默沙东 诊疗手册

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烧伤

作者:

Steven E. Wolf

, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

最后一次全面审校 11月 2018| 内容末次修改日期 11月 2018
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小知识
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烧伤是由高温、电流、放射线或化学物质引起的组织损伤。

  • 烧伤引起不同程度的疼痛、水疱、肿胀或皮肤缺损。

  • 表浅性的小面积烧伤只需要保持洁净和应用抗生素软膏即可。

  • 深度、大面积烧伤可引起严重并发症,如休克和严重感染。

  • 深度或大面积烧伤患者常需要在烧伤治疗中心接受静脉补液、手术或组织修复。

(另请参见眼烧伤。)

烧伤通常由高温引起(热烧伤),如火、蒸汽、焦油或高温液体等。化学物质引起的烧伤与热烧伤相似;而与辐射日光引起的烧伤则明显不同。当烧伤与其他意外情况同时发生时,如从着火建筑上跳下、被燃烧的碎片击中或遭遇机动车撞击,可能会引起其他损伤。另外,被火烧伤的患者通常会吸入火烟(烟雾吸入)。烟雾会使患者窒息,但它还含有物质燃烧产生的各种化学物质。某些化学物质,如一氧化碳氰化物,可能有毒。

热烧伤和化学性烧伤通常是由于体表部位(最常见的是皮肤)与高热或化学物质接触引起。因此,皮肤通常会遭受绝大部分的损害。然而,严重的表面烧伤可能会透入到机体更深的结构,比如脂肪、肌肉或骨骼。

烧伤时,从血管渗出的液体进入组织,引起肿胀。另外,受损的皮肤和其他身体创面不再具有防止细菌入侵的屏障作用,很容易发生感染。

在美国每年约有200万人因烧伤需要治疗,3000~4000人因严重烧伤而死亡。老年人和年幼的儿童更容易受伤。当儿童和老年人被烧伤时,医生还会考虑患者被虐待的可能性(参见儿童忽视和虐待以及老年人虐待)。

分类

医生根据精确的,被广泛接受的定义对烧伤进行分类。烧伤的定义按烧伤深度和组织损害程度分类。

烧伤深度

烧伤深度被分为I度、Ⅱ度和Ⅲ度:

  • I度烧伤是最表浅的(表面的)烧伤。只影响到皮肤的最上层(表皮)。

  • Ⅱ度烧伤(通常称部分皮层烧伤)的范围波及到皮肤的中层(真皮)。Ⅱ度烧伤有时被进一步分为为浅Ⅱ度烧伤(主要为真皮浅层)和深Ⅱ度烧伤(包含了真皮的浅层和深层部分)。

  • Ⅲ度烧伤(也叫全层皮肤烧伤)包括皮肤全部的三层组织(表皮、真皮和脂肪层)。汗腺、毛囊和神经末梢也通常都受到破坏。

评估烧伤程度

为了确定烧伤的严重程度,医生会评估 II 度或 III度烧伤面积占体表面积的百分比。成人用九分法来估计。该法将身体的几乎所有部位划分为体表的9%或9%的两倍(18%)。对于儿童,医生是按可根据儿童年龄调整的图标(伦-白表)来调整百分比。因为身体各部分的生长速度不同,所以需要调整。

评估烧伤程度

烧伤程度

烧伤又分为轻度、中度和重度烧伤。这种分类可能与人们的理解不同。比如,尽管患者疼痛难忍,医生可能会将其烧伤类型归为轻度。烧伤的严重程度决定着烧伤的预后和是否出现并发症。医生根据烧伤深度以及 II 度烧伤或 III 度烧伤占体表面积的百分比来确定烧伤的严重程度。有专门的图表来显示身体不同部位占体表面积的比例。比如,成人的一侧手臂约占体表面积的9%。因为儿童身体的比例与成人不同,儿童使用的是另外一种单独的图表。

  • 轻度烧伤:所有I度烧伤和不到体表面积10%的Ⅱ度烧伤通常归为轻度烧伤。

  • 中度和重度烧伤:手部、足部、面部或会阴部的烧伤;Ⅱ度烧伤面积超过体表面积的10%;以及Ⅲ度烧伤面积超过体表面积的1%,归类到中度,或更常归为重度烧伤。

症状

症状因烧伤深度不同而各异:

