默沙东 诊疗手册

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颅脑外伤概述

作者:

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Johns Hopkins University

最后一次全面审校 12月 2019| 内容末次修改日期 12月 2019
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主题资源
  • 颅脑外伤常见原因包括跌倒、机动车交通事故、被人殴打,以及运动和娱乐活动时发生的小事故。

  • 轻度的颅脑外伤患者常常有头痛或头晕症状。

  • 重度的颅脑外伤患者多数有意识障碍或脑功能障碍症状。

  • 计算机断层扫描(CT)用于检查严重的颅脑外伤。

  • 对于重度的颅脑外伤患者的治疗,其主要目的是保证脑组织足够的供氧和维持颅内压的正常。

厚且坚硬的颅骨,能保护脑免受外部损伤。脑组织同时又被几层脑膜组织和脑脊液包绕,这起到保护和缓冲作用。因此,头部受到的大部分碰撞和敲击都不会损伤脑组织。未影响脑组织的颅脑外伤可看作轻度伤。

颅脑外伤可导致脑组织损伤(创伤性脑损伤,或简写为TBI)。

在美国,每年大约 1 万人中有 50 人遭受颅脑外伤。2014 年,TBI 导致

  • 大约 250 万例急诊科就诊

  • 大约 28.8 万人住院

  • 大约 5.68 万例死亡

任何类型外伤造成所有死亡的人数中约有 30% 来自 TBI。在美国,重度颅脑外伤患者中大约25%到33%最终死亡。大约有五百三十万人由于颅脑外伤而留下终生残疾。

颅脑损伤包括以下损伤:

即使外部损伤严重时,脑部也可能未受损伤。

病因

颅脑外伤常见原因包括跌倒(特别是老年人和小孩),机动车交通事故、被人殴打,以及运动和娱乐性活动时发生的小事故。在工作场所(例如在操作机器和火器枪支时)发生的小事故也会导致颅脑外伤。2014 年,TBI 最常见的原因是跌倒。

通常这种损伤来自于直接碰撞。但是,即便头部没有受到碰撞,脑组织也有可能损害。例如,猛烈摇晃或是突然减速均会导致脑部软组织损伤,因为软组织会与坚硬的颅骨发生碰撞。在此类情况下,颅脑无可见损伤。

症状

轻度颅脑外伤

头部可能出现肿块。如果头皮被切开,出血会很多,因为头皮中靠近皮肤表面有很多血管。因此,头皮裂伤看上去会比实际上严重许多。

Did You Know...

  • 由于靠近头皮有许多血管,因此头皮裂伤,出血一般较多,即便损伤本身并没有那严重。

轻度颅脑外伤的常见症状包括头痛和眩晕感或头晕目眩。有些患者会出现轻度的意识模糊、恶心,以及在儿童更为常见的呕吐。儿童可能只表现为烦躁。

脑震荡是指暂时的、仅有精神功能改变,未出现脑组织结构的损伤。通常会有短暂的意识丧失(持续几分钟左右或更短时间),但也可能仅表现为意识模糊或者不能回想起外伤前后的事情和经历(失忆症)。

有时脑震荡后患者常常会有头痛、眩晕、乏力、健忘、注意力难以集中、失眠、思考障碍、易怒、抑郁和焦虑等症状。这些症状可称为脑震荡后综合征。

重度颅脑外伤

病人常常和轻度颅脑外伤有相同的症状。有些症状,比如头痛,可能会更严重。

同样,症状通常表现为在遭受撞击后即开始出现一段时间的意识丧失。意识丧失持续的时间存在个体差异。一些患者数秒钟就会苏醒,而有些几小时或者几天也不会苏醒。苏醒后,患者通常会出现昏昏欲睡,意识模糊,焦躁不安,或焦虑。还有可能呕吐,癫痫发作,或同时发生。平衡性和协调性受到干扰。根据受损脑组织所处部位,思考能力,控制情绪,活动,感觉,说话,视觉,听觉以及记忆都可能受损—有时会成为永久性伤害。

