默沙东 诊疗手册

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心力衰竭的药物治疗

作者:

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校 7月 2018| 内容末次修改日期 7月 2018
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心力衰竭的药物治疗包括

  • 帮助缓解症状的药物:利尿剂、硝酸盐类药物或地高辛

  • 帮助提高生存率的药物:血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 或血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)

使用哪类药物取决于心力衰竭的类型。对于收缩性心力衰竭(射血分数降低的心力衰竭,HFrEF),各类药物均有用。对于舒张性心力衰竭(射血分数保留的心力衰竭,HFpEF),通常仅使用 ACE 抑制剂、ARB、醛固酮拮抗剂和 β 受体阻滞剂。

重要的是患者应按时服药并确保家中始终有药。

利尿剂

如果单纯限盐不能减轻液体潴留,医生通常会开一些利尿剂(“水丸”)。这些药物通过增加尿量帮助肾排出盐及水分,以此降低机体的体液容量。

呋塞米、布美他尼等袢利尿剂最常用于治疗心力衰竭。这些利尿剂通常长期口服,但在紧急情况下,静脉给药也非常有效。袢利尿剂通常适用于中重度心力衰竭。

而氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂因作用温和并可降低血压,特别适用于同时患有高血压的心力衰竭患者。

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可引起尿中的钾丢失。因此,也可给予能使血钾水平升高的利尿剂(保钾利尿剂)或钾补充剂。对于肾功能没有严重下降的所有心力衰竭患者,螺内酯是首选的保钾利尿剂。它能延长心衰患者的寿命。

利尿剂可能加重尿失禁。但利尿剂可以定时服用,以免发生尿失禁时找不到卫生间。

ACE 抑制剂

ACE 抑制剂是治疗收缩性心力衰竭的一类主要药物。这些药物不仅能够减少症状和住院天数,而且可以延长寿命。ACE 抑制剂可降低血液中血管紧张素 Ⅱ 的水平,并由此降低醛固酮的血液水平,这两种激素在正常情况下有助于升高血压(见图调节血压:肾素-血管紧张素-醛固酮系统)。同时,ACE 抑制剂能扩张动静脉和促进肾排出多余水分从而减轻心脏的负荷。这类药亦直接有利于心脏及血管壁。

血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂

血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 (ARB) 的作用与 ACE 抑制剂类似。如果有些患者由于咳嗽无法耐受 ACE 抑制剂,可改用 ARB;咳嗽是 ACE 抑制剂的一种副作用,而 ARB 则不太可能引起咳嗽。

血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂

血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 是用于治疗心力衰竭的一个新的药物组合。其中包括一种 ARB 和一类新药——脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶是一种酶,参与对机体排钠信号传导物质(肽)的分解。通过抑制这类肽的分解,脑啡肽酶抑制剂可降低血压并增加排钠,从而减少心脏负荷。这类药物在延长收缩性心力衰竭患者寿命方面的效果优于 ACE 抑制剂或 ARB 单独用药。

β-受体阻滞剂

β 受体阻滞剂常与 ACE 抑制剂联合用于治疗心力衰竭,是心衰治疗的另一类主要药物。通过阻断 去甲肾上腺素(该激素可增加心脏负荷)的作用,这些药物可长期改善心功能和延长生存期,对收缩性心力衰竭患者而言是一种不可或缺的治疗。β 受体阻滞剂可以首先减小心脏收缩力,因此,当心力衰竭被其他药物稳定下来后,通常会采用这些药物。

醛固酮拮抗剂

醛固酮拮抗剂可直接阻断醛固酮的效应(不同于间接阻断的 ACE 抑制剂),有助于抑制液体潴留。这些药物可延长心衰患者的生存期并减少住院。

地高辛

地高辛,最古老的治疗心力衰竭的药物之一,可以增加心肌收缩力,减慢心率。对于有些收缩性心力衰竭患者,地高辛有助于缓解症状,但与这里讨论的其他抗心力衰竭药物不同,地高辛不能延长患者的寿命。

血管扩张药

血管扩张药(可使血管增宽的药物)不如 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂有效,因此也不如其常用。尽管如此,不能服用 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂或治疗无效的患者可以受益于血管扩张剂,如肼苯哒嗪、异山梨醇硝酸酯和硝酸甘油透皮贴剂或喷雾剂。在一些出现晚期症状的病人中,这些药物与 ACE 抑制剂或血管紧张素抑制剂联用可以改善生活质量并延长寿命。

