默沙东 诊疗手册

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颅脑外伤概述

作者:

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

最后一次全面审校 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
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主题资源
  • 颅脑外伤常见的原因包括跌倒、机动车辆碰撞、打架斗殴,以及运动和娱乐活动时发生的事故。

  • 轻度的颅脑外伤患者常常有头痛或头晕症状。

  • 重度的颅脑外伤患者多数有意识障碍或脑功能障碍症状。

  • 计算机断层扫描(CT)用于检查严重的颅脑外伤。

  • 对于重度的颅脑外伤患者的治疗,其主要目的是保证脑组织足够的供氧和维持颅内压的正常。

厚且坚硬的颅骨,能保护脑免受外部损伤。脑组织同时又被几层脑膜组织和脑脊液包绕,这起到保护和缓冲作用。因此,头部受到的大部分碰撞和敲击都不会损伤脑组织。未影响脑组织的颅脑外伤可看作轻度伤。

颅脑外伤可导致脑组织损伤(创伤性脑损伤,或简写为TBI)。

在美国,每年约 50-10000 人会发生颅脑外伤。2013 年,TBI 导致

  • 约 250 万次急诊室就诊

  • 约 28.2 万人住院

  • 约 5.6 万例死亡

所有类型外伤造成所有死亡例数中约有 30% 来自TBI。在美国,重度颅脑外伤患者中大约25%到33%最终死亡。大约有 530 万人由于颅脑外伤而留下终生残疾。

颅脑外伤包括以下:

即使外伤严重,脑也不会受伤。

病因

颅脑外伤的常见原因包括跌倒(特别是老年人和幼儿)、机动车辆事故、打架斗殴以及运动或娱乐活动时发生的事故。在工作场所(例如在操作机器和火器枪支时)发生的小事故也会导致颅脑外伤。2013 年,TBI 最常见的原因是跌倒。

通常这种损伤来自于直接碰撞。但是,即便头部没有受到碰撞,脑组织也有可能损害。例如,猛烈摇晃或是突然减速均会导致脑部软组织损伤,因为软组织会与坚硬的颅骨发生碰撞。在这些情况下,头部可能没有明显可见的外伤。

症状

轻度颅脑外伤

头部可能出现肿块。如果头皮被切开,出血会很多,因为头皮中靠近皮肤表面有很多血管。因此,头皮裂伤看上去会比实际上严重许多。

你知道吗……

  • 由于靠近头皮有许多血管,因此头皮裂伤,出血一般较多,即便损伤本身并没有那严重。

轻微颅脑外伤的常见症状包括头痛和眩晕感或头重脚轻。某些患者还会出现轻度意识模糊、恶心以及(儿童中更常见)呕吐。儿童可能只表现为烦躁。

脑震荡是暂时的,心理功能短暂改变,没有脑结构损伤。通常会有短暂的意识丧失(持续几分钟左右或更短时间),但也可能仅表现为意识模糊或者不能回想起外伤前后的事情和经历(失忆症)。

有时脑震荡后患者常常会有头痛、眩晕、乏力、健忘、注意力难以集中、失眠、思考障碍、易怒、抑郁和焦虑等症状。这些症状可称为脑震荡后综合征。

重度颅脑外伤

病人常常和轻度颅脑外伤有相同的症状。某些症状(如头痛)可能更重一些。

同样,症状通常表现为在遭受撞击后即开始出现一段时间的意识丧失。意识丧失持续的时间存在个体差异。一些患者数秒钟就会苏醒,而有些几小时或者几天也不会苏醒。苏醒后,患者通常会出现昏昏欲睡,意识模糊,焦躁不安,或焦虑。还有可能呕吐,癫痫发作,或同时发生。平衡性和协调性受到干扰。根据受损脑组织所处部位,思考能力,控制情绪,活动,感觉,说话,视觉,听觉以及记忆都可能受损——有时会成为永久性伤害。

