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默沙东 诊疗手册

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深静脉血栓形成 (DVT)

(Deep Venous Thrombosis)

作者:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

最后一次全面审校 10月 2019| 内容末次修改日期 10月 2019
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小知识
主题资源

深静脉血栓形成是指深静脉内形成血栓,通常在下肢。

  • 如果静脉受损、疾病导致血液易凝固或血液回流至心脏减慢,可导致静脉内血栓形成。

  • 血栓可导致上下肢肿胀。

  • 血栓可脱落并流入肺部,称为肺栓塞

  • 常用超声多普勒和血液检查来检测深静脉血栓。

  • 给予抗凝药以预防血栓扩展和肺栓塞。

(也可参见静脉系统概述。)

血栓可发生于深静脉,称为深静脉血栓形成 (DVT),或者血栓也可发生于浅静脉,称为浅静脉血栓形成。浅静脉通常也会发炎但无凝血(或血栓形成),凝血和炎症的这种组合被称为浅表血栓性静脉炎

静脉血栓栓塞 (VTE) 是指原发于静脉的血栓脱落后随血流运动,通常会到达肺部,从而引起肺栓塞。由于几乎所有的血栓都会脱落并转变为栓塞,医生有时会将 DVT 称为“血栓栓塞性疾病”。

深静脉血栓多发生于下肢和骨盆,但也会偶发于上肢。

病因

引起深静脉血栓的三个主要原因(即 Virchow 三联症),包括:

  • 静脉壁的损伤

  • 高凝状态

  • 血流速度缓慢

静脉损伤

外科手术、手臂或腿部受伤、注射刺激性物质、炎症或血栓闭塞性脉管炎等某些疾病均可能损伤静脉。血凝块同样也可以损伤静脉,更有可能引起下一个血凝块的形成。

增加凝血倾向

有些疾病(如癌症和某些遗传性凝血障碍)会在不应凝血时引起血液凝固。一些药物如口服避孕药、 雌性激素治疗或效应类似于 雌性激素的药物(他莫昔芬和雷洛昔芬)也可以引起血液凝固。吸烟也是一种危险因素。有时在分娩和手术后血液也易凝固。在老年人中,脱水可导致血液形成高凝状态,因此也容易形成深静脉血栓。

血流速度缓慢

当长期卧床或下肢不能正常活动(如下肢损伤或中风)时,由于没有腓肠肌的收缩和挤压故血流速度减慢。例如,有过心脏病发作或其他严重疾病(如心力衰竭慢性阻塞性肺病 [COPD] 或中风)并且在医院卧床休息数日、下肢活动不足的患者、或者腿部和下半身瘫痪(截瘫)的患者也可能会出现深静脉血栓形成。深静脉血栓也可以发生于骨盆、髋或膝关节手术后。即使是健康人,久坐如长期驾驶或乘坐飞机的人也可发生,但并不常见,多发生于合并其他危险因素的患者。

Did You Know...

  • 尽管不常见,但是健康人如久坐,如长时间驾驶或飞行,也会发生血栓。

并发症

尽管深静脉血栓形成本身也很不舒服,但更值得关注的是其并发症,包括

  • 慢性静脉功能不全,导致长期的腿部肿胀和不适

  • 腿部血流量不足(局部缺血)导致大面积肿胀和疼痛(罕见并发症)

肺栓塞

深静脉中的血栓有时会脱落形成栓子。栓子随血液流经心脏进入肺部,栓塞血管阻断相应肺部的血流。这种阻塞被称为肺栓塞,如果栓子比较大,则会致命。血栓性浅静脉炎的小血栓一般不会形成栓子。因此只有发生在深静脉的血栓才具有潜在的危险性。

下肢或骨盆的血栓较上肢更易形成栓子,这可能是因为腓肠肌的挤压动作可将血栓从深静脉中挤出。

肺栓塞的后果取决于栓子的大小和数量:

