默沙东 诊疗手册

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

honeypot link

甲状腺功能亢进症

(Thyrotoxicosis)

作者:

Jerome M. Hershman

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

最后一次全面审校 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
点击此处进入专业版
小知识
主题资源

甲状腺功能亢进是指甲状腺功能增强导致血中甲状腺激素水平升高,机体重要功能活动速度加快。

  • 格雷夫斯病(Graves病)是最常见的导致甲状腺功能亢进的原因。

  • 心率和血压可能升高,可能发生心律失常,患者可能出现多汗、紧张和焦虑、失眠和体重下降。

  • 血液检测可以诊断本病。

  • 通常情况下,甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶可以控制甲状腺功能亢进。

(另见甲状腺概述。)

美国约1%的人患有甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进约影响1%的美国人口,可发生于任何年龄,但更常见于绝经期女性和产后妇女。

病因

最常见的病因包括

  • 格雷夫斯病

  • 毒性多结节性甲状腺肿

  • 甲状腺炎

  • 单一毒性结节

格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病,它是甲状腺功能亢进的最常见病因。自身免疫性疾病是指人体的免疫系统产生抗体去攻击人体的自身组织。抗体通常破坏细胞和降低其发挥作用的能力。然而,格雷夫斯病却使抗体刺激甲状腺产生和分泌过多的甲状腺激素到血液中。这种引起甲状腺功能亢进的疾病常有遗传性,而且常导致甲状腺肿大。

毒性多结节性甲状腺肿(Plummer 病)可产生许多结节(小肿块),其中一个或多个结节可能开始生成并分泌过量的甲状腺激素。这种疾病随着年龄的增长更加常见,但在青少年和年轻成年人中不常见。

毒性(高功能)甲状腺结节(良性肿瘤或腺瘤)是甲状腺内局部组织异常增生。即使在没有促甲状腺素(TSH,一种由垂体生成的激素,能刺激甲状腺产生甲状腺激素)刺激的情况下,这种异常组织仍产生甲状腺激素。因此毒性结节就避开了甲状腺的正常调控机制,从而合成大量甲状腺激素。

甲状腺炎是甲状腺的炎症。炎症病因可能是病毒感染(亚急性甲状腺炎)、产后自身免疫性甲状腺炎症(无痛性淋巴细胞性甲状腺炎)以及少见的慢性自身免疫性炎症(桥本氏甲状腺炎)。起初,发炎的甲状腺释放存储的激素,所以炎症可引起甲状腺功能亢进。随后,由于贮存的激素被耗尽,通常出现甲状腺功能减退。最终,甲状腺可回到正常功能状态。

甲状腺功能亢进的其他原因包括

  • 某些药物,包括口服太多的甲状腺激素

  • 罕见情况下,垂体过度活跃引起刺激过度

药物和碘可导致甲状腺功能亢进。药物包括胺碘酮、α-干扰素、程序性死亡受体-1 (PD-1) 抑制剂(如纳武单抗和帕博利珠单抗)、阿仑单抗,罕见情况下还包括锂剂。服用某些祛痰剂或接受含碘造影剂进行 X 光检查时,可能出现碘过量,从而引起甲状腺功能亢进。口服过多的甲状腺激素还会导致甲状腺功能亢进。

垂体过度活跃会生成过多的促甲状腺素,转而导致甲状腺激素过量生成。但这是引起甲状腺功能亢进的极为罕见原因。

症状

大多数甲状腺功能亢进患者有甲状腺增大(甲状腺肿)。可能是整个腺体都增大,或在某些区域可能出现结节。如果患有亚急性甲状腺炎,甲状腺可有触痛和疼痛。

无论何种原因引起的甲状腺功能亢进症状都可引起人体机能的加快:

  • 心动过速,血压上升

  • 异常心律(心律失常)引起心悸

  • 大量出汗和感觉热

  • 手震(抖动)

  • 紧张和焦虑

  • 入睡困难(失眠)

