默沙东 诊疗手册

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主动脉瓣狭窄

作者:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

最后一次全面审校 3月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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小知识
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主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣开口狭窄,导致血流从左心室流入主动脉受阻。

  • 70 岁以下人群的最常见病因为先天性瓣膜缺陷。

  • 70 岁以上人群的最常见病因是瓣叶增厚(主动脉瓣硬化)。

  • 患者可能出现胸闷、呼吸急促或晕厥。

  • 医生通常根据听诊闻及特征性心脏杂音和超声心动图的结果作出诊断。

  • 患者需定期就医,以便其病情能得到监测,有症状的患者可能需接受瓣膜置换。

(也可参见心脏瓣膜病概述。)

主动脉瓣位于左心室和主动脉之间的开口内。左心室收缩以向主动脉泵血时,主动脉瓣打开。如果某种疾病导致瓣叶变厚、僵硬,瓣膜开口会变窄(狭窄)。有时,僵硬的瓣膜无法完全关闭,导致主动脉瓣反流(每次左心室舒张时,血液会从主动脉瓣漏出并回流)。

主动脉瓣狭窄时,左心室为了通过狭窄的瓣膜开口将血液泵入主动脉而不得不增加做功,这通常会导致左心室的肌肉壁变厚。增厚的心肌需要冠状动脉供应更多的血液,但有时(尤其运动时)不能满足心肌的血供需求。供血不足可引起胸闷、晕厥,有时会导致猝死。心肌也可能逐渐薄弱,导致心力衰竭。罕见情况下,异常的主动脉瓣会发生感染(感染性心内膜炎)。

病因

在北美和西欧,主动脉瓣狭窄是老年人的主要疾病之一,病因是瓣叶形成瘢痕并出现钙沉积(钙化)。在这类病例中,主动脉瓣狭窄在 60 岁以后变得明显,但通常到 70 岁或 80 岁才出现症状。

主动脉瓣狭窄也可能源于儿童期感染的风湿热。在发展中国家,风湿热是最常见的病因。

70 岁以下人群的最常见病因是先天缺陷,例如,三叶瓣被二叶瓣替代或者瓣膜呈异常漏斗状。主动脉瓣开口狭窄在婴儿期并不会引起功能障碍,但随着年龄增长会逐渐出现问题。瓣膜始终维持同样的开放大小,但心脏在增长并逐渐增大以泵出更多的血液。多年后,随着钙盐沉积,瓣膜变得硬化和狭窄。

聚焦老龄化:主动脉瓣硬化

有时钙沉积在主动脉瓣上,然后瓣膜增厚。但增厚的瓣膜并未影响血流通过瓣膜。这种疾病称为主动脉瓣硬化。大约 1/4 的 65 岁以上老年人有这种异常。

主动脉瓣硬化并不引起症状。可能会引起柔和的心脏杂音,听诊时能够闻及。主动脉瓣硬化患者可能感觉不到任何变化,但该病可增加心脏病发作、中风或死亡的风险。因此,识别并消除或控制动脉粥样硬化的风险因素对于主动脉瓣硬化的患者而言是重要的。包括吸烟、高血压、胆固醇及甘油三酯异常和糖尿病。

症状

因先天缺陷而出现主动脉瓣狭窄可能不会出现症状直至成年。

劳累时可出现胸闷(心绞痛)。休息几分钟后,症状消失。心力衰竭病人会在运动时出现疲劳和气短。

严重主动脉瓣狭窄的患者在运动时可能出现晕厥,因为血压会突然下降。晕厥前常没有任何预兆(如眩晕或头晕)。

诊断

  • 体格检查

  • 超声心动图

医生通常根据听诊闻及特征性心脏杂音和超声心动图的结果作出诊断。超声心动图是最好的评估主动脉瓣狭窄程度(测量瓣膜开放的大小)和左室功能的检查。

对于主动脉瓣狭窄但无症状的患者,医生通常会做负荷试验。负荷试验过程中出现心绞痛、气短,或晕厥的病人有出现并发症的风险,可能需要治疗。

如果负荷试验结果异常或患者出现症状,则有必要进行心导管检查,以确定患者是否也存在冠状动脉疾病。在计划手术置换主动脉瓣时,通常会进行心导管检查,以便医生能够识别冠状动脉疾病,从而可在心脏手术期间一并治疗。

治疗

  • 瓣膜置换

无症状的主动脉瓣狭窄患者应定期看医生,并避免超负荷运动。为了监测心脏和瓣膜的功能,需定期做超声心动图,具体频次取决于狭窄的严重程度。

手术前的心力衰竭用利尿剂治疗 ( 用于治疗心力衰竭的一些药物)。心绞痛通常很难治疗,因为在冠状动脉疾病患者中用于治疗心绞痛的硝酸甘油在罕见情况下,能够引起主动脉瓣狭窄患者发生非常严重的低血压并使心绞痛恶化。

如果主动脉瓣狭窄患者出现任何症状(特别是劳累时呼吸急促、心绞痛或晕厥),或者左心室开始衰竭,则应置换主动脉瓣。手术置换异常瓣膜是适用于几乎所有人的最佳治疗,且预后很好。

有时,在出生时瓣膜有缺损的儿童和年轻人中,可以采用球囊瓣膜切开术将瓣膜打开。在此手术中,一根尖端有球囊的导管穿过静脉或动脉进入心脏 ( 心导管检查)。一旦到达瓣膜,球囊就会膨胀,使各瓣叶分开。

术中面临中高并发症风险的虚弱年老患者越来越多地采用经导管主动脉瓣置换术 (TAVR),也就是通过将导管经股动脉上行到达心脏完成瓣膜置换。对于腿部存在外周动脉疾病的有些病例,可在胸部左侧(经心尖入路)、甚至肩部下方(腋窝入路)做一个小切口并插入这种导管支架型瓣膜。在这类人群中,TAVR 的效果通常优于药物治疗,与瓣膜置换手术相似。

人工瓣膜置换后,在外科手术、牙科或医学处置 ( 在美国需要预防性应用抗生素的医疗操作示例*) 前,都需给予抗生素以减少心脏瓣膜的感染(感染性心内膜炎)风险。

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