默沙东 诊疗手册

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淀粉样变性

作者:

John L. Berk

, MD, Amyloidosis Center, Boston University Medical Center ;


Vaishali Sanchorawala

, MD, Boston Medical Center and University School of Medicine

最后一次全面审校 11月 2018| 内容末次修改日期 11月 2018
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淀粉样变性是一种罕见病,表现为异常折叠的蛋白质形成淀粉样纤维并在不同的组织和器官中聚集,有时会导致器官功能障碍、器官衰竭甚至死亡。

  • 淀粉样变性的症状和严重程度取决于哪些重要器官受累。

  • 通过采集组织样本(活检样本)在显微镜下检查可做出诊断。

  • 淀粉样变性有许多形式,因此需做其他检查来确定具体形式及病因。

  • 治疗取决于淀粉样变性的类型。

病因

各类淀粉样变性都涉及某种异常折叠的蛋白质(所有蛋白质都是长链分子,分子折叠成特定性状)。异常折叠的蛋白质呈块状聚集在各种组织内。聚集物称为淀粉样沉积物或淀粉样纤维。有许多不同的蛋白质会折叠异常,并形成淀粉样沉积物。所有这些蛋白质都在体内生成。它们并非来自患者的饮食。有些淀粉样蛋白是正常蛋白质的突变形式,而其他淀粉样蛋白则只是有发生折叠异常的倾向。有些蛋白质是由不同病变产生的。

淀粉样变性的形式

淀粉样沉积物可能是

  • 全身性的(遍及全身各处)

  • 局限性的(仅累及一个器官或组织)

疾病的严重程度取决于哪些器官受累于淀粉样沉积物。

全身性淀粉样变性

全身性淀粉样变性可分为四大类:

  • AL(原发性)淀粉样变性(轻链淀粉样变性)伴随浆细胞异常,可使浆细胞过量生成称为轻链的异常抗体蛋白。有些 AL 淀粉样变性患者还有浆细胞癌(多发性骨髓瘤)。只有约 10%-20% 的多发性骨髓瘤患者会发生 AL 淀粉样变性。出现 AL 淀粉样变性时,淀粉样沉积的常见部位是皮肤、心脏、肾、神经、舌、肠道、肝、脾和血管。

  • AA(继发性)淀粉样变性继发于导致持续感染或炎症的各种疾病(如结核病类风湿性关节炎家族性地中海热)以及某种类型癌症。AA 淀粉样变性最常导致肾病,但其他器官也可能受累。

  • AF(家族性)淀粉样变性是一组罕见的遗传病,会在成年期引起症状。这种产生淀粉样蛋白的缺陷可能是因为血液中的特定蛋白质发生了遗传性突变。这些突变蛋白会形成淀粉样纤维,通常靶向于肾脏、神经或心脏。突变型转甲状腺素蛋白 (ATTRm) ——肝脏产生的一种蛋白——是家族性淀粉样变性的最常见原因。

  • 野生型转甲状腺素蛋白 (ATTRwt) 淀粉样变性(以前称为老年人全身性淀粉样变性)通常累及心脏。在男性中比在女性中更常见。ATTRwt 淀粉样变性是正常(野生型、未突变)转甲状腺素蛋白发生异常折叠引起的。淀粉样蛋白在心脏积存的原因尚不清楚。

局限性淀粉样变性

局限性淀粉样变性是指淀粉样物质沉积在特定器官或组织中。例如,淀粉样物质会在阿尔茨海默病患者的脑部积存,目前认为这对阿尔茨海默病的发生起到作用。局限性淀粉样沉积物还可能会在皮肤、消化道、气道或膀胱内形成。

症状

大量淀粉样沉积物的积聚会干扰许多器官的正常功能。有些人几乎没有症状,而其他人则会发生危及生命的严重疾病。淀粉样变性的常见症状包括疲乏和体重下降。淀粉样变性的其他症状取决于淀粉样沉积物聚集的部位。

