疼痛,一些患者不愿或不能活动伤处。如果患者(如幼童或老人)不能说话,则拒绝活动身体某个部位是损伤的唯一征象。但有的损伤不会让患者不能活动受伤部位。能够活动受伤部位不代表没有损伤。

并发症

软组织损伤会伴有或导致其他问题(并发症)。例如,伤肢不再能正常活动。但严重并发症不常见。如果皮肤撕裂或血管神经损害则会增加严重并发症的风险。

某些并发症(如血管和神经损失)在伤后前几个小时或几天内发生。其他并发症(如愈合和关节的问题)则会经过一段时间才出现。

出血

重大软组织损伤会导致皮肤下出血(瘀伤)。

如果患者受伤时正在服用防止血栓形成的药物(抗凝药),则相对较小的损伤可导致大量出血。

血管损伤

在罕见情况下,看起来严重的扭伤(如膝盖)可能是一种已经自己滑回原位的脱位。这些脱位可能损伤动脉,中断伤肢血供。受到阻碍的血供在伤后几小时内可能不会导致任何症状。如不治疗,此类损伤可能导致失去肢体。

神经损伤

有时神经可能被拉伸、擦伤或碾压。直接打击可以擦伤或碾压神经。碾压造成的损害大于擦伤。这些损伤通常自行愈合,根据损伤的严重程度,愈合时间从数周、数月至数年不等。某些神经损伤则永不能完全愈合。

关节问题

如果长时间不让它们活动(固定),例如用夹板或石膏固定,关节可能变得僵硬。膝关节、肘关节和肩关节在受伤后更容易变得僵硬,特别是老年人。

通常需要理疗以防止僵硬并尽可能帮助关节得以正常活动。

严重扭伤可造成关节不稳定。关节不稳可能致残,增加骨关节炎的风险。恰当的治疗可以帮助预防永久性问题。

诊断

  • 医生的评估

  • X 片检查(如需要)以检查骨折

  • 有时,需要进行磁共振成像或计算机断层扫描

为了诊断扭伤、拉伤和肌腱损伤,医生会询问有关损伤的详细问题并进行彻底的体格检查。医生通常根据这类信息和体格检查结果来诊断软组织损伤。

如果突然发生肌肉骨骼问题,患者必须作出决定,去急诊室就诊、呼叫自己的医生或继续观察看问题(疼痛、肿胀或其他症状)是否能自行解决或减轻。

如果患者符合以下情形,通常应用救护车送往急诊室:

  • 问题显然很严重(例如,如果是车祸所致或患者不能活动受伤的身体部位)。

  • 怀疑有骨折(手指或脚趾损伤可能是例外)。

  • 怀疑有严重脱位或软组织损伤(如肌腱撕裂、严重扭伤或拉伤)。

  • 出现严重损伤。

  • 有并发症的症状——例如,患者受伤身体部位失去知觉、不能正常活动受伤部位、皮肤发冷或变青、或受伤部位变脆弱。

  • 受伤部位不能承受任何负重。

  • 损伤的关节感到不稳定。

患者出现以下情况应呼叫医生

  • 损伤导致疼痛或肿胀,但患者并不认为受伤部位骨折或严重损伤。

如果上述情况均不符合且损伤看上去比较轻微,患者可以呼叫医生或继续观察看问题是否能自行解决。

如果是严重事故造成的损伤,医生首先应处理

  • 检查有无严重损伤和并发症,比如开放性伤口、神经损伤、大量失血、血流中断以及骨筋膜室综合征(伤肢血供减少或被堵塞时可能发生)

例如,医生查看肢体麻木、测量血压(大量失血的患者血压降低)、查看脉搏(血流中断时脉搏缺失或微弱)以及血流中断的其他征象(比如皮肤苍白发冷)。如果这些损伤和并发症的任一出现,医生根据需要进行处理,然后继续评估伤情。

