默沙东 诊疗手册

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脊髓和椎体损伤

作者:

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Johns Hopkins University

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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小知识
主题资源
  • 绝大多数脊髓损伤来自于车祸,坠落,袭击,以及运动损伤。

  • 感觉丧失、肌无力以及肠道、膀胱和性功能丧失等症状可能是短暂的,也可能是永久的。

  • 磁共振成像(为了评估软组织、脊髓或韧带损伤)和/或计算机断层扫描(为了评估骨损伤)是发现损伤的最佳方法。

  • 治疗包括固定脊柱,给予对症药物,有时需要手术,并且通常需要进行康复治疗

脊椎由 24 根脊骨(椎体)加上尾椎骨(骶骨)构成。椎体承受身体大部分的重量,因此受到很大的压力。相邻两个椎骨间的软骨盘有助于缓冲并保护椎骨。脊柱形成一个保护性的骨骼管道,脊髓被包裹在其中。

脊髓是一个长而易损的管状结构,从脑干末端开始,一直延伸到脊柱底部。脊髓由神经组成,这些神经在脑和身体的其他部位之间传递进出的信息。(另见脊髓。)

脊柱损伤可能会影响椎骨、脊髓脊或穿过椎骨之间间隙的脊神经根(脊神经的短分支)。从脊髓尾端向下延伸出的神经束(马尾神经)也可能会受损。导致神经损伤或功能障碍的脊髓损伤可表现为以下方式:

  • 因钝性暴力所致的震荡伤(例如坠落或是冲撞)

  • 由骨碎片,肿胀组织,或是积血(血肿)压迫损伤

  • 部分或完全撕裂(割断)

脊髓由脊柱包绕并受脊柱保护,因此脊柱或其结缔组织(如椎间盘和韧带—见图突出的椎间盘)的损伤也可能会伤及脊髓。这类损伤包括:

  • 骨折

  • 相邻椎骨完全分离(脱位)

  • 相邻椎骨部分移位(半脱位)

  • 相邻椎骨间的韧带附着物(由结缔组织组成)松弛

韧带可能会松弛,以致于椎骨自由活动。上述损伤都可看作不稳定表现。当椎体间出现移动,就可以压迫脊髓或是供血的血管,并且损害脊神经根。脊柱的不稳定损伤可能不会立即损害脊髓。例如,损伤可能导致支持脊柱且防止椎骨过度移动的肌肉痉挛。但数小时或数天后,肌肉痉挛缓解,椎骨可以自由活动,进而伤及脊髓。

几乎所有脊髓损伤的患者都伴有脊柱损伤。但有时候儿童没有(见儿童脊髓损伤)。

脊髓损伤最常见的原因是车祸,占到几乎一半。其他的原因包括坠落、体育运动、工作事故,以及暴力事件(例如刀伤或枪伤)。

在老年人中,坠落是最常见的原因。年纪较大的人也有较高的严重脊髓损伤风险,因为骨质疏松症骨关节炎(退行性关节病)等病症在老年人中更常见。

症状

如果脊柱受伤,患者通常会感到颈部或背部伤处疼痛。受伤区域触痛明显,特别是有骨折的情况下。如果脊髓受伤,则出现受伤处及其平面以下的神经功能障碍,导致肌肉控制丧失和感觉丧失。但是,当儿童脊髓损伤时可仅出现暂时和轻度的神经功能障碍。患者可能出现闪电样疼痛,像是手臂或腿被闪电击中一样。

究竟哪些手臂和腿部功能丧失以及丧失程度取决于脊髓损伤的位置。例如,如果颈部脊髓受损,患者的手臂和腿部可能会无法运动和失去感觉,而脊髓下方的损伤可能只会导致腿部功能障碍。无论脊髓损伤的位置在哪里,患者都可能失去自主排尿或排便功能以及性功能。

当发生神经损害时,根据损伤程度不同,肌肉控制或感觉的丧失可能为暂时或永久性,部分或完全。当损伤切断脊髓或破坏脊髓中的神经通路时,会导致永久性瘫痪,但钝性损伤造成脊髓震荡时则可能导致暂时无力,时间持续几天、几周或几个月。有时组织肿胀所导致的症状会使损伤看上去比实际更严重,但在肿胀消退后症状通常会缓解。

肌肉控制的部分丧失会造成肌无力。瘫痪则发生于肌肉控制完全丧失的情况。当发生肌肉瘫痪时,肌肉往往是弛缓的,肌张力丧失。医师用反射锤检查肌肉反射减弱或消失。然而当脊髓损伤时,可能在不自觉的,持续的肌肉痉挛后几周发展为瘫痪(称为痉挛性瘫痪)。这种情况下,肌肉反射比正常情况更加亢进。

Where Is the Spinal Cord Damaged?