当心脏受累时,患者可能会出现异常心律心脏衰竭,从而引起呼吸短促、无力或晕厥。

当神经受累时,患者可能会感到手指或脚趾刺痛或麻木,或者站起时头晕。当肾脏受累时,患者可能会出现腿脚肿胀(水肿),有时腹部也会肿胀。

当皮肤受累时,容易淤青,有时会在眼睛周围出现淤青。舌头有时会肥大(巨舌)。

表格
icon

淀粉样物质积聚的影响

积聚的器官或系统

可能出现的后果

血管

易擦伤

消化道系统

便秘或腹泻

舌体肥大(巨舌)

体重减轻

营养吸收困难

异常的心脏节律(心律不齐)

肾脏

组织积水引起肿胀(水肿)

肝脏

肝大

呼吸困难

淋巴结

淋巴结肿大

肌肉骨骼系统

神经系统

麻木

刺痛

眩晕

皮肤

青肿

小结

甲状腺

甲状腺肥大

诊断

  • 活检

有时医生难以鉴别淀粉样变性疾病,因为它引起的问题太多了。但当患者的症状累及身体多个器官或者出现原因不明的心脏、肾或肝衰竭时,医生会怀疑淀粉样变性。巨舌并不是一种常见的症状,但若出现则提示淀粉样变性。如果有多个家族成员存在心脏或神经问题,则可提示 AF 淀粉样变性。老年人出现原因不明的心脏症状可提示 ATTRwt 淀粉样变性。

通过在腹部插针来采集少量腹部脂肪进行检测(脂肪垫活检)一般可做出诊断。或者,医生可以行活检,即从受累于淀粉样变性的某个身体部位(如心脏、肾或肝)采集组织样本,然后使用特殊染色剂在显微镜下检查样本。

在医生确定患者有淀粉样变性后,他们会行其他检查来确定淀粉样变性的类型,并查明任何可能导致淀粉样变性的疾病。医生还会进行检查来看看哪些器官受累。

预后

预后取决于淀粉样变性的类型以及受累的器官系统。心脏受累是最危险的,预后最差。

治疗

  • 对于 AL 淀粉样变性,行化疗

  • 对于 AA 淀粉样变性,治疗基础疾病

  • 如果淀粉样变性是转甲状腺素蛋白沉积物引起的,需使用能使转甲状腺素蛋白稳定的药物

  • 有时需行器官移植

减轻或控制淀粉样变性症状和并发症的治疗,可提高所有类型的淀粉样变性患者的生活质量。减缓或停止淀粉样物质形成的特殊治疗对某些类型的淀粉样变性有帮助。

对于 AL 淀粉样变性患者,使用马法兰以及硼替佐米、来那度胺等新药进行化疗、有时再联用外周干细胞移植,可以将该病控制在骨髓内,并防止淀粉样沉积物增多。对于 AL 淀粉样变性仅存在于一个部位(局限性疾病)的患者,则可行放疗。

对于 AA(继发性)淀粉样变性,治疗基础疾病可减少淀粉样沉积物。对于由家族性地中海热引起的 AA 淀粉样变性,秋水仙碱这种药物非常有效。

对于由转甲状腺素蛋白沉积物引起的淀粉样变性,双氟尼酸、塔法米迪斯等药物可使突变型转甲状腺素蛋白变得稳定(防止形成淀粉样纤维),从而减缓疾病进展。减少转甲状腺素蛋白生成的基因治疗(如帕蒂西兰和 Inotersen)有改善神经系统的效果。

对于有些因淀粉样变性而器官衰竭的患者,器官移植(如肾移植或心脏移植)可延长其寿命。

出现家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性时,可行肝移植。肝移植可减慢疾病进展,因为突变蛋白在肝脏生成。有趣的是,由于供体器官短缺,从家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性患者身上切除的肝脏有时可移植到有致命肝病(如肝硬化或肝癌)的患者身上。这种“多米诺移植”之所以可行,是因为家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性患者的肝脏在其他方面是正常的。虽然接受家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性患者的肝脏的人最终会发生淀粉样变性,但这种移植可以短期挽救他们的生命。

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