默沙东 诊疗手册

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结核病 (TB)

作者:

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

最后一次全面审校 5月 2018| 内容末次修改日期 6月 2018
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小知识
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结核病是由结核分枝杆菌经由空气传播而引起的一种慢性传染病。它通常累及肺部。

  • 结核病主要在人们呼吸被活动性结核病患者污染的空气时传播。

  • 最常见症状是咳嗽,也可伴随发热和盗汗、体重减轻、全身不适;累及其它器官时也可导致各种其它症状。

  • 诊断包括皮肤试验、血检、胸部X线及痰检和痰培养等。

  • 常用两种或两种以上的抗痨药以减少细菌耐药机会。

  • 早期诊断及治疗及活动性肺结核患者的隔离有助于防止结核扩散。

结核病几乎可累及身体所有器官,但最常累及肺。

结核病的致病菌为结核分枝杆菌。其它同类细菌(称作分枝杆菌)如牛分枝杆菌非洲分枝杆菌)偶可导致一种类似的疾病。这些细菌连同结核分枝杆菌以及某些其它细菌合称为结核分枝杆菌复合群。

其它分枝杆菌,尤其是鸟分枝杆菌复合体 (MAC),也会引起人类疾病。它们引起的这些疾病与结核病不同。

麻风病由其它分枝杆菌引起。

全世界范围内的结核病状况

长期以来,结核病一直是严重的公共卫生问题。18世纪中期,欧洲超过30%的死亡人群都与结核病相关。1940年始,随着抗结核药物的发明,战胜本病似乎已赢得胜利。然而,由于公共卫生资源不足、艾滋病 (AIDS) 导致的免疫反应减弱、耐药性的形成以及世界许多地区的极度贫穷,结核病仍旧是全世界范围内的一种高致死性疾病,这从 2016 年的统计数据中可见一斑:

  • 新发的有症状结核病病例预计达 1040 万,由结核病导致的死亡病例预计达 170 万。

  • 大多数新发病例发生在东南亚 (45%),其中包括印度和巴基斯坦,其次是非洲 (25%) 和西太平洋 (17%),包括中国、日本、菲律宾和澳大利亚。

  • 新发病例数量随国别、年龄、性别及社会经济地位等因素变化。2016 年,7 个国家发生了 64% 的新病例。大多数新病例发生在印度,其次是印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非。

  • 估计儿童发生了 100 万新病例,25 万儿童死于结核病。

据信,全世界总人口中约有 1/4 感染结核。大多数感染者为隐匿性(潜伏性)感染。这些感染中仅有一小部分进展为活动性结核病。全世界在任何一个时候的活动性结核病病例约达 1500 万。

在全世界范围内,结核病是第九大死因。结核病是感染性疾病中的第一大死因,其次是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染

在这两种感染高发的地区,感染 HIV 或罹患艾滋病可大大增加结核病的患病风险以及死亡风险,2016 年约 40 万 HIV 感染者死于结核病。结核病是 HIV 感染者的常见死因,其导致约 40% 的 HIV 感染者死亡。

Did You Know...

  • 2016 年全世界由结核病导致的死亡达 170 万例。

美国的结核病状况

在美国,从 1994 年至 2014 年新发病例的发生率已有下降。2016 年报告了 9,287 例(每 10 万人中发生大约 2.9 例)。2017 年,新病例数量下降至估计的 9,093 例(每 10 万人中约 2.8 例)——记录的最低数量。然而,发病率因州而异:从夏威夷州每 10 万人中有 8.1 人到蒙大拿州和怀俄明州的每 10 万人中有 0.3 人。

美国半数以上的新发病例发生于出生在美国以外的结核病高发区(如非洲、东南亚及拉丁美洲等)的人。对居住在集体设施中的人群,如庇护所、长期护理机构、看守所或者监狱,以及去年无家可归的人群都会增加感染风险。在美国,少数民族受到不成比例的影响。少数民族每 10 万人中的病例数量范围为白人的 4 至 16 倍。

