默沙东 诊疗手册

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梅毒

作者:

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

最后一次全面审校 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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小知识
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梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。

  • 梅毒可以出现三个阶段的症状,阶段交替期间身体可保持健康。

  • 第一阶段表现为感染部位的无痛性溃疡,第二阶段的症状包括皮疹、发热、疲倦、头痛和食欲下降。

  • 如果不予治疗,梅毒在第三阶段可损害主动脉、脑、脊髓及其他器官。

  • 医生通常会做两种类型的血液测试来确认一个人患有梅毒。

  • 青霉素可以消除感染,但人们可能再次感染。

(也请参见性传播疾病概述。)

大多数患有梅毒的人是男性,通常是与男性发生性关系的男性,特别是那些感染了人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的男性,以及生活在城市中的男性。2000 年,美国报告的一期梅毒和二期梅毒病例发生率为 5,979 例,自报告以来最低,从 1941 年开始。但是,几乎每年发生率增加,2018 年报告了 35,063 例一期梅毒和二期梅毒。男男性接触者的病例数持续增加,但在过去 5 年内,与女性发生性关系的男性和无论性伴侣的性别如何的女性的病例数也大幅增加。

某些条件和活动(风险因素)会增加患梅毒的风险。此类情况包括:

  • 感染 HIV

  • 发生不安全的性行为——例如,有许多性伴侣或未坚持正确使用避孕套

  • 与男性发生性关系的男性

梅毒患者常患有其他性传播疾病 (STD)。

梅毒引起的症状分为三个阶段(一期、二期和三期),由没有症状阶段(潜伏阶段)来交替。

梅毒的传播

梅毒在一期和二期时具有很强的传染性。它可能在潜伏期早期有传染性。

感染一般通过性接触传播。与梅毒患者的单次性接触有1/3的几率被感染。该螺旋体通过黏膜(如阴道黏膜或口腔黏膜)或皮肤进入人体。数小时内,该螺旋体到达邻近的淋巴结,然后通过血液播散至全身。

梅毒也可通过其它方式传播。它可在妊娠期间感染胎儿,导致出生缺陷和其他异常。

人们有时可通过接触感染的皮肤溃疡而感染梅毒。但是,细菌不能长时间在人体外存活,因此梅毒不能通过接触患有梅毒的人接触到的物体(如马桶座椅、门把手)传播。

症状

梅毒经过几期(一期、二期和三期)症状不断进展恶化。

如果不加以治疗,梅毒会持续多年无症状,并可能损害主动脉(人体内最大的动脉)或脑部,甚至可能导致死亡。神经梅毒(影响脑部和脊髓)可能在梅毒的任何阶段发生。

如果及早发现和治疗,梅毒可以在有永久性损害之前治愈。

一期梅毒

感染部位(主要是阴茎、外阴或阴道)出现无痛性溃疡(称作下疳)。硬下疳同样可出现于肛门、直肠、口唇、舌、咽、宫颈及手指,偶尔也可能出现于身体的其它部位。硬下疳通常为单发,但偶尔也可能多发。梅毒的症状通常出现于感染后3-4周,虽然也可能出现于感染后第1周或感染后第13周。

硬下疳开始时为一红色小突起,很快发展为相对无痛性、突起的、硬的开放性溃疡。硬下疳一般不出血、触之质地很硬。邻近的淋巴结常肿大而且同样为无痛性。大约一半的女性和1/3的男性患者并未注意到硬下疳的存在。直肠或口腔的下疳常见于男性,但经常被忽视。

硬下疳通常在3—12周内愈合。其后,患者表面看起来完全健康。

二期梅毒

细菌在血液中传播,引起皮疹的扩散,淋巴结肿大,和其它器官不常见的症状。皮疹通常在感染后 6~12 周出现。大约25%的感染者此时仍有正在愈合的硬下疳。该皮疹通常不痒,也不带来损害。且在外观上有多种表现。