  • 尽管食欲增加,但体重减轻

  • 虽然活力增加,但疲乏无力

  • 排便次数增多,偶有腹泻

  • 女性经期变化

老年甲状腺功能亢进患者可能不出现上述典型的症状,但有时会出现称为淡漠型或隐蔽型的甲状腺功能亢进。在这种情况下,患者变得无力、嗜睡、糊涂、沉默寡言和抑郁。甲状腺功能亢进可引起眼部病变。甲状腺功能亢进患者看起来像是在凝视。

icon

Spotlight on Aging: Hyperthyroidism in Older People

老年人患甲状腺功能亢进的比例与年轻人相同—约1%。然而,甲状腺功能亢进症在老年人中往往更严重,因为他们往往有其他疾病。

老年人的甲状腺功能亢进多由格雷夫斯病所致。在绝大多数的情况下,许多甲状腺小肿块逐渐增大而导致甲状腺功能亢进(毒性甲状腺结节)。

同时一些药物也可导致甲状腺功能亢进。最常见的是胺碘酮对甲状腺,一种用于治疗心脏疾病但可能刺激或损伤甲状腺的药物。

甲状腺功能亢进可因为其他状况而出现不典型的症状。通常,老年人和年轻人的症状不同。

对于老年患者,最为常见的症状是体重减轻和疲乏。心率可正常或增快,通常无凸眼。老年患者更易出现心律失常(例如房颤),其他心脏问题(例如心绞痛和心力衰竭)和便秘。

老年患者偶尔会出现多汗、紧张和焦虑、手抖、肠蠕动增加或腹泻。

格雷夫斯病

如果甲状腺功能亢进的病因是格雷夫斯病,还会出现眼征,包括眼周浮肿、易流泪、发炎和对光敏感。另外有两种特征性症状:

眼球向外突出是由于眼球后眼眶的炎症所致。由于与眼球运动有关的肌肉发生炎症而功能受损,从而眼球活动不协调或者眼球无法正常活动或活动困难,最终导致复视。眼睑可能无法完全闭合(称为眼睑迟落),导致眼睛由于异物和干燥而损伤。这些眼部改变可能先于甲状腺功能亢进的任何其他症状出现,从而提供格雷夫斯病的早期线索,但最常见的情况是,会在甲状腺功能亢进的其他症状出现之后发生眼部变化。有时甚至在甲状腺激素分泌过多的情况得到治疗和控制后,眼征才出现或加重。

格雷夫斯病患眼外观

当格雷夫斯病影响到眼睛时,也可能会导致皮肤增厚,通常在小腿呈橘皮样改变。发生病变的皮肤可出现痛、痒、发红和用手指按压有坚硬质感。像眼后的沉积物一样,皮肤问题可以出现在其他甲状腺功能亢进的症状之前或之后。

甲状腺危象

甲状腺危象是一种危及生命的急症,是甲状腺突发极度功能亢进。所有机体功能加速到了极危险的高水平。严重的心脏劳损会导致致命的心律失常、心率极度过速和休克。甲状腺危象还可导致发热、极度虚弱、坐立不安、情绪波动、意识模糊、神志改变(甚至昏迷)和肝脏增大伴轻度黄疸(皮肤和巩膜黄染)。

甲状腺危象通常是在甲状腺功能亢进未治疗或治疗不当的情况下,由感染、外伤、手术、未控制的糖尿病、妊娠或分娩或其他应激引起。此外,抗甲状腺药物治疗中断也可能发生甲状腺危象。该病罕见于儿童。

甲状腺危象可根据患者症状和检查结果确诊。通常在重症监护病房中使用抗甲状腺功能亢进的药物治疗患者,以及治疗并发症(如发烧和意识改变)。

诊断

  • 甲状腺功能检查

医生通常根据症状和体格检查结果(包括心率和血压升高)疑诊甲状腺功能亢进。使用甲状腺功能检查确诊。通常,最先检测促甲状腺素。如果有甲状腺功能亢进,TSH水平应低于正常。可是在少见的垂体功能亢进的病例中,TSH水平可正常或升高。如果血清TSH水平降低,医生就要检查血液中甲状腺激素水平。如果怀疑病因是格雷夫斯病,医生会采集血液样本,以明确是否存在刺激甲状腺的抗体(促甲状腺抗体)。

如果怀疑病因是甲状腺结节,会进行甲状腺扫描,显示结节是否过度活跃,也就是说是否生成过量激素。这种扫描还可以帮助医生诊断格雷夫斯病。格雷夫斯病患者的甲状腺扫描可显示整个腺体功能过高,而不仅仅局限于某一个区域。发生甲状腺炎时,扫描会显示炎症导致活动低。

治疗

  • 对因治疗

甲状腺功能亢进的治疗取决于病因。大部分病例,引起甲状腺功能亢边的疾病都可能治愈,或者症状消失或明显减轻。但如果不治疗,甲状腺功能亢进会加重心脏和其他许多器官的负担。

