默沙东 诊疗手册

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关节脱位概述

作者:

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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脱位是形成关节的骨块完全分离。半脱位时,关节内骨部分移位。通常,脱位的关节会保持脱位状态,直至被医生归位(复位),但有时它会自行复位。

  • 大多数关节损伤是由于损伤或过度使用造成的。

  • 脱位部位出现疼痛(尤其在使用时)、肿胀,并可能有淤伤或看起来是变形、弯曲或移位的。

  • 还可能存在或发生其他损伤,例如骨折、血管和神经损伤、骨筋膜室综合征、感染和持久的关节故障。

  • 医生有时根据症状、造成损伤的情况和体格检查结果来诊断脱位,但有时需要行 X 片检查或其他影像学检查。

  • 治疗包括通常用手法对骨头进行归位(复位)、固定,但有时需要行手术。

  • 许多脱位情况不会导致长期的问题,但有些则会弱化或撕裂稳定关节的韧带和肌腱。

  • 关节可能变得僵硬,并且固定关节时肌肉可能缩短或变脆弱。

关节是肌肉骨骼系统的一部分,肌肉骨骼系统由骨骼、肌肉和连接它们的组织(韧带、肌腱和其他结缔组织,称为软组织)组成。肌肉骨骼系统赋予身体形态,使其稳定并使其能够活动。

脱位时,关节中的骨头是完全分离的。半脱位时,骨头只部分移位,没有完全分开。脱位可能伴随肌肉骨骼系统的其他组织受损,例如:

  • 骨折:骨骼可能破裂或断裂。通常,骨折块周围的组织也会受损。

  • 扭伤:韧带(连接骨与骨)可能被撕裂。

  • 拉伤:肌肉可能被撕裂。

  • 肌腱断裂:肌腱(连接肌肉和骨)可能被撕裂。

脱位、骨折、扭伤和拉伤(合称肌肉骨骼损伤)的严重程度及所需治疗的差异很大。

脱位可能是开放的(皮肤被撕裂)或闭合的(皮肤没有被撕裂)。

脱位通常涉及肢体,但可能发生在身体的其他部位,例如、颈或脊柱

根据脱位的位置和严重程度,脱位的预后和治疗差异很大。

病因

创伤是脱位和其他肌肉骨骼组织损伤的最常见原因。创伤包括

  • 直接暴力,比如跌倒或车祸

  • 反复磨损和撕裂,发生于日常活动中或由震动/突然移动导致

  • 使用过度,多发生于运动员过度训练

脱位的严重程度部分取决于导致脱位的创伤的类型和外力。

一些脱位发生在进行某些运动时(参见运动性损伤)。

一些疾病更容易导致脱位。一个例子是 Ehlers-Danlos 综合征,这是一种使关节异常灵活的罕见遗传性结缔组织疾病。患有这种疾病的人容易出现脱位和扭伤。

症状

发生脱位时,骨骼可能明显移位。关节可能看起来是扭曲或弯曲的。骨骼可能异常突出,导致周围的皮肤拉伸和凸出。

脱位会导致以下症状:

  • 疼痛

  • 肿胀

  • 不能正常使用受伤部位

  • 瘀伤或变色

  • 可能感觉丧失(麻木或异常感觉)

脱位周围部位疼痛,特别是尝试让受伤部位负重或使用受伤部位时。有触痛。

受伤部位(如臂、腿、手、手指或脚趾)通常不能正常活动。

脱位关节周围可能有淤伤。这通常在皮下出血时出现。起初,瘀伤为紫黑色,随着淤血逐渐分解以及被机体吸收,颜色数天后缓慢变为青色和黄色。

因为活动伤处非常疼痛,一些患者不愿或不能活动伤处。如果患者(如幼儿或老人)不能说话,则拒绝活动身体某个部位可能是脱位的唯一迹象。

并发症

脱位可伴有或导致其他问题(并发症)。但是,严重并发症并不常见。如果皮肤撕裂或血管神经损害则会增加严重并发症的风险。脱位的关节,除非快速复位,其发生血管神经损害的可能性大于骨折。