结核病的发病过程

多数感染性疾病(如链球菌咽炎、链球菌肺炎)在微生物进人体后立即发病,并会在 1~2 周内出现明显病征。但结核病的发病与此不同。

结核病是逐阶段发病的:

  • 初次感染

  • 潜伏感染

  • 活动性疾病

除年幼儿童和免疫功能低下者外,很少有人会在结核菌进入体内后立即发病(这一阶段称作初次感染)。大多数情况下,进入肺内的结核菌会被机体的防御系统杀灭。未被杀灭的结核菌会被巨噬细胞(一种白细胞)吞噬掉。这些被吞噬的结核菌可在巨噬细胞内以休眠状态存活很多年(这一阶段称作潜伏感染)。其中 90%~95% 的病例中,结核菌不会引起进一步的问题,但在大约 5%~10% 的感染者中,结核菌最终会开始繁殖并引发活动性疾病。在这一阶段,感染者会真的发病并具有传染性。

初次感染

在感染的最初几周,有些细菌可能会从肺部移行至附近的引流淋巴结。这些淋巴结刚好位于肺门处,即支气管进入肺的地方。在大多数人中,这些感染不会进一步发展,而结核菌会进入休眠(潜伏)状态,不导致任何症状。

不过,低幼儿童(他们的抗感染能力更弱)和免疫功能低下者可能会发生肺炎和/或其它部位的结核病(肺外结核病)。另外,在年幼儿童中,受感染的淋巴结可能会肿大,从而压迫支气管并导致症状。

通常而言,患者在初次感染期间不具有传染性。

潜伏感染

在潜伏性感染期间,结核菌以休眠状态在巨噬细胞中存活数年。人体细胞聚集在结核菌周围,将其封闭在内,形成一个微小瘢痕。在 90-95% 的病例中,这些细菌不再导致任何问题。

患者在潜伏性感染期间不具有传染性。

活动性疾病

在大约 5-10% 的感染者中,休眠状态的结核菌最终开始繁殖并导致活动性疾病。在这一阶段,感染者会真的发病并具有传染性。

超过一半的时候,休眠细菌是在初次感染后的 2 年内活化,但有的也等很长时间甚至数十年才活化。

通常,医生并不知道结核菌为何会活化,不过当一个人的免疫功能受损时,结核菌更有可能会活化——例如,存在以下情况时:

可增加活化风险的其它情况包括:

与其它传染性疾病一样,免疫功能下降人群更易感染结核,并且风险更高。对这些人群(如幼儿,高龄者及HIV感染人群)结核病会直接危及生命安全。

感染的传播

结核分枝杆菌仅生存在人体内。动物、昆虫、土壤或其它非生命物质一般都不能传播结核菌。结核病的唯一感染方式是通过呼吸被活动性结核病患者污染的空气。身体的接触一般不会导致感染,因为结核分枝杆菌几乎只通过空气传播。

牛分枝杆菌与此不同,它可生存在动物体内,偶尔也可导致一种类似的疾病。在发展中国家,人们喝感染的牛的未经高温消毒的牛奶就感染了牛分枝杆菌。这种结核病在发达国家很少见,因为发达国家常规对牛进行结核检疫,并对牛奶进行巴氏消毒。不过,有时候,用未经高温消毒的牛奶制成的奶酪会从其它国家非法流入美国,如果这些牛奶来自于感染了结核菌的牛,则有可能会导致疾病。如果牛分枝杆菌感染肺部,患者可以在咳嗽或打喷嚏时将细菌传播给他人。

Did You Know...

