默沙东 诊疗手册

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休克

作者:

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

最后一次全面审校 3月 2007| 内容末次修改日期 3月 2018
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休克是指血压值很低以至于威胁生命的状态。

  • 休克通常包括几种病因:低血容量(低血容量性休克)、心脏泵功能不全(心源性休克)、血管过度地扩张(血管源性休克)。

  • 当休克的病因是低血容量或泵功能不全时,患者可表现为昏睡、嗜睡或意识模糊、皮肤湿冷、肤色发蓝或苍白。

  • 当休克是由于血管过度扩张引起时,症状有所不同,皮肤温暖、潮红,脉搏强而有力,而不是脉无力。

  • 当患者处于休克状态时,应予保暖、抬高下肢,并静脉补液,吸氧,有时还需要应用药物维持血压。

在美国,急诊科对休克病例的报告每年超过 1 000 000 例。当血压过度降低,机体的细胞就不能获得足够的血供,也就不能得到足够的氧供。这样就造成了细胞迅速而不可逆地损害,包括脑、肾脏、肝脏和心脏在内的脏器就会停止正常的功能。如果不能立即恢复血液灌注,这些器官可能发生不可逆的损害或坏死。若损害或死亡的细胞数量过大,则器官会发生衰竭,甚至导致患者死亡。处于休克状态的患者需要立即急症处理。除此之外,另外一种不同性质的休克则是由情绪应激引起。

原因

休克通常包括几种病因:低血容量(低血容量性休克)、心脏泵功能不全(心源性休克)、血管过度地扩张(血管源性休克)。

你知道吗……

  • 休克时血压非常低,往往不能被袖带式血压计测量出。

  • 休克和突然发生的情绪紧张没有关系。

低血容量性休克

低血容量造成随心脏每次搏动的回心血量减少,因此每次搏动的输出到身体和细胞的血量也下降。

血容量下降的原因可以是严重出血、体液的过度丧失或是不太常见的液体摄入不足。快速失血可以是因为体表的出血,如车祸,也可以是体内的出血,如胃溃疡或肠道溃疡、血管破裂或异位妊娠(宫外孕)的破裂。严重烧伤、胰腺的炎症(胰腺炎)、肠穿孔、严重腹泻、肾脏疾病或过度使用髓袢利尿剂(增加尿液的生成)而引起体液而非血液的过度丢失。身体残疾(如严重的关节疾病)或智力障碍(如阿尔茨海默病)的患者尽管感到饥渴但可能无法获得足够的饮水而造成液体摄入不足。

心源性休克

心脏泵功能不全也能造成心脏每搏输出量的减少。心脏泵功能不全通常因心脏病( 心脏病发作的并发症)发作或肺内血栓(肺栓塞)的并发症引起。其他原因包括心脏瓣膜功能不全(特别是人工瓣膜)、心脏两侧之间的壁的破裂(隔膜)、心律异常(心律失常),以及心脏无法充盈(心脏压塞)。

分布性休克

血管过度扩张(血管舒张)增加血管的容量,从而导致血液流过血管的阻力降低。血管扩张时血压更低,所以被这些血管供血的细胞得到的血供更少。

血管极度扩张可由严重的过敏反应(过敏反应—见 超敏反应:)、严重的细菌感染(由感染导致的休克称为感染性休克—见 治疗)、药物过量或中毒或脊髓损伤或罕见的脑损伤引起。不同原因导致血管扩张的机制各不相同。例如脊髓损伤导致休克是因为维持血管张力的神经受损,而感染性休克是由于细菌释放的毒素可直接引起血管扩张。

症状和诊断

低血容量或心脏泵功能不全导致休克的临床表现是相似的。疾病的首发症状为昏睡、嗜睡,和意识不清。皮肤变湿冷并常见肤色发蓝和苍白。如果挤压皮肤,肤色的恢复较平常更慢。皮下蓝色线状网络的血管会变得更明显。脉搏微弱且快速,除非缓慢的心跳引起休克。通常,无头晕或昏厥的病人无法坐起。呼吸快速,但如果死亡迫在眉睫,呼吸和脉搏都会慢下来。休克时血压非常低,往往不能被袖带式血压计测量出。最终,病人可能会死亡。

当休克是由于血管过度扩张引起,症状有所不同。尤其在早期,皮肤是温暖而潮红的,脉搏强而有力,而不是微弱无力。但是之后,血管过皮扩张也可以引起皮肤湿冷且出现嗜睡。

在休克的最早期,特别是感染性休克,患者缺乏症状或要仔细寻找才能发现。在老年人,唯一的症状可能是意识不清。血压非常低。尿量明显减少(因为肾脏的血供减少),并且废物在血液中堆积。

预后和治疗

如不及时治疗,休克可导致死亡。而给予治疗,其预后与原发病因、伴随疾病、器官衰竭的存在和严重程度、治疗前休克持续时间及治疗的类型相关。无论治疗与否,严重的心脏病发作引起的休克或是感染性休克,特别是老年患者,其死亡率相当高。

接触休克现场的第一个人应采取一系列措施,包括呼救、争取更多的援助。处于休克状态的人应该被保持卧位并保暖,腿部上抬 30-60cm(12-24 英寸)以促进血液回流心脏。有出血者应立即止血,并应检查患者的呼吸。将患者头部偏向一侧,以避免呕吐物误吸。禁止口服任何药物,不要经口喂食任何东西。

当急救人员赶到后,可以提供面罩给氧或机械辅助通气。快速和大量静脉补液,以升高血压。对于出血引起的休克,可给予输血。如果有出血,应立即输血治疗,若来不及进行交叉配血,可先输注 RH 阴性的 O 型血液。如果需要给予药物,则通过静脉给予。一般不使用阿片类药物及镇静剂,因为可能会引起血压下降。

对于血管过度扩张引起的休克患者可以给予收缩血管的药物,例如过敏性休克应给予肾上腺素,而其他原因的可给予小剂量的多巴胺。也应治疗过度扩张的病因。例如,细菌感染时需要用抗生素治疗。

如果出血、液体丢失的原因持续存在,或因心脏病发作以及其他原因引起的血容量不足或低灌注,未得到及时治疗,则休克的状态无法纠正。可应用收缩血管的药物促进血液流向大脑或心脏。然而,这种药物应尽可能地短暂使用,因为它们可减少机体其他组织的血供。

心脏泵衰竭引起的休克,应尽量改善心脏功能。积极纠正异常的心率和心律,必要时进行扩容治疗。阿托品可增加心率,同时可应用其他药物增加心肌收缩力。

如果休克是由于心脏病发作引起,而且休克在紧急治疗后仍持续存在,可置入球囊泵于主动脉内临时纠正休克。在这种治疗后,可能需要进行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA— 冠状动脉疾病概述 : 经皮冠状动脉介入治疗)或冠状动脉旁路移植术 ( 冠状动脉疾病概述 : 冠状动脉旁路移植术)。通过开放阻塞的冠状动脉(给心肌供血的血管),急诊 PTCA 可以改善心脏的泵功能而逆转休克。若未进行急诊 PTCA 术或冠状动脉旁路移植术,则要尽早给予溶栓的药物,除非患者有应用溶栓药物的禁忌症,如溃疡出血或近期发生的脑卒中。

如果休克是由于心脏瓣膜功能不全或室间隔破裂引起,则需要进行外科手术。如果是由于心包填塞引起休克,可进行心包穿刺排出心包腔内的液体。

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