与其它疾病所致的皮疹不同,二期梅毒的皮疹通常出现于手掌或足底。该皮疹可能很短暂,也可持续数月。然而新的皮疹又可在数周甚至数月之后再次出现。如果皮疹发生于头皮,毛发常呈斑片状脱落,呈虫蚀样外观。

皮肤潮湿部位如口腔、腋窝、生殖区和肛门周围可出现凸起于皮面的扁平光滑赘生物,称作扁平疣。这些无痛性赘生物中含有许多梅毒细菌,并有非常强的传染性。它们可能会破溃流液。随着它们的消退,它们会变平,并变为淡红色或灰色。超过 20%~30% 的患者会出现口腔溃疡。

二期梅毒是全身性疾病,可引起发热、乏力、丧失食欲和体重下降。

约 50% 的二期梅毒患者会出现全身淋巴结肿大。约 10% 的患者可出现其他脏器受累。眼睛可能会发炎。骨骼和关节可能会疼痛。在少数患者中,肝脏的感染(肝炎)可导致腹痛、黄疸(皮肤和白眼球发黄)以及尿色加深。有些患者因脑部、内耳和眼睛受到感染而出现头痛或听觉、平衡觉或视觉的异常。

二期梅毒的图像

潜伏期

二期梅毒过后,患者可数年至数十年没有症状。在这一期间,梅毒通常没有传染性(潜伏)。然而,细菌仍然存在,梅毒测试是阳性的。

梅毒可能会永久保持潜伏状态,并且通常在此阶段不会传染。但偶尔,在潜伏期的早期,可能会在皮肤或粘膜上出现溃疡。这些溃疡灶仍有传染性。

潜伏期被分为早期(如果初次感染发生在过去12个月内)或晚期(如果初次感染发生超过12个月以前)。

三期梅毒(或晚期梅毒)

约有三分之一的未经治疗患者会在初始感染后数年至数十年出现三期梅毒。症状的变化从轻微到毁灭性。

三期梅毒有三种主要形式:

  • 良性三期梅毒

  • 心血管梅毒

  • 神经梅毒

良性三期梅毒常发生在初次感染后3~10年。现在良性三期梅毒已很少见。它主要表现为柔软的橡胶样皮肤新生物,称作梅毒瘤,最常出现于头皮、面部、上躯干和下肢。他们也经常出现在肝脏或骨头上,几乎所有的器官均可出现。他们可能会破溃,形成开放性溃疡。如果不及时治疗,梅毒瘤破坏周围的组织。骨骼的梅毒瘤常可导致深在的穿心性疼痛,通常在夜间加重。这些肿块生长缓慢、逐渐愈合,并留下瘢痕。

心血管梅毒常发生于初次感染后 10~25 年。细菌感染与心脏相连的血管,包括主动脉。以下可能会导致:

  • 主动脉壁扩张并变薄,形成的凸起(动脉瘤)。动脉瘤,可以压迫气管或其他胸部组织,造成呼吸困难,咳嗽,声音嘶哑。

  • 心脏到主动脉的瓣膜(主动脉瓣)关闭不全。

  • 把血液输送到心脏的动脉(冠状动脉)狭窄。

这些问题都可以引起胸痛,心脏衰竭,甚至死亡。

神经梅毒(影响脑和脊髓)发生于大约 5% 的未经治疗梅毒患者。有以下几种形式:

  • 无症状: 这种形式是覆盖脑和脊髓的组织(脑膜)的轻度感染,引起轻度脑膜炎。如果不治疗,5% 的受影响人群会出现症状,如头痛、颈部僵硬和注意力不集中。

  • 脑膜血管型: 脑部或脊髓的动脉发炎,导致慢性的脑膜炎。起初,患者可有头痛和颈部僵硬。可能会感到头晕,注意力不集中和记忆减退,和失眠。视力可变得模糊。出现手臂,肩膀,最终双腿的肌力减弱,甚至瘫痪。患者可能会对大小便失去控制(大小便失禁)。这种形式的三期梅毒也可导致中风。