  • 活动性结核病患者在咳嗽、打喷嚏乃至说话或唱歌时通常会排出细菌污染空气。

肺部或喉咙(喉)患有活动性结核病的人在咳嗽、打喷嚏甚至说话或唱歌时,都可能排菌污染空气。这些细菌可在空气中存活数小时。其他人在吸入它们后可能会发生感染。所以,接触过活动性结核病患者的人(比如患者的家人或治疗者)具有更高的感染风险。但是,一旦患者开始接受有效的治疗,通常在大约 2 周后,传播感染的风险就会迅速降低。

肺或喉中无潜伏性感染或结核病的人不会将细菌排入空气,也无法传播感染。

感染的进展和播散

潜伏性感染向活动性感染发展过程临床变化很大。HIV 感染及其它可削弱免疫系统的疾病(包括吸毒)可大大提高感染进展为活动性疾病的几率和速率。如果 HIV 感染者感染了结核分枝杆菌,他们每年约有 10% 的几率会出现活动性疾病。相反无 HIV 感染的潜伏性结核患者终身出现活动性疾病的机会只有 5% 到 10%。

免疫系统功能良好者活动性结核通常局限于肺内(原发性肺结核)。

肺外器官结核病通常是由肺结核从肺部通过血液播散到身体其它部位而来。结核菌在肺内可不引起疾病,但此时结核菌以休眠状态存在于肺内小瘢痕中。当结核菌在人生的某一阶段再度活跃时,导致所累及器官损伤及出现相应症状。

如果大量细菌进入血流并播散至全身,则会导致粟粒性结核。这种结核病可能会危及生命。

临床表现与并发症

肺结核

有些活动性肺结核患者除了感觉不适、疲劳、食欲下降和体重下降外,没有其他症状。这些症状在数周内逐渐出现。其他人也有提示肺部感染的症状,如咳嗽。

咳嗽是结核病最常见的症状。由于本病发展缓慢,初期病人仅述吸烟时呛咳或呈感冒样表现,个别呈哮喘样表现。咳嗽时可伴有少量咳痰,通常发生于晨起时。痰液最初为绿色或黄色,久而久之可出现血丝,但大量咳血很少见。

患者可半夜醒来,被冷汗湿透,伴或不伴随发热。有时,患者出汗过多,导致需要更换睡衣乃至床单。不过,结核病不一定会导致盗汗,许多其它疾病也可导致盗汗。

如果患者快速出现呼吸困难和胸痛,则可能提示肺与胸壁之间进入了气体(气胸)或液体(胸腔积液)。约有三分之一的结核感染首先表现为胸腔积液。未及时处理者当感染扩散至全肺时会逐步发展出现气促。

肺外结核

肺外结核的最常见发病部位为

  • 淋巴结

  • 肾脏

结核病也可影响骨骼、大脑、腹腔、心脏周围的两层膜(心包膜)、关节(尤其是承重关节,如髋关节和膝关节)和生殖器官。这些部位的结核病诊断难度较大。

肺外结核的症状并不明确,通常包括疲倦、食欲欠佳、间歇性发热、出汗以及体重减轻。

有时,肺外感染可导致疼痛、不适或积脓(脓肿)或其它症状,具体依受累部位而定:

  • 淋巴结: 淋巴结新发结核感染时,结核菌可从肺播散至相应的引流淋巴结。如果机体的天然防御能够控制感染,感染会局限化,细菌逐步进入休眠状态。不过,低幼儿童的免疫力通常低下。在这些儿童中,肺的引流淋巴结可能会肿大并压迫到支气管,引起剧烈咳嗽,甚或肺萎陷。偶尔,结核菌可通过这些淋巴管向颈部淋巴结播散。发生感染的颈部淋巴结可能会导致皮肤破溃,排出脓液。有时,结核菌可通过血流穿行至其它部位的淋巴结。

  • 肾: 肾的感染可导致发热、腰背痛,有时也可导致血尿。感染常播散至膀胱,导致尿频和尿痛症状。

  • 生殖器: 结核病也可播散至生殖器。在男性中,生殖器结核可导致阴囊肿大。在女性中,生殖器结核可导致盆腔疼痛和月经不规律,并可增加腹腔内妊娠(异位妊娠)的风险。

  • 脑: 感染覆盖脑部的组织的结核病(结核性脑膜炎)可危及生命。在美国和其它发达国家,结核性脑膜炎多见于老年人或免疫系统受损的人群。而在发展中国家,结核性脑膜炎最常见新生儿至 5 岁幼儿。症状包括发热、持续性头痛、颈部僵硬、恶心、神智错乱和可导致昏迷的嗜睡。结核也可直接感染脑组织本身,形成结核球。结核球可引起头痛、抽搐、肌无力等症状。结核病在 HIV 感染者中也更常见,更具破坏性。