应检查患者有无骨折和脱位以及韧带、肌腱和肌肉损伤。有时,医生必须首先确定没有骨折,然后再进行部分评估。

损伤描述

医生询问患者(或目击者),描述受伤情况。患者可能不记得如何受伤或不能准确描述。了解患者如何受伤有助于医生确定损伤的类型。例如,如果患者说突然发出咔嚓声或咯噔声,则原因可能是韧带或肌腱损伤。另外,医生还会问受伤时关节受压迫的方向。这些信息可能有助于医生判断哪个韧带和/或骨头受损。

医生还会询问疼痛的开始时间。如果伤后立即开始,原因可能是严重扭伤。如果疼痛在几小时或几天后出现,通常损伤比较轻微。如果在伤后最初的几小时内疼痛程度比损伤预期高出很多或疼痛不断恶化,可能已发展为骨筋膜室综合征或血流中断。

还会询问患者既往损伤和使用会增加肌腱撕裂风险的药物(包括皮质类固醇以及环丙沙星等氟喹诺酮类抗生素)的情况。

体格检查

体格检查包括以下内容(按优先顺序):

  • 检查受伤身体部位附近的血管是否受损

  • 检查受伤部位附近的神经是否受损

  • 检查并活动受伤部位

  • 检查受伤部位的上下关节

为检查有无血管损伤和血流中断的迹象,医生会检查脉搏、肤色和体温。血流中断时(骨筋膜室综合征中也会发生),脉搏消失或变弱,皮肤苍白发凉。医生会测量血压,在大量失血的人中血压通常会降低。

为了检查神经损伤,医生会检查皮肤感觉——患者感觉是否正常——并询问患者是否有异常感觉,如针刺感、刺痛或麻木。出现异常感觉提示神经损伤。

医生会轻轻触摸受伤部位,以判断该部位是否有压痛,肌腱或肌肉是否摸起来有异常。如果存在骨折或脱位,医生可能会感到骨头有碎片或移位。还要检查肿胀和淤伤情况。应询问患者伤处是否能够负重及活动。

医生通过向一个方向轻轻活动关节检查关节稳定性,即向关节施压(称为应力测试)。如果关节摸起来很不稳,医生会怀疑严重韧带损伤(或脱位)。但如果可能有骨折,首先进行 X 片检查判断活动关节是否是安全的。

移动受伤的关节也能够帮助医生确定损伤的严重程度。例如,可根据关节可移动的距离和移动时疼痛程度来判断扭伤(韧带撕裂)的严重程度。若韧带部分撕裂,活动关节会非常疼痛。若韧带完全断裂,活动关节则不会很痛,因为关节活动时断裂韧带不会受到牵拉。韧带撕裂时通常关节活动更自由,而完全断裂比部分撕裂的活动度更大。

因为肌腱连接肌肉和骨骼,所以医生移动受损肌腱所附着的肌肉通常可判断肌腱损伤的严重程度。若肌腱完全断裂,活动其所附着的肌肉可能相应骨骼不会移动。例如,若跟腱(连接腓肠肌和跟骨)完全断裂,足部则不能活动。部分撕裂可能很难检测到,因为关节可能活动正常。

医生还会检查受伤关节的上下关节。

如果检查中出现疼痛或肌肉痉挛,可给予患者口服或注射止痛药和/或肌松药,或在受伤部位行局部麻醉,以降低检查难度。

检查

进行成像检查以检查可能的骨折和脱位,并查看软组织损伤。这些检查包括:

  • X 片检查(如需要)

  • 磁共振成像(MRI)

  • 有时需要行计算机断层扫描 (CT)

并不是始终需要 X 片检查。它们不能显示韧带、肌腱或肌肉损伤。它们只能显示骨骼(和积存在损伤关节周围的液体)。但可做 X 片检查,以查看有无骨折和脱位(也可能存在)。此外,X 片检查可显示可能提示扭伤或其他软组织损伤的骨骼位置异常。

如需要,通常从至少两个角度进行 X 片检查。如果存在骨折,两种 X 片检查能示骨块是否对齐。

MRI 可显示软组织,这在 X 片检查中通常不可见。因此 MRI 有助于检查肌腱、韧带、软骨和肌肉损伤情况。

可行 CT 或 MRI 检查细微骨折,这可能伴随软组织损伤。

你知道吗……

  • X线只能显示骨骼,因此通常不能帮助医生发现扭伤、拉伤和肌腱损伤的部位,即便严重损伤也不能。

还可做其他检查来检查有无伴随软组织损伤的损伤:

治疗

  • 所有严重并发症的治疗

  • 疼痛缓解

  • 保护、休息、冰敷、压迫和抬高 (PRICE)

  • 通常用石膏或夹板进行固定

  • 有时需要进行手术

如果患者认为自己可能有严重损伤,应前往急诊室就诊。若患者不能行走或有多处损伤,应用救护车接送。在获得医疗救助之前,患者应按照以下内容执行:

  • 用临时夹板、吊带或垫子对患肢进行固定和支撑

  • 尽可能将患肢抬高到心脏水平以上,减轻肿胀

  • 用冰块(毛巾或衣物包裹)缓解疼痛和肿胀

严重损伤的治疗

在急诊室,医生会检查有无任何需要立即治疗或可能导致严重并发症(如骨筋膜室综合征)的损伤。如不治疗,并发症可能加重,变得更疼,更容易丧失功能。

为确保受伤部位不出现缺血,医生会通过手术修复损伤的动脉,除非动脉非常小且血流未受影响。

被切断的神经同样需要手术修复,但必要时可推迟到伤后几天再进行手术。如果是神经挫伤或受损,其可以自行愈合。

若皮肤被撕裂,用无菌敷料覆盖伤口,给伤者打破伤风疫苗,并给予抗生素防止感染。另外,通常对伤处进行局部麻醉后清洗伤口。

疼痛缓解

通常使用对乙酰氨基酚和/或阿片类止痛药治疗疼痛。通常不建议使用阿司匹林和其他非甾体抗炎药 (NSAID),因其效果通常不如对乙酰氨基酚,而且在一些患者中可能会加重出血。

保护、休息、冰敷、压迫和抬高 (PRICE)

PRICE 是指保护(Protect)、休息(Rest)、冰敷(Ice)、压迫(Compression)和抬高(Elevation)这五个步骤的英文缩写。这项治疗原则适用于肌肉、韧带和肌腱损伤的治疗。

保护可防止产生会加重原有损伤的进一步损伤。通常情况下,应用夹板或其他装置。

休息可避免进一步损伤并可加速愈合。患者应限制活动并且避免伤处负重和/或使用受伤部位。例如,使用拐杖和不参加有身体接触的运动。

冰敷压迫可减少肿胀和疼痛。将冰块放在塑料袋、毛巾或布中,一次冰敷15到20分钟,在伤后24到48小时内尽可能多的冰敷。一般用弹性绷带对伤处进行压迫。

抬高患肢可帮助伤处的血液回流从而减轻肿胀。伤后2天内应将患肢抬高到心脏水平以上。

48小时后,患者可定期进行热敷(例如用电热垫),一次时长15到20分钟。热敷可缓解疼痛。然而,热敷或冰敷哪个更好尚无定论,二者哪个更有效可能因人而异。

固定

防止肢体活动(固定)可避免对周围组织造成进一步损伤,从而减轻疼痛,帮助愈合。伤处两侧的关节都应固定。

若固定时间过长(例如年轻人固定超过几周),关节可能出现僵硬,有时为永久性,并且肌肉可能变短(导致挛缩)或缩小(逐渐衰弱或萎缩)。可能形成血栓。这些问题可能发展很快,并且挛缩可能变为永久性,多见于老年人。因此,医生鼓励患者只要损伤愈合就要活动。医生还会倾向于使用让老年人尽可能早地行走的治疗方式,而非需要长时间固定的治疗手段(如卧床休息或石膏固定)。

是否需要固定以及使用何种技术取决于损伤的类型。

如果怀疑有部分肌腱撕裂或诊断不明确,医生可能应用夹板来固定伤处,利于肌腱愈合。某些严重的肌腱撕裂伤有时要用石膏固定数天或数周时间。

发生轻度扭伤时简单固定即可。最好尽快开始活动受伤的部位。中度扭伤通常用夹板或吊带固定数天。某些严重的扭伤有时要用石膏固定数天或数周时间。但是,某些严重扭伤必须手术修复并且不用始终固定。