  • 一个小栓子可能会阻塞肺组织的一支小动脉,引起一小片肺组织的梗死(称为肺梗死)。

  • 一个大的肺栓子可能阻断从右心流入肺部的全部或几乎全部血流,引起低血压和血氧水平低,并且很快导致死亡。

巨大栓子并不常见,但无人能预测哪一个深静脉血栓形成病例若不治疗可引起巨大栓子。

可能出现多个栓子。多个栓子通常可到达肺的不同部位。因此医师应该仔细评估每一例深静脉血栓患者。

有时,患者心脏的右上和左上心腔(左右心房)之间有异常开口,称为卵圆孔未闭。如果存在该开口,则栓子可进入动脉循环并阻塞身体其他部位的某条动脉,例如,阻塞脑动脉会导致中风

慢性静脉功能不全

一些血栓愈合后会形成瘢痕组织,可能会损伤静脉中的瓣膜。瓣膜受损可使静脉不能正常工作,这种疾病称为慢性静脉功能不全静脉炎后综合征。这种疾病会造成液体淤积(称为水肿的状态)和脚踝有时小腿的肿胀。皮肤呈鳞状、发痒和红棕色。

缺血(缺乏血流)

腿部非常大的血栓导致极为严重的肿胀,以致于阻塞了腿部的血液。患侧腿变得苍白或青紫色并且非常疼痛。如不及时去除血栓将会出现坏疽。

症状

约有一半的深静脉血栓患者没有任何症状。在这些人中,肺栓塞引起的胸痛或气短可能是提示存在血栓的首个征象。其他一些患者会表现为小腿肿胀、疼痛、触压痛、皮肤温暖。不同部位的静脉受累,则相应的部位如踝关节、脚或大腿也会肿胀。同样如上肢静脉受累,则上肢也会肿胀。

诊断

  • 多普勒超声检查

  • 做血液检查以测定 D-二聚体

深静脉血栓较难发现,尤其是当缺乏疼痛和肿胀或症状较轻时。当医生疑诊此病时,会做多普勒超声检查以确诊。

有时医生会做血液检查,检测血栓释放出的一种被称为 D-二聚体的物质。如果血液中的 D-二聚体水平没有升高,则患者不太可能存在深静脉血栓形成。

如果患者有肺栓塞的症状,医生会做计算机断层扫描 (CT) 血管造影、或在罕见情况下使用一种放射性标记物做放射性核素肺扫描以检测肺栓塞,并进行多普勒超声检查以明确下肢有无血栓。除非患者由于血压或血氧水平非常低而虚脱,否则应做完这些检查。危急情况提示大块肺栓塞,需紧急处理。

预防

虽然深静脉血栓的危险因素不能完全消除,但还是可以通过以下几种方法来预防:

  • 防止长时间不活动

  • 抗凝药

  • 间歇充气加压装置

根据患者的危险因素和个体特点选择预防措施。

深静脉血栓形成的低风险人群(例如必须在较长一段时间暂时不能活动的人 [如乘飞机时] 以及接受小手术但没有其他深静脉血栓形成风险因素的人)可以采取简单的预防措施。这些人应将双腿抬高,每 30 分钟做 10 次左右的踝关节屈伸运动,并在长途飞行期间的清醒时段每两小时走动一会儿、做一些伸展运动。

深静脉血栓形成的高风险人群需要接受额外的预防性治疗。这些人包括

  • 接受小手术且有深静脉血栓形成特定风险因素(如癌症或凝血过度)的患者

  • 无风险因素但要接受大手术(尤其是骨科手术)的患者

  • 因严重疾病(如心脏病发作或严重受伤损伤)而住院的患者

这类高风险人群应抬高双腿,并尽快开始走动和散步。此外,可使用肝素、低分子量肝素等抗凝药或者新型直接口服抗凝药。这些药物可通过减弱血液凝固能力而有助于预防深静脉血栓形成,但存在引起过量出血的微小风险。