  • 心包: 在结核性心包炎中,心包(围绕心脏的两层膜)增厚,有时会有液体泄漏到心包和心脏之间的空间中。这些影响会限制心脏的泵功能,并引起发热、胸痛、颈静脉充盈,和呼吸困难。在结核高发国家,结核性心包炎是导致心力衰竭的常见原因。

  • 肠道: 肠结核主要见于牛结核控制不良的发展中国家。它通过食用或饮用未经高温消毒的被牛分枝杆菌污染的奶制品而感染。这种感染可引起疼痛、腹泻、肠阻塞以及鲜红血便。腹部可能会出现肿块。可能会被误认为癌症。

  • 皮肤: 结核病可从另一部位(如淋巴结或骨骼)扩散到皮肤(称为皮肤结核病)。它可能会导致无痛的坚硬肿块形成。这些肿块最终会扩大并形成开放性溃疡。体内和皮肤的感染区域之间可形成通道,脓液可经过这些通道引流。

表格
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Tuberculosis: A Disease of Many Organs

感染部位

症状或并发症

腹腔

疲乏、腹胀、轻度的肌紧张,类似阑尾炎样的疼痛

膀胱

尿痛,血尿

骨(多见小儿)

肿胀,轻微疼痛

覆盖脑和脊髓的组织(脑膜)

发热、头痛、恶心、嗜睡、神智错乱、颈僵硬,若不治疗可出现昏迷

心包(心脏周围的两层膜)

发热、胸痛、颈静脉怒张、气促

关节

关节炎样的症状

肾脏

肾损伤伴发热、背痛、尿液中有白细胞(脓液)和血液

淋巴结

淋巴结肿大,可能发炎和有压痛,并引流脓液

男性生殖器

阴囊肿块

女性生殖器

慢性盆腔痛和不孕症或错位(异位)妊娠

脊柱

恶化或持续性背痛、椎骨塌陷和腿瘫痪

Spotlight On Aging: Tuberculosis

如果潜伏性结核在老年人中再激活,则可能引起很少的症状。因此,数周或数月内医生可能不会怀疑此病。在老年人中,其它疾病的存在也使得再活化的结核病难以诊断。

住在疗养院中的老年人有感染结核病的风险。导致的肺炎可能不被认为是肺结核。因此可能得不到适当的治疗,并可能传播给其他人。

在美国,粟粒性结核最常影响老年人。粟粒性结核是一种有潜在生命危险的结核病,表现为大量细菌随血流穿行并播散至全身各处。

感染覆盖脑部的组织的结核病(称作结核性脑膜炎)也是在老年人中更常见。这种危及生命的感染可导致发热、持续性头痛、颈部僵硬、恶心、神智错乱和可导致昏迷的嗜睡。

如果老年人患有长期潜伏性结核病,医生会权衡使用抗结核抗生素预防活动性结核病发生的风险和益处。这些药物产生有害影响的风险可能大于发生结核病的风险。在这种情况下,医生通常会在决定是否使用抗生素之前咨询结核病专家的意见。

诊断

  • 胸部 X 线检查

  • 痰标本的检查、培养和其它检测

  • PPD皮试

  • 结核病的血液检查

  • 高危人群的筛查测试

有时,筛查测试为阳性是患有结核病的第一征兆。结核病高危人群应定期做结核病筛查检测

医生可能会根据发热、咳嗽持续超过 3 周、咳血、胸痛和呼吸困难等症状怀疑结核病。

当医生怀疑结核病时,首先进行的检查是

  • 胸部 X 线检查

  • 痰液样本显微镜检查和培养

  • 快速检测,检查痰液样本中是否存在结核分枝杆菌的遗传物质(脱氧核糖核酸 [DNA])