石膏通常用于必须固定数周的损伤。

石膏固定时,先用布裹住受伤部位,然后用一层柔软的棉材料包住皮肤防止压迫和摩擦。在这层垫料上,用湿润的石膏绷带或玻璃纤维带缠绕,干燥后即变硬。通常使用石膏来固定分离的骨折断端,原因是其塑形良好且不容易摩擦身体。玻璃纤维模具则更加坚硬、轻便和耐用。大约一周后,肿胀消退。这时石膏模具可以替换为玻璃纤维模具,因其更加贴合肢体。

需要石膏固定的患者应对护理进行特别说明。若没有正确护理石膏模具,可能出现问题。例如,若石膏模具变得潮湿,则底下的保护性垫料也会打湿,并且可能无法使之完全干燥。结果导致皮肤软化损坏,形成溃疡。另外,如果石膏变得潮湿,可能会散架,从而不能保护和固定受伤部位。应告知患者尽可能将石膏模具处于或高于心脏水平,特别是伤后24到48小时内。患者还应定时弯曲和伸展手指或扭动其脚趾。这些方法有助于患肢的血液回流,可防止肿胀。

随着时间的推移,石膏很少会导致疼痛、压迫或麻木保持不变或加重。这些症状必须立即向医生报告。这些症状可能因发生压疮骨筋膜室综合征所致。出现这种情况时,医生需拆掉石膏模具并再应用另一个。

使用石膏的注意事项

  • 洗澡时,应将石膏用塑料袋封套起来,并将上端用橡胶带仔细密封起来或用专为石膏设计的防水罩将石膏盖住。这种罩子市场上可以买到,使用方便,而且更加可靠。如果石膏变湿,内衬会受潮。使用吹风机可消除部分潮湿。如果不能,必须更换石膏,以防止损害皮肤。

  • 绝不要在石膏里面放入物体(比如抓痒)。

  • 每天都要检查石膏周围的皮肤,如有发红或溃疡区域向医生报告。

  • 每天检查石膏的边缘,如果感到粗糙,放置软胶带、布或其他软材料垫上,以防止其损伤皮肤。

  • 休息时,小心放置石膏,可使用小的枕头或垫子,以防止石膏边缘夹挤或戳伤皮肤。

  • 按医生的指导方法经常上抬石膏,以防止水肿。

  • 如果石膏引起持续性疼痛或感到异常压迫,应立即联系医生。压疮或肿胀可能导致这些症状,需立即解除石膏。

  • 如果石膏散发出某种异味或身体出现发热,应联系医生。这些症状提示感染可能。

  • 如果石膏导致疼痛、麻木或虚弱加重,请联系医生。这些症状提示可能有骨筋膜室综合征。

夹板可用于固定某些扭伤及其他损伤,尤其是如果这些损伤只需要固定几天或更短的时间。夹板固定可以让患者使用冰敷并且活动度大于石膏。

夹板是一种由石膏、玻璃纤维或铝制成的窄长的平板,并用弹性绷带包裹。夹板没有完全包绕肢体,有一定延展的空间以应付肢体肿胀。因此,夹板固定不会增加骨筋膜室综合征的风险。某些损伤最初用夹板固定,直至大部分肿胀消退才换为石膏固定。

单用吊带可提供一定支撑。完全固定效果不佳时可使用吊带固定。例如,若肩关节完全固定,关节周围的组织可能僵硬,有时在几天之内可使得肩关节不能活动(称为冻结肩)。吊带固定可限制肩关节和肘关节的活动,但允许手的活动。