除此之外,间歇充气加压 (IPC) 绑腿也是适合高风险人群的一种有效的血栓预防方法,特别适合由于准备接受有高出血风险的手术或刚刚严重受伤而不应使用抗凝药的患者。间歇气动压迫袜通常由塑料制成,是通过一个电子泵自动地充气和放气。它们反复挤压腓肠肌以排空静脉。手术前穿上绑腿并在术中和术后持续穿着,直至病人可以再次行走。

持续穿戴高压弹力袜可使静脉轻度变窄,血流速度增快。因此,血栓不易形成。但是弹力袜并不能完全防止深静脉血栓的形成。而且还会给人错误的安全感,阻碍了患者实施更有效的预防方法。如果没有正确穿戴,弹力袜有可能堆成一团,恶化下肢血流受阻的情况。

治疗

  • 抗凝药(有时称为血液稀释剂)

  • 溶栓药

深静脉血栓的主要治疗目的是预防肺栓塞。最初患者可能需住院治疗,但是随着医疗技术的发展,大多数患者可以在家中治疗。除非是为了缓解症状,一般无需卧床休息。患者可以随意活动。体力活动不会增加血栓脱落并由此引起肺栓塞的风险。

治疗方法通常包括

  • 抗凝药(最常见)

  • 溶栓药

  • 罕见情况下使用血栓阻塞过滤器(伞状)

Did You Know...

  • 深静脉血栓形成患者可随意活动。体力活动不会增加血栓脱落并由此引起肺栓塞的风险。

抗凝药

所有深静脉血栓形成患者都需接受抗凝治疗。医生通常给予低分子量肝素(如依诺肝素、达肝素或亭扎肝素)或磺达肝癸钠(皮下注射),患者还需同时口服华法林。注射药物起效很快,而华法令却要数天后才可达全效。一旦华法令起效,应停止皮下注射药物。对于某些患者(癌症患者或口服抗凝药后反复出现凝血问题的患者),医生会直接使用可注射药物,不会从华法林开始用药。

药物(华法令或注射药物)治疗时间的长短取决于患者的危险程度。对于由特定的暂时性原因(如手术或停止用药)导致深静脉血栓形成的患者,通常应继续接受抗凝治疗 3 到 6 个月。对于原因不明确的患者应至少服用华法令 6 个月。如果病因不是暂时性的的(如凝血障碍),或患者曾经发生过两次或更多次深静脉血栓形成,则应无限期地继续服用华法林。

服用华法令有出血的风险,无论是内出血还是外出血。为将风险降到最低,服用华法令的病人必须定期进行血液检查,以查看血液的凝血指标。根据化验结果调整华法令剂量。血液检查通常每周做一至两次,持续一个月或两个月,之后每 4 至 6 周进行一次。华法林在体内的分解情况受到许多药物和食物的影响(也可参见药物相互作用)。有些药物和食物可增强华法林的分解,使一剂药物的效果减弱并增加了血栓再次形成的风险。另一些药物和食物可减慢华法林的分解,使一剂药物的效果增强,从而更有可能引起出血。有些人对华法林也更为敏感,因此可能需要进行华法林敏感性测试,以帮助医生调整剂量水平。

目前已有可替代华法林的新型口服药物。这类药物被称为直接口服抗凝药 (DOAC),包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群酯。这些药物的抗凝效果比华法林更快,治疗血栓的效果与华法林相同。然而,与华法林不同,患者服用这些新药时,不需频繁接受血液检查以便调整剂量,但出血风险仍会增加。

可能危及生命的过度出血是抗凝药最常见的并发症。过度出血的风险因素包括

对于正在服用华法林的患者,医生可给予维生素 K、血浆输注品(含有凝血因子)或凝血酶原复合物浓缩液来逆转抗凝作用。对于服用低分子量肝素的患者,医生可给予鱼精蛋白来部分逆转抗凝作用。

