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默沙东 诊疗手册

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莱姆病

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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莱姆病是由疏螺旋体种属引起的蜱传播的感染,主要是美国伯氏疏螺旋体,它是称为螺旋体的螺旋形细菌(参见图细菌如何塑形)。

  • 大多数人在户外进入莱姆病常见的野生地区时,被感染细菌伯氏疏螺旋体的蜱叮咬而被感染。

  • 典型病变为被咬处出现大的红点并慢慢增大,周围常伴数个红圈。

  • 如不治疗,莱姆病会引起发热、肌肉疼痛、关节肿胀、心脏电传导系统异常,最终还会导致大脑相关问题和神经功能障碍。

  • 诊断依据典型皮疹和症状、蜱暴露机会、血液中检测出细菌抗体。

  • 服用抗生素通常可以治愈,但一些症状,如关节疼痛可能持续存在。

(另见细菌概述。)

莱姆病源于 1976 年康涅狄格州莱姆镇,因当时该镇出现多宗病例而被发现和命名。它现已成为美国最常见的蜱传播感染。已有 49 个州发现此病。超过 90% 的病例发生于从迈阿密到弗吉尼亚州的东北海岸沿线,以及威斯康辛州、明尼苏达州和密歇根州。在西部海岸,大多数病例发生于加利福尼亚州北部和俄勒冈州。莱姆病也见于欧洲、中国、日本和前苏联地区。

通常本病多发于夏季和早秋季节。林区的儿童和青年是最常见受感染者。

莱姆病病原菌由鹿蜱(硬蜱属)传播,该昆虫得名源于其成虫依靠吸食鹿血生存。鹿蜱的幼虫吸食啮齿类动物的血,特别是白足鼠的血,而在美国,白足鼠是莱姆病细菌的携带者。鹿蜱通常在淋巴期感染人类。鹿并不携带或传播莱姆病。它们仅仅是鹿蜱成虫的食物源。在欧洲,绵羊是蜱成虫的宿主。

Did You Know...

  • 莱姆病是美国最常见的蜱媒传染病。

  • 鹿并不携带或传播莱姆病细菌,它们仅是成年蜱吸食血液的来源。

鹿蜱也携带其它感染(如巴贝虫病无形体病)。这些感染主要发生在美国与莱姆病好发区域相同的地方,即东北和上中西部。所以,蜱在传播莱姆病的同时,也传播这些感染,所以人可能会同时获得不止一种感染。

当带菌的蜱虫叮咬和附着超过 36 小时后,即会将莱姆病的致病细菌传播给人。短暂附着于人体则很少能传播本病。

病原菌最初在叮咬处繁殖。3~32 天后,细菌会从叮咬部位迁移至周围皮肤,形成皮疹(称为游走性红斑)。细菌可进入淋巴系统并感染淋巴结。或者细菌可以进入血流扩散至其它器官,如身体其它部位的皮肤以及心脏、神经系统和关节。

Did You Know...

  • 通常,只有当蜱附着人体至少 1 天半以上时,人才会得莱姆病。

症状

莱姆病分为三期:

  • 早期局限性

  • 早期弥漫性(广泛播散性)

  • 晚期

莱姆病的早期与晚期之间通常有一段无症状期。

早期局限性莱姆病

典型症状为蜱叮咬部位出现大的红斑(游走性红斑),常见于大腿、臀部、躯干或腋窝。斑点通常出现在蜱叮咬后 3~32 天,大多数人不记得。

通常,红斑区缓慢扩大,直径可达 50 厘米(20 英寸),中央区常清晰。但外观可能有所不同。例如,中心可能保持红色,或者红色中心周围可能出现几个环形(看起来像牛眼或靶标)。虽然游走性红斑不痒或痛,也可能是温暖的触感。红斑通常在大约 3~4 周后消失。

约 25% 的感染者从不出现特征性红斑,或至少没注意到红斑。

莱姆病的皮疹图像

早期弥漫性莱姆病

第二期始于感染从最初蜱叮咬部位扩散至全身。这个阶段可在首次出现斑点后数天到数周开始。

此期患者多有疲乏、寒战、发热、头痛、颈项强直和肌肉关节肿痛。莱姆病的这些症状可持续数周。在未接受治疗的患者中,近半数会在身体其它部位出现稍小的游走性红斑。较少见症状包括腰背痛、恶心、呕吐、咽喉肿痛、脾和淋巴结长大。

大部分症状呈一过性,但疲乏不适可持续数周。这些症状常被误认为流感或其它病毒感染,尤其是当患者无明显游走性红斑时。

有时还会出现更严重的症状。约 15% 的患者出现神经系统受累。常表现为脑膜炎(导致头痛和颈部僵硬)和贝尔面瘫(导致一侧或偶尔两侧面部麻痹)。

这些问题可持续数月。神经痛和无力可出现于其它部位并持续较长时间。

高达 8% 的感染者出现心脏问题。这些问题包括

  • 心脏电信号延迟运动,导致称为心脏传导阻滞的心律异常(心律失常)

  • 心脏组织(心肌炎)和心脏周围的囊腔(心包炎)的炎症并伴胸痛

心律失常可能导致心悸、头晕或昏厥。

晚期莱姆病

如果最初感染未经治疗,数月至数年后会出现其它问题。

半数患者数月内会发生关节炎。某些大关节特别是膝关节出现肿痛并在数年内复发。膝关节损害肿胀较疼痛更为突出,触之发热,极少数病人关节呈现红肿。部分病人膝关节后形成囊肿,如破裂可出现突然加剧的疼痛。10%的莱姆病患者出现关节炎,且膝关节损害持续超过6个月,甚至更久。