如果患者有颅底骨折,则可能会从鼻孔、耳朵或者两者流出清亮的脑脊液或血液。

Herniation: The Brain Under Pressure

脑出血或水肿可以引起压迫,迫使脑组织在颅内向下移位。这样的结果就是脑疝,在此情况下脑组织被迫挤压到将脑组织分隔为左右以及上下腔的相对较硬的组织镰的生理性孔道中。(这些分隔组织是覆盖脑部的外层组织层,即硬脑膜的延伸组织。)脑疝压迫脑组织从而使其受损。

最常见脑疝类型是小脑幕疝。颞叶的一部分被挤压经过小脑幕切迹-在小脑与颞叶之间的组织膜的开口。瞳孔可能扩大并且对光反射不会缩小。小脑幕疝可能导致极为严重的后果,包括瘫痪,神志不清,昏迷,心律不正常,呼吸紊乱或停止,心搏骤停,甚至死亡。

Herniation: The Brain Under Pressure

由于液体积聚(称为脑水肿),受损脑可能会出血或肿胀。由于颅骨的限制不能容纳内容物的增加,这种出血或者肿胀可以导致颅内压力的逐渐升高。随着颅内压力的升高,患者会出现症状加重或新的症状。颅内压力(颅内压)增加的首发症状包括持续加重的头痛、思维能力受损、意识障碍程度加重和呕吐。随后,患者会变得迟钝。瞳孔会放大(扩张)。

常常在伤后一两天,最终颅内压力升高导致脑组织下移,形成脑疝――脑组织经过脑内分隔间的生理孔道而异常突出。如果脑疝压迫了脑组织下部控制心率和呼吸等生命功能的脑干,就可能导致昏迷甚至死亡。

诊断

  • 医师的评估

  • 计算机断层扫描或有时进行磁共振成像检查

轻度颅脑外伤

轻度颅脑外伤的诊断主要依靠伤者的症状和体格检查的结果。

伤者主要应检查是否存在那些能够提示脑功能恶化的症状。这些症状包括:

  • 反复呕吐

  • 重度头痛

  • 手臂或腿部没有感觉或无法活动

  • 对人或环境的认知障碍

  • 失去平衡

  • 言语或视物困难

  • 缺乏协调性

  • 呼吸异常

  • 癫痫发作

这些症状可以在伤后几个小时或者几天内发生和进展。如果出现这些症状,建议即刻就医。

颅脑外伤引起意识丧失,即使时间短暂,也需要医生做出及时的评估。如果医生观察到提示可能发生脑损伤的症状或结果,进行计算机断层扫描 (CT) 或有时行磁共振成像 (MRI)。通常首先进行 CT 检查,因为它可以检测血液积聚(血肿)、瘀伤(挫伤)、颅骨骨折,以及有时可检测大面积神经损伤(弥漫性轴突损伤)。MRI 之后可以用来检查有无弥漫性轴突损伤、脑干损伤(控制意识水平和重要机体功能)以及不太明显的脑损伤。MRI 也可以帮助医生预测预后。

颅骨的 X 片检查作用不大。

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Recognizing a Serious Head Injury

绝大部分颅脑外伤都不严重。严重颅脑外伤可根据某些症状而识别出来。许多症状能提示脑功能正在恶化。如果发生这些症状中的任一症状,则需要立即寻求医疗支援。

  • 持续 6 个小时以上的呕吐、易怒或者嗜睡

  • 意识丧失

  • 身体部分感觉或运动障碍

  • 对人或环境的认知障碍

  • 维持平衡障碍

  • 语言或视觉有异常(例如讲话口齿不清、视物模糊、出现盲点)

  • 外耳道或鼻孔有清亮液体(脑脊液)流出

  • 重度头痛

重度颅脑外伤

严重颅脑外伤的诊断和治疗同时进行。

如果损伤可能会累及身体其他部位(如机动车交通事故后),或者患者失去意识,应呼叫救护车或 911(在美国)。

病人入院后,医护人员要对其进行体格检查来判断其受伤程度。首先检查生命体征,包括心率、血压、呼吸。呼吸不正常的病人可能需要呼吸机。

之后医生迅速进行下列检查:

  • 检查患者的定向力和针对指令的反应能力

  • 检查是否需要或需要多大的刺激(例如说话、喊叫或掐手指)才能使患者睁眼

  • 通过检查瞳孔大小及对光的反应、四肢活动能力、语言使用、协调性和反射评估患者是否具有基本的脑功能

当医生确定此患者无紧急危险时,一次全面的神经系统检查即完成。此检查可以帮助医生判断损伤的严重程度和部位。

医生会仔细检查婴儿和儿童,检查位于眼睛后部的视网膜有无出血情况以及有无摇晃婴儿综合症虐待儿童的其他迹象。

医生会定期对患者进行检查,以判断是在好转还是恶化。

CT检查可能存在的脑损伤。有时,除CT检查外,还需进行MRI检查。通常不用进行颅骨的 X 线片检查。因为 X 片只能发现颅骨骨折,对脑组织损伤无能为力。必要时行颈部CT和X线检查以明确颈部是否损伤。

如果医生怀疑血管受损,可进行血管造影术CT 血管造影磁共振血管造影以获得血管的详细图像。

Did You Know...

  • 颅脑外部损伤的严重程度和脑组织损伤的严重程度无明显关系。

预后

轻度颅脑外伤

大多数有轻度颅脑外伤的患者会完全恢复,特别是当未发生脑震荡后综合征的症状时。

脑震荡后综合征的症状常见于颅脑外伤后一周。通常在伤后第二周症状即缓解。然而,有时脑震荡后综合征会持续数月,甚至数年时间。曾有过脑震荡的患者似乎更容易再次发生脑震荡,尤其是在前一次脑震荡症状未完全消退就发生新损伤时(如运动相关性脑震荡,通常发生于运动员过快恢复运动时)。

重度颅脑外伤

对于有重度颅脑外伤的成年患者,大部分在前 6 个月内恢复,但有些可能会持续长达若干年才会好转。对于儿童,不管外伤的严重程度如何,外伤恢复会更完全,而且有更长的时间持续改善功能。

重度颅脑外伤的最终结局可以从完全恢复到终生残疾甚至死亡。

常见长期问题如下:

  • 遗忘症

  • 行为问题(如焦虑、躁动、易冲动、抑制能力弱或缺乏动力)

  • 突然情绪波动

  • 抑郁症

  • 睡眠障碍

  • 失去嗅觉

  • 智力功能下降

重度颅脑外伤并意识丧失后记忆力的恢复取决于意识恢复的快慢。一周内意识恢复者多数记忆力得以恢复。

很少在严重颅脑外伤后出现癫痫。它通常在受伤后很快开始发作,但也可能会在长达 4 年后发生。

残疾的类型和严重程度取决于受损脑组织的部位和损伤程度。脑的不同区域控制不同的功能。有些功能,如视力和上下肢运动受一侧大脑的单一区域控制。这些区域的任何损害通常都会造成相关功能的损伤并留下永久的残疾。

有时未受损的脑组织可以部分替代受损脑区域的功能,从而恢复部分功能。但是随着患者年龄的增长,脑从执行一个区域的功能可转化为执行另一个脑区功能的能力开始下降。例如,语言功能在儿童是由脑的几个区域控制,但成人则集中到脑的一侧(多数为左侧半球)。如果8岁前左半球的语言功能受到严重损害,右半球可以承担正常的语言功能。但是,在成年期损害了语言区则会导致终生残疾。

脑损伤后康复治疗可以帮助患者最大程度地降低大部分残疾对身体功能的影响。

治疗

  • 对于轻度颅脑外伤,治疗症状

  • 对于严重颅脑外伤,进行治疗以维持重要功能并限制并发症

轻度颅脑外伤

除了外伤处疼痛而没有其他症状的病人,可以使用温和的止痛剂如对乙酰氨基酚。但是不能使用阿司匹林或者任何非甾体类抗炎药,因为其可能会加重脑内或颅骨内的出血。医生使用缝合针线或缝合器来关闭伤口,并用纱布和绷带进行包扎。