如果患者有颅底骨折,则鼻、耳或两者会流出透明的脑脊液或血液。

脑疝:受压的脑组织

脑出血或水肿可以引起压迫,迫使脑组织在颅内向下移位。这样的结果就是脑疝,在此情况下脑组织被迫挤压到将脑组织分隔为左右以及上下腔的相对较硬的组织镰的生理性孔道中。(这些分隔组织是覆盖在脑上的最外层组织 [即硬脑膜] 的延续。)疝形成会压迫脑组织,因此致使脑组织受损。

最常见脑疝类型是小脑幕疝。颞叶的一部分被挤压经过小脑幕切迹——在小脑与颞叶之间的组织膜的开口。瞳孔可能扩大并且对光反射不会缩小。小脑幕疝可能导致极为严重的后果,包括瘫痪,神志不清,昏迷,心律不正常,呼吸紊乱或停止,心搏骤停,甚至死亡。

脑疝:受压的脑组织

受伤的脑可能出血或由于积液蓄积而肿胀(称为脑水肿)。受损的脑组织可以出血或者肿胀,由于颅骨的限制不能容纳内容物的增加,这种出血或者肿胀可以导致颅内压力的逐渐增加。随着颅内压力的升高,患者会出现症状加重或新的症状。颅骨内压力(颅内压)增加的首发症状包括:头痛持续加重、思考能力受损、意识障碍程度加重和呕吐。随后,患者会变得迟钝。瞳孔可能变宽(扩大)。

常常在伤后一两天,最终颅内压力升高导致脑组织下移,形成脑疝――脑组织经过脑内分隔间的生理孔道而异常突出。如果脑疝压迫了脑组织下部控制心率和呼吸等生命功能的脑干,就可能导致昏迷甚至死亡。

诊断

  • 医生的评估

  • 计算机断层扫描或(有时)磁共振成像

轻度颅脑外伤

轻度颅脑外伤的诊断主要依靠伤者的症状和体格检查的结果。

伤者主要应检查是否存在那些能够提示脑功能恶化的症状。这些症状包括以下:

  • 反复呕吐

  • 严重的头痛

  • 手臂或腿无法感觉或活动

  • 对人或环境的认知障碍

  • 平衡缺失

  • 讲话或视物有障碍

  • 缺乏协调能力

  • 呼吸异常

  • 癫痫

这些症状可以在伤后几个小时或者几天内发生和进展。如果出现这些症状,建议即刻就医。

你知道吗……

  • 颅脑外部损伤的严重程度和脑组织损伤的严重程度无明显关系。

  • 对严重颅脑外伤的病人,其颈部不能移动,因为可能颈椎已经损伤。

  • 对乙酰氨基酚是头部外伤后使用的最好的止痛药。

颅脑外伤引起意识丧失,即使时间短暂,也需要医生做出及时的评估。如果医生观察到指示潜在脑损伤的症状或结果,则行计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)。通常行 CT,因为它可检测积存的血液(血肿)、擦伤(挫伤)、颅骨骨折和(有时)广泛的神经损伤(弥散性轴索损伤)。MRI 可能在后续有助于检查弥散性轴索损伤、脑干(控制意识水平和关键身体功能)损伤和不太明显的脑损伤。MRI 还能有助于医生预测预后。

颅骨的 X 片检查作用不大。

识别严重颅脑外伤

绝大部分颅脑外伤都不严重。严重颅脑外伤可根据某些症状而识别出来。许多症状能提示脑功能正在恶化。如果发生这些症状中的任一症状,则需要立即寻求医疗支援。

  • 呕吐、易怒或嗜睡持续超过 6 小时

  • 意识丧失

  • 身体部分感觉或运动障碍

  • 对人或环境的认知障碍

  • 维持平衡障碍

  • 语言或视觉有异常(例如讲话口齿不清、视物模糊、出现盲点)