Where Is the Spinal Cord Damaged?

脊髓损伤的并发症

虚弱或是瘫痪的患者其活动受限或无法活动。因此,他们有发生血栓压疮、永久性肌肉短缩(挛缩)、尿路感染,以及肺炎的风险。

诊断

  • 影像学检查

出现脊柱损伤症状(如颈部或背部骨骼严重疼痛)的患者,以及出现潜在神经损害的轻度症状或手臂或腿击落样疼痛的儿童,都需要在急诊室进行评估。

脊柱(累及的椎体)和脊髓损伤时通过影像学检查进行诊断。

  • X 光片:受伤后,通常应进行X片检查。通常患者还在急诊室就可立即完成X片检查。X 光片可显示脊柱的骨骼损伤,但无法显示脊髓的损伤。

  • 计算机断层扫描 (CT):不管是否已完成X光片检查,在脊柱损伤后都应行CT检查。CT 是显示脊柱损伤最准确的检查手段,可以显示多数骨损伤。

  • 磁共振成像 (MRI):MRI是显示脊髓和脊柱韧带损伤的最佳检查手段。但通常在 MRI 之前先完成 CT, 因为 MRI 与 CT 相比不太容易立刻进行,并且其显示的骨损伤不如 CT 详细。

尽管 MRI 最适合评估脊柱的脊髓和韧带,但偶尔情况下由于起搏器等植入设备不可进行 MRI。在这些情况下,可行 CT 脊髓造影术。CT 脊髓造影术是医生在将不透 X 射线染料注入脊髓周围空隙后行 CT 扫描。CT 脊髓造影术可显示紧密接触脊髓的移位结构。

预后

在部分瘫痪以及伤后第一周运动和感觉即开始恢复的患者更容易康复。若6个月内功能还未恢复,则可能变为永久性功能丧失。但若干研究已证实,在伤后长达一年也可能恢复。

治疗

  • 固定

  • 视情况行稳定脊柱的手术

  • 康复训练

除急救专业人员外不能移动疑似有脊髓损伤的患者。初始目标是确保患者能够呼吸,并且防止进一步的损伤。因此,急救人员在移动一位可能有脊髓损伤的患者时,会十分小心的保持其颈部在固定状态。通常患者要绑在坚固的硬板上,细心垫起,以避免活动。使用坚硬的颈托以保持颈部不被移动。当脊柱受到严重损伤时,椎体可能移位或受到破坏,造成脊柱不稳定。因此,即使轻微移动伤者都可能导致脊柱移位,进而压迫脊髓。脊髓受压会增加永久性瘫痪的风险。

如果积血或骨折碎块压迫到脊髓,则需要手术来移除解压。如果脊柱不稳定,则应对患者进行固定,直到骨骼和其他组织有时间愈合。有时医师会植入钢钉来稳定脊柱,使其不能移动而造成其他损伤。如果损伤仅导致部分功能丧失,则在伤后立即行手术可能会使患者恢复更多功能并更快能够行动。但是,最佳的手术时机仍存在争议。脊柱手术通常由神经外科医师或骨科医师完成。

使用药物可能有效。

  • 镇痛药:如果损伤导致疼痛,则给予镇痛药。在伤后最初的几小时和几天里,通常使用阿片类药物。温和的镇痛药,例如对乙酰氨基酚或布洛芬,可在后期使用。

  • 肌松药:如果痉挛性瘫痪继续发展,可以使用肌松药,如氯苯氨丁酸或替扎尼定。

良好护理可有助于防止由于卧床引发的并发症,如压疮尿路感染腿部血凝块以及肺炎

刺激脊髓神经生长的实验性治疗还正在研究中。例如,可以从血液中提取某种类型的白细胞(巨噬细胞),然后回输给受伤的患者。注射的巨噬细胞可以加速清除机体对损伤反应而产生的废物,并且分泌能够帮助神经再生的物质。可以口服或是在脊髓周围的空间(硬膜外)注射实验性药物。另一个可能是使用干细胞(非特化细胞,可分化为其他更多特化细胞),但这种治疗方法需要更多的研究。

康复治疗(包括物理和职业疗法)可以帮助患者更快或更全面地恢复。通常患者需要情感支持,并经常寻求心理咨询和抗抑郁药物,因为损伤导致残疾后常常会造成抑郁症。

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