默沙东 诊疗手册

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二尖瓣反流

(Mitral Insufficiency)

作者:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

最后一次全面审校 2月 2020| 内容末次修改日期 2月 2020
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小知识
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二尖瓣反流是指左心室每次收缩时血液通过二尖瓣漏回。

  • 除了抗生素尚未广泛用于链球菌感染治疗和风湿热预防的地区之外,二尖瓣组织的遗传缺陷(黏液瘤样变性)和心脏病发作是二尖瓣反流的最常见病因。

  • 反流严重时,可有气短表现。

  • 轻度反流不需要治疗,但更严重的反流需要外科瓣膜置换术。

(也可参见心脏瓣膜病概述。)

二尖瓣位于左心房和左心室之间的开口内。二尖瓣开放可使来自左心房的血液充盈左心室,左心室收缩时二尖瓣关闭,以使泵出的血液只能流入主动脉,而不会回流至左心房。当二尖瓣未完全闭合时,部分血液会漏回左心房,称为反流。

并发症

二尖瓣反流会增加左心房内的血液数量(血容量)和压力。左心房增加的压力同时增加了肺静脉压力,并导致左房扩大以容纳多余的血液。心房扩大通常引起心搏不规则地加快(称为心房颤动),这会降低心脏泵血效率,因为颤动的心房只在抖动、无法泵血。因此,血液不能正常地流出,而易形成血栓。如果血栓脱落,泵出心脏可能会堵塞动脉,从而引起中风或其他损害。

重度反流可导致心力衰竭,这时,心房压力增加引发肺内积液(充血)或者从心室流向全身的血液减少导致器官血供不足。左室逐渐扩张和减弱,进一步加重心衰。

病因

二尖瓣反流可能由于感染性心内膜炎(一种瓣膜感染)或由于瓣膜或其支撑结构受伤而突然发生。瓣膜或其支撑结构可能由于心脏病发作冠状动脉疾病或这些结构的组织薄弱(黏液瘤样变性)而受损。

然而,更常见的是二尖瓣反流会缓慢发展,其原因是瓣膜逐渐退化(由二尖瓣脱垂或风湿性心脏病引起)或者左心室扩大将瓣膜拉开并阻止其正常关闭。这种扩大是由心脏病发作或其他导致心肌衰弱的疾病(如心肌病)引起的。

风湿热(一种儿童时期发生的疾病,有时继发于未治疗的链球菌咽喉炎或猩红热)曾经是二尖瓣反流的最常见病因。但目前,风湿热在北美、西欧以及其他一些广泛使用抗生素治疗链球菌咽喉炎等感染的地区已很少见。在这些地区,只有那些年轻时未能使用抗生素或从未广泛应用抗生素的其他地区移民来的老年人二尖瓣反流的首要原因仍然是风湿热。在这样的地区,风湿热仍是二尖瓣狭窄和反流常见的原因,有时在初次感染后 10 余年发病。复发的风湿热会加快二尖瓣的退化。

症状

轻度二尖瓣返流不会引起任何症状。反流较为严重或发生心房颤动时,患者可能会出现心悸(感觉心跳节律改变)或气短。心力衰竭患者可能会出现咳嗽、劳累或休息时气短、下肢肿胀。

诊断

  • 体格检查

  • 超声心动图

二尖瓣反流通常可通过听诊器听诊基于杂音的特征做诊断。这种杂音是左心室收缩血流反流时的特征性声音。医生常规查体时如果听到特征性杂音即可做出诊断。

然后,医生会做超声心动图检查,也就是利用超声波生成心脏结构和血流的图像。超声心动图可提供有关心房和心室的大小以及漏血量的最详尽信息,从而可据此确定反流的严重程度。

超声心动图 (ECG) 和胸部 X 光检查可显示左心室扩大。如果二尖瓣反流严重,胸片提示肺淤血。

在计划手术修补或置换二尖瓣时通常会进行心导管检查术,以便医生能够识别冠状动脉疾病,从而可在心脏手术中一并治疗。

治疗

  • 有时修补或置换瓣膜

轻度二尖瓣反流不需特殊治疗。然而,反流可能会逐渐恶化,因此需定期做超声心动图检查,以帮助确定是否需要手术。外科手术必须在心肌发生不可逆性衰弱之前进行。

如果更严重的反流引起心力衰竭但患者不能接受手术,可给予某些治疗心力衰竭的药物,如螺内酯和卡维地洛。可给予房颤病人抗凝血药物如华法令。

手术可能涉及

  • 修补瓣膜

  • 用人工(假体)瓣膜置换

传统的二尖瓣修补在心脏直视手术期间进行,医生在术中会插入一个可缩小瓣膜开口的环。经皮二尖瓣修补术 (PMVR) 是一种新型修补技术,侵入性较小。在 PMVR 中,医生使用经过腹股沟内静脉(股静脉)上行插入心脏的导管传送的夹子来修补瓣膜。夹子可减小瓣膜开口。

用机械瓣或生物瓣置换二尖瓣的操作在心脏直视手术中进行。

(通常传统的心脏直视手术)修补或置换瓣膜可消除反流或改善症状使之可以耐受,并防止心脏受到损伤。如果可能,用环修补瓣膜优于置换瓣膜,因为修补后的瓣膜通常比机械瓣或生物瓣具有更好的功能,并且患者无需终生服用抗凝药。经皮二尖瓣修补术 (PMVR) 不如传统修补或置换术有效。PMVR 仅建议用于发生重度二尖瓣反流但由于太虚弱而无法接受心脏直视手术的患者。

人工心脏瓣膜容易引起严重感染(感染性心内膜炎)。人工瓣膜的患者在外科手术、牙科操作或医学操作 ({blank} Examples of Procedures That Require Preventive Antibiotics in the United States*) 前要服用抗生素以防瓣膜感染,尽管这种风险很小。若存在心房颤动,则需接受治疗,包括使用抗凝药预防血栓形成。

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