长条,即一块布或一根带子,可与吊带一起使用防止手臂向外摆动,尤其是夜里。用绷带包住患者的背部和伤部。

固定关节的常用方法

固定关节的常用方法

手术

许多 III 度扭伤和肌腱撕裂需要手术修复。

有时需要行关节镜手术。这项手术中,通过一个微小切口,将铅笔大小的可视管插入关节内。这项手术最常用于修复膝关节韧带(膝关节扭伤)或膝关节软骨垫(半月板)。

康复及预后

大多数软组织损伤愈合良好,很少出现问题。但是,有些损伤即便诊断和治疗都恰当也不能完全愈合。

愈合时间从数周至数月不等,取决于以下因素

  • 损伤类型

  • 损伤部位

  • 患者年龄

  • 存在的其他疾病

例如,儿童愈合速度远快于成人,而某些疾病(包括导致血液循环问题的疾病,如糖尿病和周围血管疾病)会延缓愈合过程。韧带、肌腱和肌肉部分撕裂会自行愈合,但完全撕裂通常需要手术治疗。

固定关节会使其僵硬,肌肉因未使用力量减弱并萎缩。如果肢体用石膏固定,受影响的关节每周都变得更僵硬,最终会导致患者无法完全伸直和弯曲肢体。这些问题可能发展很快,并且变为永久性,多见于老年人。在穿上长石膏裤(大腿上端至脚趾)几周后,肌肉通常会萎缩到患者能够将手伸入石膏和大腿前面的空隙中。当拆除石膏时,肌力变得非常弱且看上去明显变小。

为了预防或最大程度减轻僵硬并帮助患者保持肌肉力量,医生或理疗师会建议每日锻炼,包括活动范围训练肌肉强化训练。在损伤愈合过程中,患者可以按照医生或理疗师的指示锻炼身体的其他部位。

损伤充分愈合且不再固定关节后,患者可开始锻炼患肢。进行锻炼时,患者应注意患肢的感觉,避免用力过度。如果患者因肌肉太无力而无法锻炼或者这种锻炼会使骨折块再次移位,则需要理疗师帮助活动肢体(称为被动锻炼)。但是,最终患肢若要完全恢复肌力,患者必须自己活动肌肉(称为主动锻炼)。

锻炼可以改善活动范围和肌力,加强和稳定受伤关节,有助于防止损伤再发,并预防长期损伤。

即便损伤已充分愈合到患者损伤部位可以完全负重,大部分患者仍会在活动时感到一些不适。

聚焦老龄化:软组织损伤

65 岁以上的人更容易出现肌肉、韧带和肌腱损伤,部分原因是他们更容易跌到。他们更容易跌倒有如下原因:

  • 一些平衡力、视力、感觉(主要是足部)以及肌力方面的与年龄相关的正常变化都会使老年人更容易跌到和损伤自己。

  • 某些老年人在坐着或站起来时会感觉头晕或头重脚轻,这是因为他们的血压过度下降。

  • 他们在跌倒时不能保护自己。

  • 他们更容易发生药物副作用(比如嗜睡、失去平衡和头晕),这样更容易跌倒。

老年人的恢复过程比年轻人缓慢且更加复杂,因为

  • 老年人的愈合速度通常比年轻人慢得多。

  • 老年人的总体肌肉强度、灵活性和平衡力都比年轻人要弱。因此,老年人要弥补损伤导致的局限性非常困难,并且日常活动也更加困难。

  • 当老年人不活动或肢体被固定(石膏或夹板)时,肌肉组织丢失比年轻人更快,因此固定会导致肌无力。有时肌肉出现永久性短缩,关节周围组织如韧带和肌腱形成瘢痕组织。这种情况(称为关节挛缩)限制了关节活动。

  • 老年人更容易患上其他疾病(比如关节炎或血液循环不良),从而妨碍恢复或延缓愈合。

即便轻微骨折即可严重影响老年人日常活动的能力,比如进食、穿衣、洗澡,甚至行走,之前使用助步器者行走更加困难。

固定: 对老年人而言患肢固定是一个特别的问题。

在老年人中,固定后更容易导致以下情况:

当局部血流中断或大幅减少时即可发生压疮。老年人本身肢体的血流就已经减少。当患肢的重量靠在石膏上,血流减少的更多,从而形成压疮。如果需要卧床休息,与床接触的皮肤处可发生压疮。应当经常查看这些区域是否有皮肤破溃的征象。

固定更容易在老年人中引起问题,因此肌肉骨骼损伤的治疗重点是帮助老年人尽快恢复日常活动。

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