少数患者出现脑部方面的异常和神经功能障碍。情绪、言语、记忆和睡眠可能会受影响。有些患者出现腰背部、腿和手臂的麻木或放射痛。

诊断

  • 血液化验

  • 有时需要采集关节液或脑脊液(通过脊椎穿刺获得)样本送检

莱姆病的诊断通常基于以下所有因素:

  • 典型的症状,包括皮疹(特别是游走性红斑)

  • 感染机会(生活在莱姆病流行区或到这些地方游览)

  • 化验结果

医生常进行检测血液中细菌抗体的检查。(抗体是免疫系统产生的蛋白质,可帮助机体抵御特定攻击,例如伯氏疏螺旋体的攻击。)但是,如果在感染的最初几周进行检查,或在抗体形成前给予抗生素,则可能不存在抗体。

95%的患者感染超过1月后可形成抗体,尤其是未应用抗生素的患者。一旦抗体出现,就会持续多年。因此,莱姆病消退后或者没有引起症状的感染者可能存在抗体。

血液化验结果的判读是一件很难的事情。结果的不确定性可导致若干问题。例如,在莱姆病流行地区,有关节疼痛、注意力难以集中或慢性疲劳的人群常关切自身是否患有晚期莱姆病,即便他们从未出现皮疹或其它早期莱姆病症状。通常,莱姆病并不是病因。但是它们可能具有针对细菌的抗体,因为它们早在几年前就已被感染并且抗体可以持续很长时间。如果医生完全依靠抗体检测结果作为诊断依据,很多非莱姆病患者会被给予长期的、无效的抗生素治疗。

细菌培养对于诊断帮助不大,因为伯氏疏螺旋体在实验室很难生长。

有时,医生会进行关节腔穿刺抽取关节液或者进行脊椎穿刺(腰穿)抽取脑脊液。细菌遗传物质的片段可能存在并且使用聚合酶链反应 (PCR) 技术可以发现和检测这些片段。这种技术可产生许多基因拷贝,使医生能够快速识别伯氏疏螺旋体细菌。

预防

患者应采取防范措施,避免被蜱叮咬。如果人们可能暴露于蜱虫,应在每次可能的暴露后仔细检查整个身体,并去除发现的任何蜱。仔细检查身体是有效的预防措施,因为蜱通常必须在身体上附着一天半以上才可能传播莱姆病。

Preventing Tick Bites

人们可通过如下方式减少接触或被蜱叮咬:

  • 在丛林地区行走时不要离开路径

  • 行走在路径中央以避免刮擦灌木和杂草

  • 不要坐在地上或石墙上

  • 穿长袖衬衫

  • 穿长裤并将裤脚塞进靴子或袜子里

  • 穿明亮颜色的衣服,这样蜱容易被看到

  • 在皮肤上喷洒含避蚊胺 (DEET) 的驱虫剂

  • 将含氯菊酯的驱虫剂涂在服装上或穿着经氯菊酯预处理过的服装

莱姆病常由鹿蜱的幼虫(蛹)传播,该幼虫甚至比犬蜱还小得多。当人们可能暴露时应该每天进行仔细的全身检查,尤其是有毛发的部位。仔细检查身体是有效的预防措施,因为蜱必须在身体上附着一天半以上才可能传播莱姆病。

为摘除附着的蜱,人们应该使用尖镊子准确夹住叮入皮肤的蜱的头部或口器,并逐渐将其垂直拉出。不能抓住或挤压蜱的躯体。凡士林油、酒精、点燃火柴或其它刺激方法都不可取。

Preventing Tick Bites

如果被蜱叮咬,医生有时会让患者口服一剂多西环素以预防莱姆病发生。或者,医生会让患者观察叮咬区域,仅当出现典型的皮疹或其它早期莱姆病症状时,才给予抗生素治疗。

以前曾有过莱姆病疫苗,但现已退出市场。该疫苗的效果有限,且会导致类似于莱姆病症状的副作用。

治疗

  • 抗生素

尽管各期莱姆病对抗生素治疗均有反应,早期治疗对于防止并发症发生最为有效。

多西环素、阿莫西林或头孢呋辛等抗生素口服 2~3 周对早期莱姆病有效。如果早期疾病已经局限,患者可能仅需要治疗 10 天。如果患者不能服用这些药物,可换用阿奇霉素,但效果会差一些。通常,多西环素不用于 8 岁以下的儿童或孕妇或哺乳期的妇女。

抗生素也有助于缓解莱姆病的很多症状。

对于因莱姆病引起的关节炎,口服阿莫西林、头孢呋辛或多西环素等抗生素 28 天,或静脉注射头孢曲松 28 天。

对于大多数神经系统异常和一种称为三度心脏传导阻滞(完全性心脏传导阻滞)的异常心律(心律不齐),静脉注射头孢曲松或青霉素持续 2 至 4 周。有时候完全性心脏传导阻滞需要暂时性的起搏器 。口服多西环素 2~3 周可帮助治疗不太严重的 I 度心脏传导阻滞和贝尔面瘫。

应用抗生素可清除病原体,大部分病人关节炎症状可缓解。但是,即使所有细菌消失,关节炎有时也会持续,因为炎症仍在继续。即使经过成功的抗生素治疗,有些人仍然会有其它症状,例如疲劳、头痛和精神问题。

非甾体类抗炎药物如阿司匹林或布洛芬可减轻肿胀关节的疼痛。受累关节腔积液可采取引流。应用拐杖可能对部分病人有帮助。

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