  • I度烧伤 表现为发红、肿胀和疼痛。轻微触碰烧伤部位后变白但不会出现水疱。

  • Ⅱ度烧伤 表现为粉红或红色、肿胀和严重疼痛。在24小时内(通常在烧伤后不久),出现水疱并可能渗出清亮液体。触碰烧伤部位可能变白。

  • Ⅲ度烧伤,常因神经已被破坏,而没有疼痛感。皮肤呈皮革样,可能呈白色、黑色或亮红色。压迫烧伤部位,皮肤不变白,毛发很容易从根部拔出,且没有疼痛。

深度烧伤的临床表现与症状可能在烧伤后几小时甚至几天后会加重。

你知道吗……

  • 由于痛觉神经被破坏,最深度的烧伤有可能只引起最轻微的疼痛。

诊断

  • 评估伤口的深度和程度

  • 有时需要血液和尿液检查

医生经常检查住院病人有无并发症,并评估烧伤的深度和广度范围。对于大面积烧伤的患者,通常测量血压、心率和尿量有助于评估脱水休克程度以及是否需要静脉补液。医生通过检测血液,可以观察患者电解质和血细胞计数情况。心电图和X线胸片也需要做。进行血液和尿液检测,可以监测发生在一些Ⅲ度烧伤患者中,由于肌肉组织破坏(横纹肌溶解)而释放蛋白质的情况。

并发症

轻度烧伤比较表浅,通常不引起并发症。然而,深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤时,皮肤肿胀并且需要很长时间才能痊愈。另外,较深的烧伤可能形成瘢痕组织。随着烧伤的愈合瘢痕组织发生挛缩(收缩)。如果瘢痕挛缩发生在四肢或手指就可能使其关节活动受限。

重度烧伤和一些中度烧伤由于大量体液丢失和广泛组织损伤,可引起严重的并发症。其并发症可在烧伤后几小时或几天后出现。烧伤深度越深、面积越广,引起的问题有可能越严重。并发症对婴幼儿和老年人的影响更严重。以下是一些中度和重度烧伤患者出现的并发症:

  • 大面积烧伤患者最终会脱水,因为液体会从血管中渗入被烧伤的组织,如果烧伤较深而且面积大,则会渗入到全身。

  • 如果脱水严重,则会发生休克

  • 大面积烧伤可引起体内化学物质失衡。

  • 较深的Ⅲ度烧伤有时可引起肌肉组织破坏(横纹肌溶解)。破坏的肌肉组织会释放出肌红蛋白(一种肌肉蛋白)入血。如果肌红蛋白浓度过高,会引起肾脏损害。

  • 烧伤可并发感染。有时,感染可随血流扩散而导致病情加重甚至死亡。

  • 深Ⅲ度烧伤表面形成较厚的结痂(焦痂)。焦痂紧缩,可压迫阻断健康组织的血液供应,也影响正常呼吸。

  • 给予冷液纠正脱水时,尤其是如果在医生评估和治疗严重烧伤期间患者处于急诊室低温环境,体温可能降至危险程度(低体温)。

治疗

  • 对于轻度烧伤,用室温水冷却伤口数分钟,然后进行伤口护理和包扎

  • 对于严重烧伤,需住院治疗烧伤和并发症

治疗烧伤之前,应灭除燃烧物避免进一步损害。例如,熄灭火焰。立即脱掉衣物,特别是仍在阴燃的衣物(如已熔化的合成纤维衬衣)、黏附热的物质的衣物(如焦油)或化学物质浸泡过的衣物。

为了得到最好的治疗,有时需要住院。例如,将严重烧伤的手臂或腿部抬到高于心脏水平的位置,以防止水肿,这些只有住院治疗才能更容易做到。另外,那些基本日常活动如吃饭、行走等受到限制的烧伤患者,也要住院治疗。重度烧伤、较深的 II 度和 III 度烧伤、婴幼儿或老年人烧伤以及累及手、足、脸或生殖器的烧伤通常要到烧伤中心才能得到最好的治疗。医院烧伤中心常配备有治疗烧伤的专门设备和烧伤患者护理的专业医务人员。

浅表的小烧伤

如可能,浅表轻微烧伤立即用室温水冷却几分钟。仔细地清洁创面,以防感染。如果污物嵌入较深,可给予止痛药或局部麻醉后用刷子清理创面。

通常只需要涂敷抗生素软膏治疗,如磺胺嘧啶银软膏。软膏可预防感染,并使创面封闭,防止细菌侵入。然后用消毒绷带包扎以免污染或再度损伤。必要时接种破伤风疫苗

保持烧伤部位的清洁,防止感染。此外,许多患者需要给予镇痛药(止痛药),有时给予阿片类,至少服用几天。烧伤创面用不粘绷带或消毒纱布包扎。纱布只需先浸泡在水中再去除,即可避免粘连。

小的、浅表的烧伤

很多发生小面积烧伤的人,都愿意在家里自行处理,而不是去医院。的确,对于小的、浅表的创面清洁的烧伤,采取简单的急救措施进行治疗就可以了。一般来说,清洁的烧伤是指损伤了干净的皮肤,且没有任何脏的粉尘或食物污染的烧伤。用流动室温水冲洗烧伤部位,可以帮助缓解疼痛。用非处方抗生素软膏涂敷烧伤的部位,并用不粘无菌绷带包扎,可以防止感染。

如果需要注射破伤风疫苗,建议请医师检查和治疗。如果有符合下列情况之一,应请医师检查:

  • 烧伤面积大于手掌面积

  • 有水疱

  • 颜色变暗或有皮损

  • 面部、手、足、生殖器或皮肤皱褶纹处烧伤

  • 烧伤部位不完全干净

  • 用对乙酰氨基酚不能缓解烧伤引起的疼痛

  • 导致烧伤后一天内不能减轻的疼痛

小面积的深度烧伤

与较浅的烧伤一样,深度烧伤通常用抗生素软膏治疗。有时医师不使用抗生素软膏,而用专门无菌敷料代替,可留置数天至一周。一些敷料中含有银离子,可帮助杀灭细菌。其他的敷料有一定的多孔渗透性——足够引流伤处液体但不会让细菌通过。医护人员在涂敷软膏或敷料前,需首先清除坏死的皮肤和已破的水疱。此外,最初几天应将深度烧伤的手臂或腿的位置保持在高于心脏的水平,可以减少水肿和疼痛。需要经常到医院或诊所检查,最初几天尽可能每天一次。

可能需要植皮替代无法愈合的烧伤皮肤。其他的移植皮片暂时覆盖并保护烧伤的皮肤,以使其自行愈合。在植皮手术中,从以下来源中取一块健康皮肤

  • 患者身体未烧伤的部位(自体植皮)

  • 死人(同种异体植皮)

  • 动物(异种植皮)

自体植皮可以是坚实的皮或网状皮。网状皮片是由医生在皮片上使用工具戳出多个一定间距的小切口。有这些切口使得供体皮片可以延展覆盖大得多的区域(通常几倍于原始皮片的面积)。网状皮片多用于受伤部位美观要求较低,烧伤面积大于体表20%并且供体皮肤组织缺乏的情况。网状皮片愈合呈不均匀的网格状,有时出现过多的瘢痕。医生先清除所有坏死组织,保证创面干净后再将皮片缝合或钉在烧伤区域上。人造皮肤也可以用来代替烧伤皮肤。自体植皮是永久性植皮。

同种异体植皮异种植皮在术后 10-21 天会被患者的自身免疫系统排斥,因此去除人造皮。同种异体植皮和异种植皮可为愈合中的皮肤提供暂时保护,但如果为全层皮肤烧伤,且面积过大无法自愈,则最终仍然必须进行自体植皮。在烧伤后几天内都可以进行烧伤皮肤的替换。

为了预防由关节周围瘢痕引起的关节不能活动以及帮助患者恢复受限的关节功能,通常需要采取物理疗法和职业疗法。在烧伤后的前几天就应开始伸展练习。用夹板固定可能活动受限的关节,使之引起关节挛缩的可能性最小。除了在关节活动时,夹板应保持不动。如果做了植皮手术,在植皮后的 3 天不能进行这些治疗,以保证植皮的愈合不受干扰。用大块敷料压迫烧伤部位,可预防瘢痕形成。

严重烧伤

危及生命的重度烧伤,必须立即治疗。脱水导致休克的患者还要用面罩给氧。

对于脱水休克或大面积烧伤的患者,应立即开始大量静脉补液。肌肉组织受损的患者也需要静脉补充大量的液体。液体稀释血中的肌红蛋白,避免造成严重肾损害。有时,静脉给予一种化学物质(碳酸氢钠),可以帮助溶解肌红蛋白,从而防止进一步损害肾脏。

焦痂可能导致肢体血液供应中断或呼吸损害,应该手术切除。这被称为焦痂切除术。切除焦痂常常会引起一些出血,因为烧伤产生的焦痂已经破坏了皮肤的神经末梢,可能仅有轻微疼痛。

皮肤护理极为重要。由于受伤的皮肤很容易感染,必须保持烧伤部位洁净。可以定期用清水轻轻地冲洗创面保持清洁。根据敷料的类型决定伤口清洁和绷带更换的时间间隔,具体情况各异(通常是每天一次或更低频率)。与小面积深度烧伤一样,对于不能自愈的烧伤部位,需要植皮。

膳食中足够的热量、蛋白质和营养素对烧伤的愈合十分重要。不能进食足够热量的患者,可饮用营养补充剂或通过鼻胃管注入营养补充剂,也可通过静脉补充营养。此外,还应补充维生素和矿物质。

物理治疗和康复训练是必要的。

治疗抑郁。严重烧伤要花很长时间才能治愈,还可能引起毁容,患者容易产生抑郁的情绪。可用药物或心理治疗,或者两者同时使用来治疗抑郁症。

预后

I 度和某些 II 度烧伤可在几天到几周内治愈,不留瘢痕。深Ⅱ度烧伤和面积小的Ⅲ度烧伤需要几周才能治愈,常留有瘢痕。绝大多数需要皮肤移植。烧伤面积大于体表面积 90%,或老年患者烧伤面积大于体表面积 60% 的情况,常引起死亡。

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