治疗心力衰竭的其他药物

其他药物有时也有助于治疗。

抗凝剂,如华法林,可以防止心腔血栓形成。

如果心律异常,可给予抗心律失常药物(见表治疗心律失常的一些药物)。

除了地高辛之外,医生也尝试过使用其他增加心脏泵血能力的药物,但迄今为止,尚无其他药物经证实有效,而且有些药物会增加死亡风险。

伊伐布雷定是一种可减慢心率的药物。对于有轻至中度症状、心率 >70 次/分且不能耐受大剂量 β 受体阻滞剂的收缩性心力衰竭患者,伊伐布雷定有助于减少心衰引起的住院。

表格
icon

用于治疗心力衰竭的一些药物

药物*

注释

醛固酮拮抗剂

Eplerenone

Spironolactone

这些药物抑制醛固酮激素的作用,醛固酮能促进盐和液体的潴留,对心脏可能造成直接的负面影响。

两种都是保钾利尿剂,均可延长生存期并减少住院。

与螺内酯相比,依普利酮导致男性乳房胀痛或变大的可能性较小。

抗凝血剂

阿哌沙班

达比加群酯

肝素

利伐沙班

华法林

可给予抗凝剂,以防止心腔内血栓形成。

因为肝素是通过注射给药,所以只能在短时间内使用。

血管紧张素转化酶抑制剂

卡托普利

Enalapril

赖诺普利

哌道普利

喹那普利

Ramipril

群多普利

ACE 抑制剂可引起血管增宽(扩张),从而降低心脏的工作量。

它们也可能对心脏有直接的益处。

这些药物是治疗心力衰竭的主要药物。

它们可以减轻症状,降低住院率,延长生命。

血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂

坎地沙坦

Losartan

缬沙坦

血管紧张素 II 受体阻滞剂的作用类似于 ACE 抑制剂,但耐受性更好。

这类药物可用于不能使用 ACE 抑制剂的患者。

血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂

缬沙坦联合沙库巴曲

这个药物组合可用于有轻度或中度症状的收缩性心力衰竭患者。该药物组合对延长这些患者寿命方面的效果优于 ACE 单独用药。

患者应该停用 ACE 抑制剂至少 36 小时后,再开始使用缬沙坦/沙库巴曲。

β-受体阻滞剂

必索洛尔

卡维地洛

美托洛尔

β-受体阻滞剂减慢心率和阻断心脏的过度刺激。

这些药物通常和 ACE 抑制剂合用并产生额外的益处。

它们可导致一过性的症状加重,但可产生心功能的长期改善。

强心苷

地高辛

强心苷(如地高辛)可增强每次心搏的力度,并减慢房颤患者的心率。

袢利尿剂

丁脲胺

Ethacrynic acid

呋塞米

Torsemide

这些利尿剂可帮助肾脏排出水盐,因此导致血容量减少。

保钾利尿剂

Amiloride

Triamterene

由于利尿剂可以防止钾的丢失,因此可以与导致钾丢失的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂合用。

螺内酯和依普利酮是保钾利尿剂,也是醛固酮受体阻滞剂。

噻嗪类和噻嗪类样利尿剂

海固通

氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide)

吲达帕胺

Metolazone

这些利尿剂的作用类似于袢利尿剂。这两类利尿剂合用特别有效。

阿片类药物

吗啡

吗啡可缓解急症伴随的焦虑症状,如急性肺水肿。

需要小心监控。

其他扩血管药

肼屈嗪

Isosorbide dinitrate

Nitroglycerin

血管扩张剂可扩张血管。

这些药通常在那些不能使用 ACE 抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体抑制剂的患者中使用。

硝酸甘油特别适用于同时患有心力衰竭和心绞痛的患者和患有急性心力衰竭的患者。

肼苯哒嗪类与硝酸盐类合用已证明是有效的,特别是在黑人患者中。

其他

伊伐布雷定

伊伐布雷定可用于有轻至中度症状且不能服用大剂量 β 受体阻滞剂的收缩性心力衰竭患者。

*这些特定的药物已经较好地研究证明用于预防或治疗心力衰竭。

ACE 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻断剂、利尿剂和 β-阻断剂的部分副作用列表 ( 降压药)。

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