  • 外耳道或鼻孔有清亮液体(脑脊液)流出

  • 严重的头痛

重度颅脑外伤

严重颅脑外伤的诊治同时进行。

如果损伤可能累及身体其他部位(如机动车辆碰撞后),或者患者失去意识,应该呼叫救护车或者 911(在美国)。

可能有严重颅脑外伤的患者入院后,医护人员要对其进行体格检查来判断其受伤程度。首先检查生命体征,包括心率、血压、呼吸。呼吸不正常的病人可能需要呼吸机。

医生之后迅速进行以下检查:

  • 患者的定向力是否正常以是否能够指令做出反应

  • 是否需要或需要多少刺激(例如说话、喊叫或掐手指)才能使患者睁开眼睛

  • 检查患者的瞳孔大小、对光的反应、手臂和腿的活动能力、语言运用、协调性和反射,以确定患者是否有基本的脑功能

当医生确定患者没有即刻危险时,进行全套神经系统检查。这样的检查有助于医生判断损伤的严重程度和部位。

医生会仔细检查婴儿和儿童,以检查眼后视网膜出血情况以及摇晃婴儿综合症或儿童虐待的其他迹象。

医生会对患者进行定期检查,以确定患者是好转还是加重了。

通过CT检查可能存在的脑损伤。有时,除CT检查外,还需进行MRI检查。通常不用进行颅骨的 X 线片检查。因为 X 片只能发现颅骨骨折,对脑组织损伤无能为力。必要时行颈部CT和X线检查以明确颈部是否损伤。

如果医生怀疑血管受损,则行血管造影术CT 血管造影术核磁共振血管造影术,以获得血管的详细图像。

预后

轻度颅脑外伤

大多数有轻微颅脑外伤的病人会完全恢复,特别是没有发生脑震荡后综合征的症状时。

脑震荡后综合征的症状常见于颅脑外伤后一周。通常在伤后第二周症状即缓解。然而,有时脑震荡后综合征会持续数月,甚至数年时间。曾有过脑震荡的患者更容易再发脑震荡,尤其是如果新的损伤在上一次脑震荡的症状完全消退之前发生(正如运动相关性脑震荡发生的一样,常见于运动员太快回到赛场时)。

重度颅脑外伤

对于曾发生重度颅脑外伤的成年人,多数可在前 6 个月内恢复,但有些可能持续长达数年。对于儿童,不管外伤的严重程度如何,外伤恢复会更完全,而且有更长的时间持续改善功能。

重度颅脑外伤的最终结局可以从完全恢复到不同程度的终生残疾甚至死亡。

常见的长期问题包括以下:

  • 遗忘

  • 行为问题(如焦虑、躁动、冲动、缺乏控制或缺乏动力)

  • 突然情绪波动

  • 抑郁

  • 睡眠失调

  • 失去嗅觉

  • 智力功能退化

重度颅脑外伤并意识丧失后记忆力的恢复取决于意识恢复的快慢。一周内意识恢复者多数记忆力得以恢复。

在严重颅脑外伤后很少出现癫痫。它通常在伤后很快开始发作,但可能会持续到伤后 4 年才发生。

残疾的类型和严重程度取决于受损脑组织的部位和损伤程度。脑的不同区域支配特定功能。有些功能,如视力和上下肢运动受一侧大脑的单一区域控制。这些区域的任何损害通常都会造成相关功能的损伤并留下永久的残疾。

有时未受损的脑组织可以部分替代受损脑区域的功能,从而恢复部分功能。但是随着患者年龄的增长,脑从执行一个区域的功能可转化为执行另一个脑区功能的能力开始下降。例如,语言功能在儿童是由脑的几个区域控制,但成人则集中到脑的一侧(多数为左侧半球)。如果8岁前左半球的语言功能受到严重损害,右半球可以承担正常的语言功能。但是,在成年期损害了语言区则会导致终生残疾。