如果诊断仍不明确,可做以下检查:

  • PPD皮试

  • 结核病的血液检查

如果诊断为结核病,可以进行血液化验检查 HIV 感染(结核病的风险因素)。

结核病的胸片检查

患有结核的人,胸片通常会出现异常。不过,由结核导致的胸片异常往往与其它疾病很相似,所以确诊还需要结合皮肤结核菌素试验和痰液结核分枝杆菌检查的结果。

结核病的痰液检查

痰液样本可放在显微镜下直接检查以查找结核杆菌,也可用于菌培养。痰液显微镜检比培养快速,但准确性较后者低。它的检出率仅为菌培养的一半。由于结核杆菌生长缓慢,培养几周内尚不一定能提供诊断结果。故临床怀疑结核患者医生可在等待结果回报前即开始治疗。目前广泛采用的快速结核分枝杆菌培养可在21天内获得结果。

能够增加细菌遗传物质的检查(称作核酸扩增检查)可在 24-48 小时内确认结核分枝杆菌的有无。这种检查常常使用痰液样本,但必要时也可使用其它组织的样本,如淋巴结。

另外,基因测试也可迅速确定结核菌是否对某些常见抗结核药物耐药,从而指导药物的选择。这些测试可检测细菌的基因中是否存在使其对某些药物产生耐药性的突变。

结核病的皮肤测试

皮肤结核菌素试验(又称曼托试验或纯化蛋白衍生物试验即 PPD)是向皮肤内(通常是前臂皮肤内)注射少量从结核菌中提取的蛋白质。即刻出现苍白的肿块,然后几小时内消失。这个肿块仅意味着检测正确完成。约 2 或 3 天后,检查注射部位。超过一定大小的肿胀硬结表示阳性结果。注射部位周围发红而没有肿胀不能划为阳性结果。

某些重症患者或免疫功能低下的人(如 HIV 感染者)即使感染结核,但皮肤试验结果仍可能为阴性。

虽然,结核菌素皮试对结核诊断是非常有用的,但它仅表明感染在既往某时曾发生过。它不能提示感染目前是否处于活动状态。

另外,人们的感染可能与结核病密切相关(通常无害)或最近曾接种过结核疫苗,皮试结果可能提示结核病,而实际上结核病并不存在(假阳性结果)。

还有一种情况,一个人患有结核,但结核菌素试验呈阴性(假阴性结果)。但通常情况下,仅在以下患者中结果为假阴性

结核病的血液检查

γ-干扰素释放试验 (IGRA) 是一项可以检测结核病的血液检查。这项检查的方法是,向一份血样中加入一种类似于结核杆菌自体蛋白的合成蛋白。如果机体感染结核杆菌,白细胞就会产生与此类合成物产生反应的某些蛋白质(干扰素)。这种方法通过血液干扰素的检测以确定有无结核感染。

这项检查与结核菌素皮肤试验不一样,不受近期接种结核病疫苗的影响。

其他测试

一份痰液样本通常足以确诊,但有时候,医生也需要采集一份肺液体或组织样本来确诊。采样时,医生将一种名为支气管镜的仪器通过口腔或鼻孔插入气道内。这种仪器可以检查支气管,并可采集肺液体或组织样本。当医生怀疑其它疾病如肺癌时最经常做这项检查。

如果患者的症状提示结核性脑膜炎,医师可能需要做脊椎穿刺(腰穿)以获取脑脊液样本进行分析。由于脊髓液中难以检测到结核细菌,且培养通常要花数周时间,所以可能针对样本使用聚合酶链反应 (PCR) 技术。PCR 可将基因扩增很多倍,使得细菌的 DNA 更容易检测。虽然检测结果能够快速取得,但医生通常在怀疑结核性脑膜炎后立即开始抗生素治疗。早期治疗可预防死亡,减轻脑损伤。