某些并发症(如血管和神经损伤和感染)在伤后前几个小时或几天内发生。其他并发症(比如关节和愈合的问题)则会经过一段时间才出现。

骨折

导致脱位的损伤还可能导致骨折。在罕见情况下,骨折导致临近受损肌肉肿胀,肿胀可严重至减少或阻塞伤肢的血流。如果血流未恢复,该肢体最终会摸起来发凉,颜色变青,且该肢体的组织会损伤或坏死。这种疾病被称为骨筋膜室综合征

血管损伤

脱位的髋关节或膝关节可以妨碍流向腿部的血流。因此,腿部组织可能没有足够的血液(即局部缺血),并可能坏死(即坏疽)。髋关节脱位容易导致坏死,尤其是没有迅速重新对齐时。髋关节脱位时,股骨上端的血管(称为股骨头的髋关节部分)被拉伸。结果,这一部分股骨供血不足。膝关节脱位时,小腿可能得供血不足。如果缺血导致大量组织坏死,这部分腿可能必须截肢。某些肘部损伤可妨碍前臂的血流,导致类似的问题。受到阻碍的血供在伤后几小时内可能不会导致任何症状。

出血

严重或创伤性脱位会使周围的组织受损,并导致内出血。脱位的骨头可能会破坏皮肤并引起外出血。

神经损伤

关节脱位时,有时神经会被拉伸、擦伤或碾压。直接打击可以擦伤或碾压神经。碾压造成的损害大于擦伤。这些损伤通常自行愈合,根据损伤的严重程度,愈合时间从数周、数月至数年不等。

在罕见情况下,神经会被撕裂。撕裂的神经不能自行愈合,必须手术修复。

某些神经损伤则永不能完全愈合。

感染

如果关节脱位时皮肤被撕裂,伤口可能会被感染,感染可能会扩散到骨骼(称为骨髓炎)。骨髓炎很难治愈。

关节问题

有时,脱位会伤及关节中骨骼末端的软骨(称为关节表面)。正常情况下,这种光滑而又坚韧的保护性组织使得关节可以顺滑的活动。受损软骨容易留下疤痕,导致骨关节炎,这会使关节僵硬并限制关节的活动范围。膝关节、肘关节和肩关节在脱位后更容易变得僵硬,特别是老年人。另外,导致脱位的损伤可能会弱化或撕裂稳定关节的组织,如韧带和肌腱。

通常需要理疗以防止僵硬并尽可能帮助关节得以正常活动。通常要进行手术修复损伤的软骨。手术后软骨留下瘢痕的机率变小,即便形成瘢痕,程度也更轻。有时需要行手术来修复被撕裂的韧带或肌腱。

诊断

  • 医生的评估

  • X线检查确认骨折

  • 有时,需要进行磁共振成像或计算机断层扫描

如果突然发生脱位,患者必须决定是去急诊室就诊、打电话自己的医生,还是继续观察问题(疼痛、肿胀或其他症状)是否能自行消退或减轻。

如果患者符合以下情形,通常应用救护车送往急诊室:

  • 问题显然很严重(例如,车祸伤或患者不能活动患处)。

  • 他们怀疑自己有严重脱位或其他严重的软组织损伤。

  • 怀疑有骨折(手指或脚趾损伤可能是例外)。

  • 出现严重损伤。

  • 出现并发症的症状——例如,患者受伤部位失去知觉、不能正常活动患处、皮肤发冷或发绀、或受伤部位比较虚弱。

  • 他们的受伤身体部位不能承受任何重量,也无法活动。

  • 损伤的关节感到不稳定。

患者出现以下情况应呼叫医生

  • 损伤导致疼痛或肿胀,但患者并不认为受伤部位骨折或严重损伤。

如果上述情况均不符合且损伤看上去比较轻微,患者可以呼叫医生或继续观察看问题是否能自行解决。

如果是严重事故造成的损伤,医生首先应处理

  • 检查是否有严重损伤和并发症,如血流中断、严重失血、开放性伤口、神经损伤以及骨筋膜室综合征(会在伤肢血供减少或被堵塞时发生)。

如果出现任何这些损伤和并发症,医生会根据需要进行治疗,然后继续进行体格检查

损伤描述

医生询问患者(或目击者),描述受伤情况。通常情况下,患者可能不记得如何受伤或不能准确描述。了解患者如何受伤有助于医生确定损伤的类型。另外,医生还会问受伤时关节受压迫的方向。