如果患者没有失去意识或仅暂时失去意识,并且如果他们的检查结果正常,只要家人或朋友能在受伤后的前 24 小时内每隔几小时检查有无某些症状,他们就可以出院回家。如果出现以下任何潜在严重症状,家人或朋友应将其送往医院:

  • 警惕性和周围环境意识降低

  • 视力、听力或行走有问题

  • 某一身体部位麻木或瘫痪

  • 头痛越来越严重

  • 呕吐

  • 精神功能退化(例如变得意识混乱,无法识人或行为异常)

  • 癫痫发作

如果患者意识丧失超过一定时间,或检查结果异常,通常会将其留在急诊室或医院观察。

轻度颅脑外伤的儿童可以让其睡觉,但需要每隔几小时唤醒一次以查看症状。

如果医生根据症状或 CT 结果怀疑脑损伤,包括儿童在内的患者将被收入医院。如果儿童甚至短暂昏迷或癫痫发作或疑似有虐待儿童的情况,他们也会被收入医院。

Did You Know...

  • 对乙酰氨基酚是轻度颅脑外伤后可使用的最佳止痛药。

重度颅脑外伤

如果损伤可能会累及身体其他部位(如机动车交通事故后),或者患者失去意识,应呼叫救护车。搬运严重颅脑外伤的病人时,急救人员要格外小心,避免加重伤情。如果颅脑外伤严重引起意识障碍,须按照颈部受伤处理,除非有相反证据证明。这种病人的头、颈、脊柱要保持稳定。通常应给病人带上质地硬的颈托,并绑在坚固的硬板上,细心垫起,以避免相对活动。

严重颅脑外伤患者会入院,通常收治到重症监护室或危症监护病房。

第一要务是将血压以及血液中的氧气和二氧化碳水平维持在理想范围。如果颅脑外伤严重,控制呼吸的脑部区域可能受累。另外,气管的反射性保护作用可能不起作用。(这种反射性保护作用可以防止口中的唾液和其他物质被吸入。)出于这些原因,通常将呼吸管经口插入气管中以帮助患者呼吸,同时医生治疗其他问题,例如脑部肿胀。如果颅脑外伤非常严重,可以使用机械通气

通过调整静脉补液量和使用增加液体排出的药物(利尿剂,如甘露醇和呋塞米)或高浓度盐溶液(高渗生理盐水)来调控血压并减轻脑组织的水肿。高浓度盐溶液比利尿剂更能有效减轻脑组织的水肿。控制血液中的氧气和二氧化碳水平可帮助缓解由肿胀引起的颅内压并确保脑部获得足够的氧气。医生可通过调节呼吸机提供的氧气量以及呼吸速率和深度来控制这些水平。床头需要抬高,以防止颅内压力过高。

可以在病人的颅骨内置入一个小型压力计来测量颅内压力,并判断对颅内压力上升的防治效果。或者,还可以在脑内的某个腔室(脑室)内置入一根导管。脑室内有脑脊液,脑脊液在覆盖脑部的多层组织(脑膜)间的脑表面上流动。导管可以用来监测压力并排出脑脊液,从而降低颅内的压力。有时医生需要手术切除大块颅骨以缓解压力;肿胀消退后更换这块颅骨。

治疗疼痛。可能需要阿片类止痛药。病人可能需要镇静剂治疗,因为过多的肌肉活动不利于病情。治疗发热。如果出现癫痫发作,需要使用抗惊厥药。

医师还要密切观察其他脏器的功能,如肾脏,心脏,肺以及小肠,因为严重的颅脑外伤可能损害这些脏器的功能。

Did You Know...

  • 对严重颅脑外伤的病人,其颈部不能移动,因为可能颈椎已经损伤。

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