  • 麻痹性痴呆型(脑实质): 这种形式通常在患者40或50多岁开始。最初的症状是行为逐渐改变。症状可能与精神障碍或痴呆症类似。例如,患者可能变得不注意个人卫生,并出现频繁的情绪变化。他们可能会变得急躁、困惑不已。他们可能难以集中注意力和出现记忆困难。他们可出现夸大妄想(也即,认为自己是名人或上帝,或认为自己神通广大)。口腔、舌头、双手可出现震颤,甚至出现全身震颤。

  • 脊髓痨型: 脊髓功能渐进地恶化。这通常发生于初始感染后 20~30 年。症状逐渐开始,通常表现为背部和腿部的无规律性时有时无的强烈刺痛。偶尔,患者的胃部、膀胱、直肠或咽喉也出现相似的疼痛发作。行走变得不稳定。足部感知觉发生减退或感觉异常。患者常出现体重减轻和面容沮丧。视力可出现异常。勃起功能障碍是常见的。最终,出现排尿困难(尿失禁),有可能会出现瘫痪。

其它症状

梅毒可以在疾病的任何阶段影响眼睛或耳朵。

眼睛症状包括流泪、视力模糊、眼睛疼痛、对光敏感和视力丧失。如果梅毒感染眼睛,则会增加发生神经梅毒的风险。

如果耳朵受到影响,人们可能会耳内有响声(耳鸣)或失聪,或者他们可能有眩晕和眼球震颤(眼睛沿一个方向快速颤动着移动,然后更加缓慢地回到原始位置,如此交替往复)。

关节可能退化。关节不痛,但肿胀,运动受限。这种疾病称作神经病性关节病(沙尔科关节)。

诊断

  • 取血液、溃疡处液体或脑脊液进行化验

根据典型的下疳皮损,医生可初步诊断一期梅毒。硬下疳或出现在手掌和足底的典型皮疹常使医师怀疑梅毒。由于梅毒可以在各个阶段引起各种各样的症状,因此医生可能会在评估患者出现任何可能的症状(包括视力问题)时检查梅毒。

确诊有赖于实验室检查结果。有两种血液检查:

  • 通常首先进行筛查试验,如性病研究所 (VDRL) 或快速血浆反应素 (RPR) 检测。这些检查被称为非密螺旋体检查,因为它们不直接检测导致梅毒(密螺旋体)的细菌或对这些细菌产生反应的抗体。初筛试验价格便宜且易做,不过在初始感染后的 3~6 周内,试验结果有可能为阴性,虽然患者此时已感染梅毒。这类结果称作假阴性结果。如果初筛试验的结果为阴性,但医生怀疑一期梅毒,则应在 6 周后复测。有时,患者并不存在梅毒,但患者的其他疾病可能会导致初筛试验结果为阳性(假阳性)。

  • 初筛试验阳性结果必须经确证试验(第二种血液试验)以确诊。这些血液化验测量的是身体针对导致梅毒的细菌产生的特异性抗体(有时称为密螺旋体检测)。在初期感染后的几个星期内验证测试的结果也可能是假阴性,因此可能需要重复。

传统上,筛查试验首先完成,阳性结果通过确认(密螺旋体)试验证实。有时医生会先进行密螺旋体试验。如果结果为阳性,则进行快速血浆反应素试验(筛选试验)。

如果检测结果为阳性,医生可以询问患者以前的性伴侣、以前的化验结果以及以前的治疗方法,以帮助确定患者目前是否患有梅毒或是否曾患过梅毒。

当治疗取得成功后,初筛试验的结果会慢慢转阴(经数月到数年时间),但确诊试验的结果会永远保持阳性。

一期梅毒或二期梅毒也可使用暗视野显微镜确诊。从皮肤溃疡或淋巴结中取出液体样本,并使用专门配备的光学显微镜进行检查。黑暗的背景下显得明亮的细菌,使它们更容易识别。

潜伏期,使用同样的血液检查(密螺旋体和非密螺旋体)来诊断梅毒。根据评估结果,医生还尝试确定该阶段是否为早期潜伏梅毒或晚期潜伏梅毒,包括全面的体格检查和对以前的测试结果的回顾。