医生还会询问疼痛的开始时间。如果伤后立即感到疼痛,则原因可能是脱位、骨折或严重扭伤。如果疼痛在几小时或几天后出现,通常损伤比较轻微。如果在伤后最初的几小时内疼痛程度比损伤预期高出很多或疼痛不断恶化,可能已发展为骨筋膜室综合征或血流中断。

体格检查

体格检查包括以下内容(按优先顺序):

  • 检查受伤身体部位附近的血管是否受损

  • 检查受伤部位附近的神经是否受损

  • 检查有无开放性伤口、看起来变形的关节、肿胀、淤青和关节活动障碍

  • 检查并活动受伤部位

  • 检查受伤部位的上下关节

为检查有无血管损伤和血流中断的迹象,医生会检查脉搏、肤色和体温。血流中断(如骨筋膜室综合征)时,脉搏会最终消失或变弱,皮肤会苍白发凉。医生会测量血压,在大量失血者的血压会降低。

为了检查神经损伤,医生会检查此人的肌肉是否能正常活动。如果此人无法活动受伤的肌肉,控制这些肌肉的神经(称为运动神经)可能已受损。医生还会检查皮肤感觉——患者感觉是否正常——并问患者是否有异常感觉,如针刺感、刺痛感或麻木。如果感觉异常或减退,负责皮肤感觉的神经(称为感觉神经)可能已受损。

医生会轻轻地触摸受伤部位,以确定骨头是否移位以及该部位是否有压痛。还要检查肿胀和淤伤情况。应询问患者伤处是否能够负重及活动。

医生会轻轻地活动动关节以测试其稳定性,但如可能有骨折或脱位,应首先行 X 片检查,以确定活动关节是安全的。活动受伤部位时医生会检查摩擦或噼啪音(捻发音)。出现这种声音提示有骨折。移动受伤的关节也能够帮助医生确定损伤的严重程度。

医生还会检查受伤关节的上下关节。

可行应力测试来评估受伤关节的稳定性。但如果怀疑有骨折或脱位,可推迟应力测试,直至进行 X 片检查以检查是否有这些损伤。为了对关节施加应力,医生会从一个方向轻轻活动关节,方向通常与该关节的正常活动范围垂直。如果关节摸起来很不稳,医生会怀疑脱位(或严重韧带损伤)。

如果检查受到疼痛或肌肉痉挛的影响,可给予患者口服或注射镇痛药和/或肌松药,或在受伤部位局部麻醉。或医生会固定受伤关节,直到痉挛消退(通常在数天后),然后再检查该关节。

检查

用于诊断脱位和其他肌肉骨骼损伤的影像学检查包括

  • X 片检查

  • 磁共振成像(MRI)

  • 计算机断层扫描(CT)

X 片检查对于诊断骨折和脱位是有帮助的。X线不能用来检测韧带、肌腱或肌肉损伤,因为其只能显示骨骼(以及受损关节周围聚集的液体)。

X 片检查通常从至少两个角度进行,以显示骨骼是否对齐。

可以行 CTMRI 检查可能伴随脱位的细微骨折。

可行其他检查来检查脱位是否造成其他损伤:

治疗

  • 所有严重并发症的治疗

  • 疼痛缓解

  • 保护、休息、冰敷、压迫和抬高 (PRICE)

  • 将移位的部分重新复位

  • 通常用石膏或夹板进行固定

  • 有时需要进行手术

脱位的严重并发症需要立即治疗。如不治疗,并发症可能加重,变得更疼,更容易丧失功能。另外,一些并发症(如骨筋膜室综合征)需要紧急护理。如不治疗,这些并发症可能导致严重问题甚至死亡。