脑损伤后康复可以帮助患者将大部分功能残疾影响降至最低。

治疗

  • 对于轻微颅脑外伤,治疗症状

  • 对于严重颅脑外伤,需要治疗以维持重要功能并限制并发症

轻度颅脑外伤

除了外伤处疼痛而没有其他症状的病人,可以使用温和的止痛剂如对乙酰氨基酚。但是不能使用阿司匹林或者任何非甾体类抗炎药,因为其可能会加重脑内或颅骨内的出血。医生使用缝合针线或缝合器来关闭伤口,并用纱布和绷带进行包扎。

如果患者没有失去意识或仅仅短暂失去意识,并且如果他们的检查结果正常,只要家人或朋友能在伤后的前 24 小时内每隔几小时检查一次症状,他们就可能会出院回家。如果出现下列任何潜在的严重症状,家属或朋友应带他们来医院:

  • 对周围环境的警惕性和意识降低

  • 视力、听力或行走有障碍

  • 某个身体部位麻木或麻痹

  • 头痛越来越严重

  • 呕吐

  • 心理功能退化(例如变得意识模糊,不能识人或行为异常)

  • 癫痫

如果患者失去意识超过一定时间或检查结果异常,通常会让患者留在急诊室或医院观察。

轻度颅脑外伤的儿童可以让其睡觉,但需要每隔几小时唤醒一次以查看症状。

如果医生根据症状或 CT 结果怀疑脑损伤,那么包括儿童在内的患者将收入医院。如果儿童无意识(即使短暂)或癫痫发作或怀疑有儿童虐待情况,则也将他们收入医院。

重度颅脑外伤

如果损伤可能累及身体其他部位(如机动车辆碰撞后),或患者失去意识,应该呼叫救护车。搬运严重颅脑外伤的病人时,急救人员要格外小心,避免加重伤情。须按照颈部受伤处理,除非有相反证据证明。这种病人的头、颈、脊柱要保持稳定。通常应给病人带上质地硬的颈托,并绑在坚固的硬板上,细心垫起,以避免相对活动。

严重颅脑外伤的患者通常在入院后收入重症监护室。

首要任务是将血压以及血液中的含氧量和二氧化碳水平控制在期望的水平。如果颅脑外伤严重,则可能会累及控制呼吸的脑区域。此外,保护气嗓(气管)的反射可能无法正常运作。(这种反射可以防止口中的唾液和其他物质被吸入。)出于这些原因,通常通过口腔将呼吸管插入气管,以帮助患者呼吸,同时医生可处理其他问题,例如脑肿胀。如果颅脑外伤非常严重,可使用机械通气

通过调整静脉补液量和使用增加液体排出的药物(利尿剂,如甘露醇和呋塞米)或高浓度盐溶液(高渗生理盐水)来调控血压并减轻脑组织的水肿。高浓度盐溶液比利尿剂更能有效减轻脑组织的水肿。管理血液中的氧气和二氧化碳水平能缓解肿胀导致的颅骨内压,并确保脑获得足够氧气。医生可调节呼吸机氧气量以及呼吸速度和深度来控制这些水平。床头需要抬高,以防止颅内压力过高。

可以在病人的颅骨内置入一个小型压力计来测量颅内压力,并判断对颅内压力上升的防治效果。或者,也可以在脑内的某个腔室(脑室)内插入一根导管。脑室有脑脊液,脑脊液在覆盖脑的组织层(脑膜)间的脑组织表面流动。导管可以用来监测压力并排出脑脊液,从而降低颅内的压力。有时医师需要通过手术打开颅腔以释放压力。

治疗疼痛。可能需要阿片类止痛药。病人可能需要镇静剂治疗,因为过多的肌肉活动不利于病情。治疗发热。如果出现癫痫发作,需要使用抗惊厥药。

医师还要密切观察其他脏器的功能,如肾脏,心脏,肺以及小肠,因为严重的颅脑外伤可能损害这些脏器的功能。

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