三期梅毒中,诊断依据症状和抗体检测结果。根据存在不同的症状,完成相应的测试。例如,胸部 X 射线或其它成像测试检查有无主动脉动脉瘤。

如果怀疑神经梅毒,无论梅毒的分期,需做脊椎穿刺(腰穿)采集脊髓液,以检测其中的细菌抗体。

梅毒患者还应接受其他性传播疾病(包括 HIV 感染)的检测。

预防

以下一般措施可以帮助预防梅毒(和其他性传播疾病):

  • 避免不安全的性行为,如频繁更换性伙伴或者嫖娼或跟有多个性伴侣的人性交。

  • 及时诊断和治疗感染(防止传染给其他人)

  • 确定哪些人与感染者发生过性接触,然后对这些人给出忠告或提供治疗

没有性行为(肛门、阴道或口腔)是预防性传播疾病最可靠的方法,但通常是不现实的。

Did You Know...

  • 与梅毒患者的单次性接触有1/3的几率被感染。

  • 约有一半的女性和三分之一的男性出现一期梅毒疹(下疳)但未予注意。

治疗

  • 青霉素注射

  • 若对青霉素过敏,可换用其它抗生素

  • 同时治疗性伴侣

肌注青霉素是一期、二期和潜伏期早期梅毒的最佳治疗方法。

  • 对于一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏期梅毒,只需注射一剂长效青霉素。

  • 对于晚期潜伏期梅毒和某些类型的三期梅毒,可注射三剂,每剂间隔 1 周。

如果梅毒影响眼睛、内耳或脑,可给予静脉青霉素,每4小时一次,持续10~14天,然后,另一种形式的青霉素每周一次肌肉注射,长达 3 周。

若对青霉素过敏,可换用其它抗生素如强力霉素(连续口服 14 天,有时 28 天)。对不能服用强力霉素的人,可换用阿奇霉素(单剂口服)。不过,在世界某些地区,梅毒对阿奇霉素越来越抗药。对青霉素过敏的孕妇需要住院进行青霉素脱敏,以便能使用青霉素。

治疗性伴侣

因为一期和二期甚至早期潜伏期梅毒患者能将疾病传染给他人,所以在他们及其性伴侣完成治疗之前,必须避免性接触。

如果一个人被诊断患有梅毒,那么所有的性伴侣都应接受梅毒检测。性伴侣在以下情况下需接受治疗:

  • 即使他们的检测结果为阴性,他们在诊断前的 90 天内与感染者发生了性接触。

  • 他们在诊断前 90 多天与受感染者发生过性接触,但前提是他们的检测结果不能立即获得,并且他们的随访就诊不确定。如果检查结果为阴性,则不需要治疗。如果检查结果为阳性,则进行治疗。

赫克斯海默氏反应

很多早期梅毒患者,特别是二期梅毒患者,会在初次治疗后 6~12 小时出现一种反应。这种反应称作赫氏反应,症状包括发烧、头痛、出汗、寒战以及梅毒溃疡暂时加重。医生有时会将这种反应误认为是患者对青霉素的过敏反应。

这些症状通常是暂时的,在24小时内消退,而很少导致永久损害。但是,少数情况下,神经梅毒患者会出现癫痫发作或中风。

治疗后

治疗后,定期进行检查和血液化验,直到没有检测到病毒感染。

如果一期、二期或潜伏期梅毒得到成功治疗,大多数患者不会再有症状。但是,三期梅毒的治疗不能逆转器官损害,比如脑或主动脉损害。出现这些损害的患者通常不会在治疗后好转。

其梅毒已经治愈的患者不会获得对梅毒螺旋体的免疫力,而可能再次受其感染。

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