如果患者认为可能有骨折或其他严重损伤,应前往急诊室就诊。若患者不能行走或有多处损伤,应用救护车接送。在获得医疗救助之前,患者应按照以下内容执行:

  • 用临时夹板、吊带或垫子对患肢进行固定和支撑

  • 尽可能将患肢抬高到心脏水平以上,减轻肿胀

  • 用冰块(毛巾或衣物包裹)缓解疼痛和肿胀

严重损伤的治疗

医生在急诊室会查看需要立刻处理的损伤。

如果动脉受损,医生会通过手术进行修复,除非动脉非常小且血流未受影响。目标是确保受伤部位不缺乏血供。治疗骨筋膜室综合征(如有)。

被切断的神经同样需要手术修复,但必要时可推迟到伤后几天再进行手术。如果是神经挫伤或受损,其可以自行愈合。

若皮肤被撕裂,用无菌敷料覆盖伤口,给伤者打破伤风疫苗,并给予抗生素防止感染。另外,通常对伤处进行局部麻醉后清洗伤口。

大多数中度和重度脱位,尤其是极为不稳定的脱位,应立即使用夹板固定。这种措施可缓解疼痛,防止不稳定脱位进一步损伤软组织。

疼痛缓解

通常用阿片类止痛药和/或非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗疼痛。

保护、休息、冰敷、压迫和抬高 (PRICE)

脱位患者可通过 PRICE 获益。PRICE 是指保护(Protect)、休息(Rest)、冰敷(Ice)、压迫(Compression)和抬高(Elevation)这五个步骤的英文缩写。

保护可防止产生会加重原有损伤的进一步损伤。通常情况下,应用夹板或其他装置。

休息可避免进一步损伤并可加速愈合。患者应限制活动并且避免伤处负重和/或使用受伤部位。例如,他们可能需要使用拐杖或不参加身体接触性运动。

冰敷压迫可减少肿胀和疼痛。将冰块放在塑料袋、毛巾或布中,一次冰敷15到20分钟,在伤后24到48小时内尽可能多的冰敷。一般用弹性绷带或夹板对伤处施压。

抬高患肢可帮助伤处的血液回流从而减轻肿胀。伤后2天内应将患肢抬高到心脏水平以上。

48小时后,患者可定期进行热敷(例如用电热垫),一次时长15到20分钟。热敷可缓解疼痛。然而,热敷或冰敷哪个更好尚无定论,二者哪个更有效可能因人而异。

复位

让脱位部位恢复到正常的位置(重新对齐或复位)。

通常不用手术而用手法复位(称为闭合复位)——例如牵拉和/或旋转肢体。复位完成后,医生通常要拍摄 X 片以确认受伤部位回复到正常位置。

某些脱位必须要通过手术重新对齐(称为开放复位)。

通常,复位很痛,操作前应给予患者止痛药、镇静剂和/或麻醉药。使用何种类型的药物取决于损伤的严重程度以及选择哪种复位方式:

  • 小关节脱位(如手指或脚趾脱位)的闭合复位:可能只需要在伤处附近注射局部麻醉药,如利多卡因。

  • 大关节脱位(如手臂、肩部或小腿脱位)的闭合复位:可能需要静脉输注镇静剂和镇痛药。镇静剂可使患者昏昏欲睡但不会意识不清。同样还可局部注射麻醉药。例如,若患者为肩关节脱臼,可向肩关节内注射利多卡因。

  • 切开复位:通过注射或面罩给予患者全身麻醉药,使其失去知觉。这个手术在手术室进行。

固定

复位后,必须保持伤处不能移动(即固定)。

对关节脱位进行闭合复位后通常上石膏、夹板或吊带。某些脱位关节在关节复位后仅需要上吊带或夹板。

固定可减轻疼痛并防止周围组织的进一步损伤,从而有助于愈合。固定对大多数中度或重度脱位都有帮助。伤处两侧的关节都应固定。

若固定时间过长(例如年轻人固定超过几周),关节可能出现僵硬,有时为永久性,并且肌肉可能变短(导致挛缩)或缩小(逐渐衰弱或萎缩)。可能形成血栓。这些问题可能发展很快,并且挛缩可能变为永久性,多见于老年人。因此,医生会鼓励患者尽快活动。