结核病的筛查测试

有些检查是结核高危人群的常规检查。这些检查包括结核菌素皮肤试验γ-干扰素释放试验 (IGRA) 血液化验。

结核病高危人群包括

  • 与活动性结核病患者一起生活或工作(每年做一次筛查)

  • 来自结核高发地区移民

  • 正在开始服用可能削弱免疫系统并重新激活潜伏性结核(如存在)的药物(例如皮质类固醇和癌症化疗药物)

  • 为其它原因拍胸片时,胸片上出现可能的结核征象的人

  • 免疫系统受削弱的人(例如,由于 HIV 感染)

  • 患有某些疾病,如糖尿病、肾脏疾病或头颈癌

  • 70 岁以上

  • 注射违禁药物

如果皮肤试验或血液检查的结果为阳性,则应接受医生的评估,并做胸片检查。如果胸片正常,且不存在结核的相关症状,则很可能患有潜伏性结核感染。潜伏性结核病患者应接受抗生素治疗 ({blank} 尽早治疗结核病)。如果胸片存在异常,则应检查是否存在活动性结核病 ({blank} 结核病 (TB) : 诊断)。

治疗

  • 隔离

  • 抗生素

  • 有时需要手术或皮质类固醇治疗

大多数感染者不需要住院治疗。当存在以下情况时,需要住院治疗

  • 患有严重结核病

  • 患有其它严重疾病

  • 需要接受诊断性手术

  • 没有合适的居住场所(例如,无家可归者)

  • 过集体生活,经常与未感染过结核的人接触(如疗养院)

隔离

在医院接受治疗的肺结核患者被隔离在一个专门设计的房间中,该房间的设计旨在最大程度地减少通过空气传播感染的风险。门尽可能保持关闭状态,并且房间中的空气每小时至少要更换 12 次。如果被隔离的人可以配合如何掩盖咳嗽的指示,则无需戴外科口罩。但是,进入房间的人必须佩戴呼吸器(专门安装的过滤器,而不是简单的外科口罩)。

对治疗有明显反应的人(通常在以下所有情况都发生时),可以从隔离状态转移到医院普通病房:

  • 他们的痰液样本在一段时间内呈阴性(未见结核细菌)。

  • 他们不再发热。

  • 他们已恢复了他们的食欲和良好感觉。

抗生素

许多抗生素对结核病都是有效的。但由于结核菌生长非常缓慢,所以抗生素必须使用很长一段时间——6 个月或更久。当患者感觉完全好转后,仍须持续治疗很长时间。否则,由于结核病尚未完全消除,因此往往会复发。另外,结核杆菌还会对抗生素产生耐药。

多数人觉得这么长时间要每天记住服药是很困难的。其他人因各种原因在他们一旦感觉良好时即中断治疗。由于上述原因,许多专家为结核病人推荐从健康护理人员处接受药物。以上治疗方法称作直接观察治疗 (DOT)。由于 DOT 可确保患者服用每一剂药物,所以过了最初两周后,药物的剂量通常改为每周仅服用 2 到 3 次。

为了治疗结核,两种或两种以上不同作用机理的抗生素通常联合给药,避免单一药物使少数细菌耐药。对大多数其它细菌而言,少量细菌不足以导致复发,但如果仅用一种药物治疗结核,结核菌会很快对该药产生抵抗。

通常情况下,对以前未接受过治疗的人,治疗分为两个阶段

  • 强化期:患者联合使用四种抗生素,持续 2 个月。

  • 持续期:患者将抗生素减为两种,再持续使用 4 到 7 个月,具体依痰液化验结果和胸片结果而定。

最常使用的抗生素包括

  • 异烟肼

  • 利福平

  • Pyrazinamide

  • Ethambutol

这四种药物通常联合使用,且为首选的药物(称作一线药物)。链霉素有时也进入到抗痨方案中。所有这些药物均有副作用,但95%的患者可通过这些药物治愈而无任何严重的毒副作用。

表格
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Drugs Used to Treat Tuberculosis