新型直接口服抗凝药(DOAC,阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班)引起的严重出血发作通常少于华法林,但如果过度出血,这些药物尚无广泛适用的解毒剂。医生正在测试其他解毒剂。

阻挡血栓式过滤器

在非常罕见的情况下,如果抗凝药不被患者所耐受、引起了严重副作用或未能阻止更多血栓的形成,则可在心脏与受深静脉血栓形成影响的区域之间的一条大静脉内放置过滤器(伞)。通常会把过滤器置入收集下半身血液使其回流心脏的下腔静脉内。过滤器可以捕获栓子,防止其到达肺部,但与抗凝药不同,过滤器不能预防新血栓的形成。过滤器通常仅用于抗凝治疗不可行或无效的患者。

Inferior Vena Cava Filters: One Way to Prevent Pulmonary Embolism

在深静脉血栓的患者,血块可从腿部受累静脉脱落进入血流。脱落的血栓称为栓子。

栓子流向心脏并通过右房、右室进入肺动脉,肺动脉输送血液至肺。栓子会阻塞一支肺内动脉导致肺栓塞。肺栓塞可能是致命性的,取决于阻塞动脉的大小。

为预防肺栓塞,可使用抗凝药物。但是,对于某些患者,医生会推荐在下腔静脉内临时或永久植入滤器(正式名称为伞型滤器)。按照建议,这种过滤器通常适合在患者不能服用限制凝血的药物(抗凝药或血液稀释剂)时(例如,患者正在出血时)采用。滤器可在栓子抵达心脏前捕获栓子,但血流可自由通过。被捕获的栓子有时可自溶。

但是,过滤器并不能完全消除栓子的风险。有时,腿部的其他静脉会扩张,使血液和栓子绕过过滤器。此外,过滤器可能会脱落或被血栓阻挡。在预防肺栓塞方面,过滤器明显不如抗凝药物治疗有效。

Inferior Vena Cava Filters: One Way to Prevent Pulmonary Embolism

溶栓药

医师正在研究静脉内用药如组织型纤溶酶原激活剂以溶栓。这些药物(也称为血栓溶解药物、纤溶药物或血栓破碎药物)可在血栓形成不足 48 小时的情况下给予。但 48 小时后,血栓内的瘢痕开始形成,血凝块不易被溶解。

医生有时会对大腿内有大血栓的患者联合使用溶栓药与机械取栓法。在这类情况下,医生可将一根小软管(导管)插入受阻静脉,用器械取出尽可能多的血栓,并通过导管给予溶栓药。

治疗并发症

发生肺栓塞时的治疗方法通常包括吸氧(大多采用面罩或鼻导管)、用镇痛药缓解疼痛并给予抗凝药。如果肺栓塞危及生命,应给予溶栓药或通外科手术摘除栓子。

在深静脉血栓形成后,受累静脉就不再可能完全恢复,外科手术修复静脉瓣仍处于实验阶段。如果发生慢性静脉功能不全,那么在膝以下穿弹力袜可能有所帮助。

如果出现疼痛性皮肤溃疡(静脉瘀积性溃疡),适当缠缚加压绷带会有帮助。一周使用 1~2 次压缩绷带,溃疡会随着下肢血流改善而愈合。这些溃疡会感染,每次换绷带时,绷带上会有脓液和恶臭味的分泌物。皮肤上的脓液和分泌物可以用肥皂和水洗掉。而用于皮肤的霜、脂以及任意一种外用剂作用甚微。

一旦静脉中的血流改善,溃疡就会自愈。之后每天穿戴弹力袜可以预防溃疡复发。如弹力袜变得松弛,必须马上更换。如果可能的话,患者应买七只或七对弹力袜(如果双侧均有病变),一周中每天一双,这样袜子可保持长久有效。

不能愈合的溃疡需要植皮,但较少见。植皮后必须穿弹力袜以防止溃疡复发。

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