默沙东 诊疗手册

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急性心包炎

作者:

Brian D. Hoit

, MD, Case Western Reserve University

最后一次全面审校 6月 2019| 内容末次修改日期 6月 2019
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小知识
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急性心包炎是指突然发生的心包(包裹心脏的两层软囊)炎症,常伴疼痛,可引起体液和血液成分(如纤维蛋白、红细胞和白细胞)进入心包腔。

  • 感染或其他情况可刺激心包组织发生炎症。

  • 发热、胸痛这些类似心梗的症状,是常见的心包炎表现。

  • 医生根据症状、有时也根据听诊闻及心脏搏动时的摩擦音作出诊断。

  • 患者常需住院以用药减轻疼痛和炎症。

(也可参见心包疾病概述慢性心包炎。)

有时心包炎会产生过量的液体进入心包腔(心包积液)。有时当心包炎是由于外伤、癌症或者心脏手术引起的,心包积液的液体是血液。

病因

急性心包炎的病因包括

在艾滋病患者中,有多种感染(包括结核病和曲霉病)可导致心包炎。在美国结核性心包炎仅占急性心包炎的 5%,而在印度和非洲的一些地区,则占了大多数。

心脏病发作后,前两天急性心包炎的发生率为 10%~15%,10 天到两个月后为 1%~3%(亚急性心包炎)。亚急性心包炎是由引起急性心包炎的相同疾病所引发。

症状

急性心包炎常引起发热和胸部锐痛,通常放射至左肩,有时左前臂。疼痛类似于心脏病发作,但在平卧、吞咽、咳嗽、深呼吸时可加重。心包腔内积液增加了心脏压力,影响泵血。如果压力过高,可发生一种可能致死的疾病——心脏压塞。有时急性心包炎不会引起任何症状。

结核病所致心包炎起病很隐匿,有时没有明显的感染症状。可引起发热、心衰症状,如虚弱、乏力、呼吸困难。可出现心包填塞。

病毒性心包炎常有疼痛,但持续时间短。

如果心脏病发作后首日或次日发生急性心包炎,其症状常不易被发觉,因为心脏病发作的症状是主要关注点。

心脏病发作后 10 天至两个月左右发生的心包炎常伴有心肌梗死后综合征(Dressler 综合征),症状包括发热、心包积液(心包腔内的液体过多)、胸膜炎(胸膜炎症引起的疼痛,胸膜是包被肺部的薄膜)、胸腔积液(两层胸膜之间有积液)和关节痛。

15%-25% 的特发性心包炎,症状数月或数年反复发作(称为复发性心包炎)。

诊断

  • 心电图

  • 胸部 X 光检查

  • 超声心动图

  • 做检查明确病因

医生可以基于患者对症状的描述以及将听诊器置于胸壁听到的声音来诊断急性心包炎。心包炎可以产生心包摩擦音就像皮鞋咯吱咯吱的声音或干叶子沙沙的刮擦音。在心梗后数小时至数天医生听到上述声音可以诊断心包炎。

通常,医生也会做心电图 (ECG) 检查,ECG 通常可显示心包炎引起的异常。然后,医生会做胸部 X 光检查和超声心动图检查(利用超声波生成心脏图像的检查),以寻找心包积液的迹象。

做检查明确心包炎的病因

有时心包炎的病因是显而易见的,比如近期心脏病发作。而有时病因则不是很清楚。

超声心动图可以提示病因,例如超声心动图可能提示癌症。

血液检查可以发现引起心包炎的其他一些疾病,如白血病、艾滋病、其他感染、风湿热和肾衰竭导致的血尿素水平升高。

如果心包炎的病因依然不清楚,医生会用针头穿过胸壁采集心包液的样本或/和患者心包组织样本(心包穿刺术)。液体和组织送到实验室检测。

预后

心包炎的预后取决于病因。病毒性心包炎或当病因并不能确定时,通常 1~3 周后能够康复。有并发症的和复发性的心包炎恢复缓慢。癌症侵袭到心包膜的患者很少存活超过 12~18 个月。

治疗

  • 抗炎药,例如非甾体类抗炎药或秋水仙碱

  • 治疗基础疾病(如癌症)

  • 有时手术治疗(如心包切开术)

无论哪种病因,医生都建议心包炎患者住院,特别是有高风险特征(发热、亚急性发作、使用免疫抑制药、近期外伤、口服抗凝药、阿司匹林或非甾体类抗炎药 [NSAID] 治疗效果不佳、心肌心包炎 [累及心肌和心包的心包炎] 和中度或大范围心包积液)的患者。观察并发症,尤其是心脏压塞。

抗炎药

急性心包炎口服秋水仙碱或非甾体类抗炎药(如阿司匹林和布洛芬)通常是有效的。一旦疼痛和炎症体征缓解,就应逐步减少药量。秋水仙碱还可减少心包炎以后复发的可能性。如果发生剧烈疼痛,可能需要使用吗啡等阿片类药物。泼尼松(一种皮质类固醇)并不直接缓解疼痛,但可通过减轻炎症而缓解疼痛。但是,泼尼松并不适用于所有人,因为它可使病毒感染(有些患者可能出现)更严重。泼尼松也会增加心包炎日后复发的概率。

治疗潜在疾病

心包炎的进一步治疗多种多样,这取决于心包炎的病因。肾功能不全的患者增加透析的频率就可以进一步改善心包炎的情况。

可引起心包炎的药物能停则停。

放射治疗或化疗可有效治疗癌症。

如果病毒性、外伤性或不明原因的心包炎复发,阿司匹林或布洛芬,有时秋水仙碱可以帮助缓解。如果这些药物无效,医生可给予皮质类固醇(只要病因不是感染)。有时将皮质类固醇注入心包腔。如果药物治疗无效,医生通常会做手术切除心包。

细菌性心包炎时,持续的抗生素治疗和心包腔的外科脓液引流将有效。

手术治疗

可通过将细导管插入心包腔(心包穿刺术)排出心包腔内的积液。

有时可通过皮肤插入一根尖端有球囊的导管。然后球囊扩张在心包膜上形成一个孔(窗口)。这一过程称作经皮球囊心包切开术,常用于癌性渗出或再发心包积液的替代手术。

另一个方法是在胸骨下方切个小口,去除一小块心包膜。然后将管子插入心包腔。这一过程被称作剑突下心包切开术,常用于细菌感染性心包炎。这两种操作都需要局部麻醉,可在患者床旁操作以便持续引流,并且都是有效的。

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