石膏通常用于必须固定数周的损伤。

石膏固定时,先用布裹住受伤部位,然后用一层柔软的棉材料包住皮肤防止压迫和摩擦。在这层垫料上,用湿润的石膏绷带或玻璃纤维带缠绕,干燥后即变硬。石膏塑形好,不太可能摩擦身体。玻璃纤维模具则更加坚硬、轻便和耐用。大约一周后,肿胀消退。这时石膏模具可以替换为玻璃纤维模具,因其更加贴合肢体。

需要石膏固定的患者应对护理进行特别说明。若没有正确护理石膏模具,可能出现问题。例如,若石膏模具变得潮湿,则底下的保护性垫料也会打湿,并且可能无法使之完全干燥。结果导致皮肤软化损坏,形成溃疡。另外,如果石膏变得潮湿,可能会散架,从而不能保护和固定受伤部位。

应告知患者尽可能将石膏模具处于或高于心脏水平,特别是伤后24到48小时内。患者还应定时弯曲和伸展手指或扭动其脚趾。这些方法有助于患肢的血液回流,可防止肿胀。

随着时间的推移,石膏很少会导致疼痛、压迫或麻木保持不变或加重。这样的疼痛必须立即向医生报告。这些症状可能因发生压疮骨筋膜室综合征所致。出现这种情况时,医生需拆掉石膏模具并再应用另一个。

使用石膏的注意事项

  • 洗澡时,应将石膏用塑料袋封套起来,并将上端用橡胶带仔细密封起来或用专为石膏设计的防水罩将石膏盖住。这种罩子市场上可以买到,使用方便,而且更加可靠。如果石膏变湿,内衬会受潮。使用吹风机可消除部分潮湿。如果不能,必须更换石膏,以防止损害皮肤。

  • 绝不要在石膏里面放入物体(比如抓痒)。

  • 每天都要检查石膏周围的皮肤,如有发红或疮区域应向医生报告。

  • 每天检查石膏边缘,如感到粗糙,则放软胶带、纸巾、布或其他软材料垫上,以防止损伤皮肤。

  • 休息时,小心放置石膏,可使用小的枕头或垫子,以防止石膏边缘夹挤或戳伤皮肤。

  • 按医生的指导方法经常上抬石膏,以防止水肿。

  • 如果石膏引起持续性疼痛或感到异常压迫,应立即联系医生。压疮或肿胀可能导致这些症状,需立即解除石膏。

  • 如果石膏散发出某种异味或身体出现发热,应联系医生。这些症状提示感染可能。

  • 如果石膏导致疼痛加重或出现新的麻木或无力症状,应联系医生。这些症状提示可能有骨筋膜室综合征。

夹板可用于固定某些稳定的脱位关节,特别是只需要固定几天或更短的时间时。在初始治疗期间,还可使用夹板立即固定中重度脱位关节(尤其是非常不稳定的脱位关节),直至患者可以进行全面评估。夹板固定可以让患者使用冰敷并且活动度大于石膏。

夹板是一种由石膏、玻璃纤维或铝制成的窄长的平板,并用弹性绷带包裹。夹板没有完全包绕肢体,有一定延展的空间以应付肢体肿胀。因此,夹板固定不会增加骨筋膜室综合征的风险。某些损伤最初用夹板固定,直至大部分肿胀消退才换为石膏固定。

单用吊带可提供一定支撑。完全固定效果不佳时可使用吊带固定。例如,若肩关节完全固定,关节周围的组织可能僵硬,有时在几天之内可使得肩关节不能活动(称为冻结肩)。吊带固定可限制肩关节和肘关节的活动,但允许手的活动。