药物

用药途径

副作用

一线药物*

异烟肼

口服

肝损伤,发生率为 1/1000,症状包括疲倦、食欲下降、恶心、呕吐及黄疸。

有时导致肢体麻木(周围神经病变

利福平(及相关药物利福布汀和利福喷汀)

口服

肝损害,尤其与异烟肼联用时(但停药可消失)

尿、汗及泪等体液红染

白细胞或血细胞计数减少,少见

Pyrazinamide

口服

肝损伤、消化不良,有时导致痛风

Ethambutol

口服

视力障碍,色觉降低(因药物影响视神经)

二线药物

氨基糖甙类,如链霉素、阿米卡星和卡那霉素

肌注

肾损伤、头晕、听力下降(因内耳神经受损导致)、皮疹,和发热

氟喹诺酮类,如左氧氟沙星、莫西沙星

口服

肌腱炎症或断裂

神经质,震颤,癫痫

卷曲霉素

肌注

副作用同氨基糖甙类抗生素(但卷曲霉素在长期使用时通常具有更好的耐受性)

*一线药物通常是首选的治疗药物。

二线药物通常在结核菌对一线药物产生抵抗或患者不能耐受一线药物时使用。

联合用药有多种组合,剂量亦各不相同。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可包装在同一胶囊内,减少药丸数,服用方便,且减少耐药性发生。与其它抗生素不同的是,用于治疗结核病的抗生素通常在同一时间一起服下,每天一次或每周 2 或 3 次。

二线药物通常在引起结核病的细菌对一线药物产生耐药性或人们无法耐受一线药物时使用。其它抗生素用作二线药物。它们包括氨基糖甙类(如链霉素、卡那霉素和阿米卡星)、卷曲霉素(与氨基糖甙类密切相关),以及氟喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)。

其它药物有时用于治疗结核病,但效果不佳,副作用更多。通常它们仅用于治疗对其它药物具有高度耐药性的结核病。

Did You Know...

  • 结核症状好转后仍需治疗很长时间。

耐药性

结核杆菌很容易对抗生素产生耐药,特别是当患者服药不规律或提前停药时。

耐药性结核菌正在导致越来越多的结核病例(称作耐药性结核病)。2016 年,估计有 600,000 人发生对利福平(仙道伦)耐药的结核病。其中约 490,000 例对异烟肼也耐药,有时也对其它药物耐药。

耐药是一个严重问题,因为对于耐药性结核病,必须治疗很长时间。患者通常必须使用 4、5 种药物,连续使用 18-24 个月。用于治疗耐药性结核病的药物往往效果更差、毒性更高且更昂贵。

对抗生素耐药的结核菌可分为两类

  • 耐多药结核 (MDR-TB):至少对异烟肼和利福平耐药

  • 广泛耐药结核 (XDR-TB):对异烟肼、利福平、氟喹诺酮类以及另外 3 种注射用抗生素中的至少一种耐药

有多种新型抗结核药物(包括贝达喹啉、Delamanid 和 Sutezolid)对结核的耐药菌株有效,可有助于控制耐药株的流行。

其它处理

如某些人未能坚持治疗计划,有时需要手术切除部分肺叶。但是,有时需要手术治疗以下患者:

  • 耐药性极高的感染

  • 持续咳血

  • 气道阻塞

  • 积脓(排出脓液)

当结核性心包炎导致心脏活动严重受限时,可能需要手术切除心包。颅内结核球亦需要手术予以摘除。

当结核病引发严重的炎症反应时,特别是当发生脑膜炎、心包炎或肺炎症时,医生有时会考虑使用皮质类固醇激素(如地塞米松)。

预防

预防结核病有三个方面:

  • 切断感染的传播

  • 在感染发展为活动性疾病之前,尽早治疗感染

  • 有时可接种疫苗

阻止结核病的传播

由于结核菌系空气传播,良好的通气会降低结核菌的浓度,限制其传播。紫外光仪器可置于高危人群集聚区,如收容所、监狱,医院,急诊室等。医务工作者在处理感染组织或体液的样本时,或与可疑的感染者接触时,应佩戴一种严实密闭的口罩(称作防毒面罩),以过滤气体,起到自身保护作用。