药物治疗

ß受体阻滞剂,例如普奈洛尔或美托洛尔,有助于控制许多甲状腺功能亢进的症状。这类药物能减慢心率、减轻房颤、控制焦虑。ß受体阻滞剂尤其适用于那些甲状腺功能亢进的症状危险、严重、处理棘手,且其他治疗方法效果差的病人。然而,β受体阻滞剂不降低甲状腺激素的过度生成。因此,还要使用其他治疗,以使激素生成恢复到正常水平。

丙基硫氧嘧啶甲硫咪唑是治疗甲状腺功能亢进的最常用药物。这些药物通过降低甲状腺合成甲状腺激素而发挥疗效。两种药物都是口服给药,起始剂量大,随后根据血液检查结果进行剂量调整。这些药物通常能在 6-12 周内控制甲状腺功能。大剂盐量药物起效更快,但增加了发生不良反应的危险。甲硫咪唑通常是首选药物,因为丙硫氧嘧啶可能会损伤年轻人的肝脏。孕妇服用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑时应密切监测,因为这些药物能穿透胎盘,引起胎儿甲状腺肿或甲状腺功能减退。卡比马唑,一种在欧洲广泛使用的药物,能在体内转变为甲硫咪唑。

Did You Know?

  • 接受放射性碘治疗后的患者在2到4天内不能接近婴幼儿。

口服碘剂有时用来治疗甲状腺功能亢进。它仅可用于那些需要迅速治疗的患者(如发生甲状腺危象的患者)。碘剂也用于控制甲状腺功能亢进状而使患者能够进行甲状腺切除手术。它不应长期使用。

放射性碘可以通过口服给药以破坏部分甲状腺。放射性主要到甲状腺,因为甲状腺能摄取并浓缩碘。很少有患者需要住院治疗。治疗后,患者在2〜4天内不应靠近婴幼儿,并应与伴侣分床而睡,两床至少相隔6英尺(约2米)。在工作场所不必有特殊防护措施。放射性碘治疗后6个月内应避免怀孕。接受放射性碘治疗的患者在机场或在其他地方可能放射性检查时可能呈现阳性,因此在使用公共交通工具时请携带医生的治疗证明。

一些医生尝试调整放射性碘的剂量,使这一剂量恰好破坏过度活跃的甲状腺,但不过多的降低甲状腺功能,使甲状腺激素合成恢复正常。而另外一些医生则主张使用大剂量放射性碘完全破坏甲状腺。大多数时候,采用这种治疗手段的患者必须余生接受甲状腺激素替代疗法。有关放射性碘可致癌变的观点虽然被提出但尚未得到证实。因为放射性碘能穿透胎盘并能进入乳汁,而且可能损伤胎儿或哺乳期婴儿的甲状腺,因此不能用于孕期或哺乳期妇女。

表格
icon

Drugs Used to Treat Hyperthyroidism

药物

一些副作用

注释

硫代酰胺

Carbimazole

Methimazole

丙基硫氧嘧啶

过敏反应(通常为皮疹)

恶心

怪味

白细胞减少引起感染(少见)

肝功能损害

关节疼痛

减少甲状腺激素的合成

非干扰代谢药物

皮疹

减少甲状腺激素合成与释放

放射性核素

放射性碘

甲状腺功能减退症

破坏甲状腺组织

β-受体阻滞剂

阿替洛尔

美托洛尔

普萘洛尔

有呼吸道疾病的人可引起喘息

使外周血管疾病的症状恶化

抑郁

可能降低血压(低血压)

阻断过量甲状腺激素对心脏产生的许多剌激作用

其他处理

手术切除部分或全部甲状腺,称为甲状腺切除术,是年轻的甲状腺功能亢进患者的治疗选择。手术同样适用于巨大甲状腺肿、或对抗甲状腺功能亢进药物过敏或有严重不良反应的患者。在选择手术治疗的患者中,约90%可永久性治愈。术后常发生甲状腺功能减退,术后病人不得不终身服用甲状腺激素替代治疗。手术的少见并发症包括有声带麻痹和甲状旁腺(位于甲状腺背后的小腺体,调控血钙水平)损伤。

格雷夫斯病患者还需要针对眼征和皮肤症状进行治疗。抬高床头、滴眼药水、睡觉时用胶带封闭眼睑、以及偶尔服用利尿剂(促进体液排出的药物)可能有助于改善眼征。棱镜可帮助矫正复视。如果眼部病变严重,最后可能需要口服糖皮质激素、X线照射眼眶或眼科手术治疗。糖皮质激素乳霜或软膏能帮助缓解病变皮肤痛痒和变硬症状。如果不治疗,这些症状常常在数月或数年后消失。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
点击此处进入专业版
获得

其他感兴趣资源

顶部