长条,即一块布或一根带子,可与吊带一起使用防止手臂向外摆动,尤其是夜里。长条将受伤部位的后面和上面包住。

固定关节的常用方法

固定关节的常用方法

手术

有时,脱位关节无法进行闭合复位,需行手术将关节复位到正常位置。一旦关节重新对齐,通常无需行额外手术。

有时需行手术来治疗伴随脱位的骨折,稳定关节或清除关节中的碎骨。

康复及预后

许多脱位及相关损伤愈合良好,很少出现问题。但是,有些损伤即便诊断和治疗都恰当也不能完全愈合。

愈合时间从数周至数月不等,取决于以下因素

  • 损伤类型

  • 损伤部位

  • 患者年龄

  • 存在的其他疾病

例如,儿童愈合远快于成人,而某些疾病(包括导致血液循环问题的疾病,如糖尿病和外周血管疾病)会延缓愈合过程。

即便损伤已充分愈合,允许患者损伤部位完全负重,在活动时患者仍会感到不适。某些患者也会注意到天气变凉时受伤部位会更加疼痛和僵硬。

固定关节会使其僵硬,肌肉因未使用力量减弱并萎缩。如果肢体用石膏固定,受影响的关节每周都变得更僵硬,最终会导致患者无法完全伸直和弯曲肢体。这些问题可能发展很快,并且变为永久性,多见于老年人。

为了预防或最大程度减轻僵硬并帮助患者保持肌肉力量,医生或理疗师可能会建议每日锻炼,包括活动范围训练肌肉强化训练。在损伤愈合过程中,患者可以按照医生或理疗师的指示锻炼身体的其他部位。

损伤充分愈合且不再固定关节后,患者可开始锻炼患肢。进行锻炼时,患者应注意患肢的感觉,避免用力过度。如果患者因肌肉太无力而无法锻炼,则需要理疗师帮助活动肢体(称为被动锻炼)。但是,最终患肢若要完全恢复肌力,患者必须自己活动肌肉(称为主动锻炼)。

锻炼可以改善活动范围和肌力,加强和稳定受伤关节,有助于防止脱位再发,并预防长期问题。

聚焦老龄化:关节脱位

65 岁以上的人更容易出现关节脱位,部分原因是他们更容易 跌倒- 脱位的常见原因。老年人更容易跌倒有如下原因:

  • 某些与年龄相关的正常变化会有损平衡、视力、感觉(主要在脚部)和肌肉力量,使老人更容易跌倒。这些变化还会使老年人在跌倒时更难保护自己。

  • 某些老年人在坐着或站起来时会感觉头晕或头重脚轻,这是因为他们的血压过度下降。

  • 他们更容易发生药物副作用(比如嗜睡、失去平衡和头晕),这样更容易跌倒。

老年人中脱位伴随其他损伤的情况更频繁。例如,相比年轻人,肩关节脱位在老年人中更可能导致肩袖撕裂

老年人的恢复过程比年轻人缓慢且更加复杂,因为

  • 老年人的总体肌肉强度、灵活性和平衡力都比年轻人要弱。因此,弥补脱位导致的限制更难,并且恢复日常活动也更加困难。

  • 当老年人不活动或肢体被固定(石膏或夹板)时,肌肉组织丢失比年轻人更快,因此固定会导致肌无力。有时肌肉出现永久性短缩,关节周围组织如韧带和肌腱形成瘢痕组织。这种情况(称为关节挛缩)限制了关节活动。

  • 老年人更容易患上其他疾病(比如关节炎或血液循环不良),从而妨碍恢复或延缓愈合。

即便轻微骨折即可严重影响老年人日常活动的能力,比如进食、穿衣、洗澡,甚至行走,之前使用助步器者行走更加困难。

固定: 固定(例如,需要卧床休息时)是老年人中的一个特殊问题。

老年人固定后更容易导致

当局部血流中断或大幅减少时即可发生压疮。老年人本身肢体的血流就已经减少。当患肢的重量靠在石膏上,血流减少的更多,从而形成压疮。如果需要卧床休息,与床接触的皮肤处可发生压疮。应当经常查看这些区域是否有皮肤破溃的征象。

固定更容易在老年人中引起问题,因此脱位和其他肌肉骨骼损伤的治疗重点是帮助老年人尽快恢复日常活动。

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