若无症状即或皮试或血检阳性也无需特别担心。

大多数活动性结核病患者不需要住院治疗。不过,为防止疾病传播,他们应当:

  • 待在家中

  • 回避来访者(如果患者已与家人发生接触,则不用回避家人)

  • 咳嗽时用纸巾捂住,或者向肘窝内咳嗽

患者应遵循这些预防措施,直至治疗见效且不再咳嗽为止。使用正确的抗生素连续治疗一两周后,患者的传染性会降低。不过,如果患者与有高危因素的人(比如低龄儿童或艾滋病人)生活或工作在一起,则需要反复查痰,以确定传染性是否消失。另外,治疗期间持续咳嗽、不能按要求服药或有高度耐药性结核病的患者,可能需要遵循这些预防措施更长时间,以确保不再有传染性。

直接观察治疗 (DOT 也有助于预防感染的传播。确保感染者按要求服药能够提高细菌的根除几率。

公共卫生人员应设法确定哪些人可能被结核病人传染,并建议这些人接受结核筛查。

尽早治疗结核病

由于只有活动性结核病患者才具有传染性,所以阻止结核传播的最好方法包括治疗潜伏疾病以及早期识别和治疗活动性疾病。

大多数结核菌素皮试或血液检查阳性的人即使尚未生病也要接受治疗。

抗生素异烟肼可在感染发展为活动性疾病之前非常有效地控制住感染。它每天给药一次,连续使用9个月。有些患者可单用利福平4个月。在某些国家,异烟肼与利福喷汀一起使用,每周一次,持续 3 个月,作为直接观察治疗。

对于皮肤结核菌素试验呈阳性的低龄儿童,预防性治疗肯定有益。它对存在结核高危因素的年长者可能也有益——例如,当他们存在以下情况时:

  • 皮肤或血液测试结果近期由阴转阳。

  • 近期接触过结核病患者。

  • 免疫功能减弱。

对于存在长期潜伏性感染的年长者,其发生抗生素毒性的风险可能大于罹患结核病的风险。对于这种情况,医生在决定是否使用预防性治疗之前,通常会咨询相关领域的专家。

当皮肤或血液测试结果为阳性时,以下情况可增加活动性感染的发生风险:

  • 感染 HIV

  • 服用皮质激素或其它免疫抑制药物(包括新型的抗炎药物)

因此,此类人群通常需要对潜伏感染进行治疗。

结核病疫苗接种

大多数发展中国家使用一种名叫卡介苗 (BCG) 的疫苗来:

  • 预防严重并发症的发生,如脑膜炎

  • 帮助高危人群预防结核杆菌感染,尤其是儿童。

美国的医生一般不为美国居民推荐卡介苗接种。但是,该疫苗可能在保护暴露于对两种或更多种药物具有耐药性的结核病的医务工作者和其他人(特别是儿童)方面起作用。

更有效的疫苗研究正在进行当中。

出生后接受卡介苗的人可能在数年后对结核菌素皮肤试验产生阳性反应,即使他们未感染结核细菌。卡介苗接种对皮试结果的影响通常小于结核病,并且随着时间的推移而减弱。在接种卡介苗15 年后 ,如果皮试结果仍为阳性,则更有可能是由结核病而非卡介苗导致。不过,出生时接种卡介苗的人经常将后来出现的阳性皮试结果错误地归因为卡介苗。在很多国家患结核病被认为是不光彩的,即使是潜伏的结核感染(一种很稳定的状况),很多人也不愿意相信自己罹患。通常,如果接种疫苗的儿童结核菌素皮肤试验阳性,医生会认为是由结核病引起,并相应治疗。未经治疗的潜伏性感染可能会导致严重并发症,尤其是儿童。

但是,如果可能,接种卡介苗的患者应使用不受卡介苗影响的 γ-干扰素释放试验 (IGRA) 进行测试。此检查还可以确定阳性皮肤试验是否由感染结核分枝杆菌引起。

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